Empijem žučne kese
Empijem žučne kese (EŽK) je najteža komplikacija akutnog holecistitisa. Obično je rezultat progresije akutnog holecistitisa u pozadini zastoja žuči i opstrukcije cističnih kanala. Ovo je hitna hirurška intervencija koja zahteva momentalno lečenje antibioticima i hitnu aspiraciju/uklanjanje žučne kese da bi se smanjio rizik od septičkog šoka.[1][2][3]
Epidemiologija[uredi | uredi izvor]
Procenjuje se da se empijem žučne kese javlja u 5 do 15% slučajeva kod kojih je dijagnostikovan akutni holecistitis.[4] Primećeno je da je to morbidnije stanje kada se javlja u starijoj starosnoj grupi. Postoji veća zastupljenost muškaraca koji razvijaju ovu bolest. Pacijenti sa povećanim rizikom od akutnog holecistitisa, kao što su oni sa udruženim dijabetesom, terapijom imunosupresivima ili hemoglobinopatijama, imaju veće šanse za razvoj empijema žučne kese. Smrtnost je retka, osim kod pacijenata poodmaklog uzrasta, kompromitovanog imuniteta ili značajnih komorbiditeta. Incidenca postoperativnih komplikacija bez obzira na hirurški pristup procenjuje se na 10 do 20%.[5]
Etiologija[uredi | uredi izvor]
Često je empijem žučne kese povezan sa kalkuloznim holecistitisom, gde postoji začepljen cistični kanal i zastoj žuči. Stagnirajuća žuč u žučnoj kesiizaziva superinfekciju sa mikroorganizmima koji dovode do zagnojavanja u akutno upaljenoj žučnoj kesi. Zbog toga je lumen žučne kese ispunjen eksudativnim materijalom i vrlo često gnojem. Retko se empijem žučne kese može pojaviti u kombinaciji sa kamenjem u žučnim kanalima ili karcinomom žučne kese. Empijem se takođe može javiti kod kalkuloznog holecistitisa.
Patofiziologija[uredi | uredi izvor]
Stagnirajuća žuč zbog opstrukcije cističnih kanala u pozadini bolesti žučnog kamena može se inficirati. Tešku infekciju izazivaju patogena Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, i anaerobi kao što su Bacteroids i Clostridia. Formiranje gnoja prati ovu infekciju, čvrsto ispunjavajući lumen žučne kese. U napetoj i edematoznoj žučnoj kesi može doći do nekroze zida i perforacije ako se drenaža ili uklanjanje žučne kese ne izvrši blagovremeno. Ako se ne leči brzo, pacijenti mogu razviti generalizovanu sepsu ili gangrenu žučne kese što dovodi do perforacije žučne kese. Retko se fistula između žučne kese i dvanaestopalačnog creva može javiti kao posledica neadekvatno lečenog empijema žučne kese. Nelečeni slučajevi razvijaju simptome lokalizovane sepse usled mikroperforacije ili generalizovane sepse usled makroperforacije.
Histopatologija[uredi | uredi izvor]
Patološki pregled emfizematozne žučne kese pokazuje izražen edem i zapaljenje. Zid žučne kese može biti prekriven spolja fibrinoznim eksudatom. Postoji očigledan gnoj koji se može videti u lumenu žučne kese, koji ponekad izgleda kremast. U kulturi, ovaj gnoj možda neće uvek rasti organizme ako je pacijent bio na terapiji antibioticima. Mikroskopski pregled sluzokože može otkriti ulceraciju i dokaze upale. Može biti povezano krvarenje sluzokože.
Klinička slika[uredi | uredi izvor]
Pacijenti sa empijemom žučne kese imaju simptome slične akutnom holecistitisu. Osetljivost u desnom gornjem kvadrantu i pozitivan Marfijev znak su najčešći i dominantni simptomi. Kako patologija napreduje, može se otkriti opipljiva žučna kesa koja je akutno osetljiva čak i pri laganoj palpaciji. Sa pogoršanjem bolesti sledi visoka temperatura, mrzlica, ukočenost i znaci sistemske sepse. Pacijenti koji su na imunosupresivima ili pate od udruženog dijabetesa mogu imati duži tok sa nekoliko povezanih tipičnih znakova i simptoma kao što je gore opisano.
Ako je došlo do perforacije žučne kese, pacijent može imati tahikardiju, groznicu, generalizovanu sepsu, jezu i osetljivost u desnom gornjem kvadrantu. U teškim slučajevima može biti moguća palpacija proširene žučne kese.
Dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Kod pacijenata sa početnim stadijumom empijema, simptomi, fizički znaci i ispitivanja mogu biti neupadljivi za razlikovanje od akutnog holecistitisa. Često pacijent ima povećan broj belih krvnih zrnaca što ukazuje na osnovni infektivni uzrok. Takođe treba uraditi testove funkcije jetre i bubrega, profil koagulacije i kompletanu krvnu sliku.
Ultrazvuk je najčešće korišćena radiološka pretraga kod bolesti žučne kese. Nije dijagnostički, ali može izazvati sumnju na empiem kada postoji veoma edematozna žučna kesa, ili postoji ehogen sadržaj u žučnoj kesi povezan sa žučnim kamenjem.[6]
Kompjuterska tomografija može biti od pomoći kada ultrasonogram ne doprinosi. Ona može otkriti uvećanu ili proširenu žučnu kesu sa edematoznim zidovima i, povremeno, periholecističnu kolekciju.
Kada je dijagnoza teža, magnetna rezonantna tomografija može biti od pomoći. Sekvencija sa velikom T2 težinom na MRI može pomoći u razlikovanju gnoja od mulja. MRI takođe može pokazati nivo tečnosti sa slojevima gnojne žuči.
Povećana bela krvna slika sa pomeranjem ulevo kod pacijenata sa akutnim holecistitisom ukazuje na negativne promene. Druga relevantna ispitivanja su nivoi enzima jetre i PT (protrombinsko vreme) i aPTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme).
Kako sami radiološki nalazi mogu biti nedovoljni za tačnu dijagnozu empijema žučne kese, primenjuje se kombinacija kliničkih, radioloških i laboratorijskih, koja je ključna za postavljanje tačne konačne dijagnoze empijema žučne kese.[7]
Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi izvor]
- holecistitis
- kamen u žuči
- žučne kolike
Terapija[uredi | uredi izvor]
Hitna parenteralna antibiotska terapija sa hitnim uklanjanjem ili drenažom žučne kese treba da bude cilj da se spreči povećan morbiditet i retka mogućnost mortaliteta. Antibiotik širokog spektra, hidrataciju i optimizaciju pacijenta za operaciju treba uraditi što pre.
Iako je konvencionalna praksa izvođenje otvorene holecistektomije, moguće je postići laparoskopsko uklanjanje žučne kese od strane iskusnih hirurga. Hirurzi koji preduzimaju laparoskopski pristup treba da imaju nizak prag za prelazak na otvorenu proceduru kada naiđu na tehničke poteškoće. Stopa konverzije sa laparoskopske na otvorenu holecistektomiju veća je kod empijema žučne kese nego kod nekomplikovanog akutnog holecistitisa. Veća stopa konverzije se pripisuje smanjenoj vizualizaciji ili izobličenju anatomskih struktura u Kalotovom trouglu i povećanom krvarenju zbog upaljenog krhkog tkiva.[8]
Početna dekompresija proširene žučne kese, bilo pod radiološkim nadzorom ili intraoperativno laparoskopski vođena, olakšava jednostavniju disekciju žučne kese. Stope postoperativnih komplikacija, bez obzira na pristup, bilo laparoskopski ili otvoreni, su veće nego kod holecistitisa zbog bolesti žučnog kamena. Sve su prijavljene postoperativne komplikacije, uključujući infekciju rane, krvarenje, curenje patrljka iz cističnog kanala i povredu zajedničkog žučnog kanala, subhepatični apsces. Subtotalna holecistektomija se retko radi kada hirurg naiđe na periholecističnu inflamaciju koja onemogućava bezbednu disekciju Kalotovog trougla. Kod starijih pacijenata ili onih koji su previše bolesni da bi bili podvrgnuti operaciji zbog udruženog komorbiditeta, perkutana ili transhepatična radiološki vođena drenaža je privremena procedura. Ova početna procedura drenaže često dovodi do dramatičnog poboljšanja stanja pacijenta, što onda dozvoljava elektivnu holecistektomiju kada se stanje pacijenta poboljša.[9][10]
Terapija antibioticima se obično nastavlja dok se temperatura ne smiri.
Prognoza[uredi | uredi izvor]
Ako se empijem žučne kese leči blagovremeno, rezultati su dobri. Međutim, osobe u poodmaklim godinama, oni koji su imunokompromitovani ili one sa dijabetesom, obično imaju lošije ishode u poređenju sa zdravim ljudima.
Stope konverzije sa laparoskopske na otvorenu holecistektomiju su mnogo veće u prisustvu empijema.
Postoperativne komplikacije se javljaju kod više od 2 do 20% pacijenata i uključuju:
- infekcije rana,
- povredu žučnih kanala,
- subhepatični apsces,
- curenje iz cističnog patrljka,
- bubrežnu insuficijenciju,
- akutni respiratorni distres sindrom,
- sepsu.
Vidi još[uredi | uredi izvor]
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ Supit, Caroline; Supit, Tommy; Mazni, Yarman; Basir, Ibrahim (2017). „The outcome of laparoscopic subtotal cholecystectomy in difficult cases – A case series”. International Journal of Surgery Case Reports. 41: 311—314. ISSN 2210-2612. doi:10.1016/j.ijscr.2017.10.054.
- ^ Pant, Gitika; Kumar, Archana; Verma, Nishant; Sharma, Anil (2018-08-14). „Gallbladder empyema complicating acute myeloid leukaemia in an adolescent boy”. BMJ Case Reports: bcr—2018—224359. ISSN 1757-790X. doi:10.1136/bcr-2018-224359.
- ^ Mehta, Varun; Yarmish, Gail; Greenstein, Joshua; Hahn, Barry (2016). „Gallbladder Empyema”. The Journal of Emergency Medicine. 50 (6): 893—894. ISSN 0736-4679. doi:10.1016/j.jemermed.2016.03.028.
- ^ Kashyap, Sarang; Mathew, George; King, Kevin C. (2023), Gallbladder Empyema, StatPearls Publishing, PMID 29083646, Pristupljeno 2024-01-19
- ^ Garvia, Veronica; Paul, Manju (2023), Empyema, StatPearls Publishing, PMID 29083780, Pristupljeno 2024-01-19
- ^ „Gall Bladder Wall Thickness: Sonographic Accuracy and Laparoscopic Cholecystectomy Conversion Rate, Evaluated by Histopathology”. Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology. 2020-04-25. ISSN 0973-9122. doi:10.37506/ijfmt.v14i2.3336.
- ^ Watanabe, Yuji; Nagayama, Masako; Okumura, Akira; Amoh, Yoshiki; Katsube, Takashi; Suga, Tsuyoshi; Koyama, Shingo; Nakatani, Kohya; Dodo, Yoshihiro (2007). „MR Imaging of Acute Biliary Disorders”. RadioGraphics. 27 (2): 477—495. ISSN 0271-5333. doi:10.1148/rg.272055148.
- ^ Limbosch JM, Druart ML, Puttemans T, Melot C. Guidelines to laparoscopic management of acute cholecystitis. Acta Chir Belg. 2000 Sep-Oct;100(5):198-204
- ^ Aksoy, Fikret; Demiral, Gökhan; Ekinci, Özgür (2018). „Can the timing of laparoscopic cholecystectomy after biliary pancreatitis change the conversion rate to open surgery?”. Asian Journal of Surgery. 41 (4): 307—312. ISSN 1015-9584. doi:10.1016/j.asjsur.2017.02.001.
- ^ Ambe PC, Jansen S, Macher-Heidrich S, Zirngibl H. Surgical management of empyematous cholecystitis: a register study of over 12,000 cases from a regional quality control database in Germany. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5319-5324.
Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]
| Klasifikacija | |
|---|---|
| Spoljašnji resursi |
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
