Monoklonska gamapatija

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Monoklonska gamapatija
Sinonimiparaproteinemija ili disproteinemija
Elektroforeza serumskih proteina pokazuje skok gama proteina
Specijalnostionkologija

Monoklonska gamapatija (MG) paraproteinemija ili disproteinemija jedan je od poremećaja u imunologiji koje se karakteriše prisustvom M-proteina u krvnoj plazmi koji mogu biti IgG, IgA, IgM klase ili laki lanci Ig, uz odsustvo znakova masovne proliferacije limfocita, limfoplazmocita i plazmocita u košanoj srži.[1]

Abnormalni proteini ko se nalaze u krvi kod MG rastu iz malog broja plazma ćelija u koštanoj srži, čiji je glavni zadatak da se bore protiv infekcije.[1][2]

Najčešće stanje povezano sa ovim abnormalnim proteinima je monoklonalna gamopatija neodređenog značaja (MGNZ) koja se javlja u 51% slučajeva. Iako ova bolest nije rak, osobe sa MGNZ imaju veći rizik da dobiju ozbiljne bolesti koštane srži i krvi.[2]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Monoklonalna gamopatija od neodređenog značaja (MGNZ je najčešća monoklonska gamopatija i nalazi se kod oko 1% do 2% odraslih.[3][4] Uočena je povećana prevalencija među srodnicima u prvom stepenu pacijenata sa monoklonalnim gamopatijama.[5]

Starosne razlike

Prevalencija raste sa godinama i generalno je veća kod pacijenata starijih od 70 godina.[3][6]

Polne razlike

U načelu MG je kod muškaraca češća u poređenju sa ženama.[7]

Geografska i rasna zastupljenost

Stope prevalencije variraju u zavisnosti od geografskih i rasnih faktora, sa nižim stopama u Aziji u poređenju sa onima u Evropi i Severnoj i Južnoj Americi, i višim stopama među crnim ljudima u poređenju sa belcima.[8]

Učestalost različitih oblika monoklonskih gamapatija
Tip Učestalost [9]
Monoklonske gamapatije od neodrećenog značaja 51%
Prikriveni multipli mijelom 6 %
Multipli mijelom 18%
AL amiloidoza 11%
Limfoproliferativna gamapatija 4%
Valdenstromova bolest 3%
Solitarni plazmacitom 1%
Ostalo 6%

Etiopatogeneza[uredi | uredi izvor]

Primarne plazma ćelija i proizvodnja monoklonskih proteina. Odnos proizvodnje slobodnih lakih lanaca (FLC) kapa (κ) i lambda (λ) je 2:1 kod zdravih ljudi.

Monoklonalne gamapatije predstavljaju širok spektar povezanih bolesti.[10][11][3] Zajednički imenitelj je prisustvo monoklonskog proteina u serumu ili mokraći, koji može biti u obliku intaktnog imunoglobulina, fragmenata imunoglobulina i/ili slobodnih lakih lanaca. Ovo će biti praćeno prisustvom monoklonalnih plazma ćelija u koštanoj srži, u mekim tkivima (sa plazmocitomima) ili u perifernoj cirkulaciji (u naprednijim stadijumima bolesti).

Tačan uzrok MG nije poznat. Infekcija, problemi sa imunološkim sistemom i činioci iz okolina mogu igrati ulogu. Iako stručnjaci još nisu pronašli jasnu vezu sa mogučim činiocima pouzdano se zna da abnormalni proteini nisu uzrokovani određenom ishranom ili unosom proteina iz ishrane.[2]

Monoklonske gamapatije (paraproteinemije, disproteinemije) su grupa poremećaja koja se karakteriše proliferacijom jednog ili više klonova diferenciranih B limfocita (B ćelija), pri čemu svaki od njih proizvodi imunološki homogeni imunoglobulin ili antitelo koji se obično naziva paraprotein ili monoklonski (M) protein. Imunoglobulinski molekul je sačinjen od dva identična teška i dva identična laka lanca. M protein u cirkulaciji se može sastojati od celog imunoglobulina, samo lakog lanca ili (ređe) samo teškog lanca. Postoji pet teških lanaca koji su oznaćeni kao γ, α, μ, δ i ε i koji određuju klasu imunoglobulina (Ig) G, A, M, D ili E.

IgG se može dalje podeliti u četiri podklase, a IgA u dve. Laki lanac može biti kapa (κ) ili lambda (λ) tipa.

Svaki imunoglobulin se sastoji od jednog tipa teškog i jednog tipa lakog lanca koji su povezani disulfidnim mostom.

Monoklonske gamapatije uključuju:[12]

Maligne monoklonske gamapatije

1. Multipli mijelom (IgG, IgA, IgD, IgE i slobodni laki lanci)

  • Prikriveni multipli mijelom
  • Leukemija plazma ćelija
  • Nesekretorni mijelom
  • Osteosklerotični mijelom (POEMS sindrom[a])
  • Plazmocitom
    • Solitarni plazmocitom kostiju
    • Ekstramedularni plazmocitom
Valdenstromova makroglobulinemija
Bolest teških lanaca (BTL)
  • Gama-bolest teških lanaca
  • Alfa-bolest teških lanaca
  • Mi-bolest teških lanaca
Primarna amiloidoza
Monoklonske gamapatije od neodrećenog značaja
  • Benigna gamaptija (IgG, IgA, IgD, IgM i retko slobodni laki lanci)
  • Biklonska gamapatija
  • Idiopatska Ben-Džonsova proteinurija

Benignu monoklonsku gamapatiju pored prisustva M-proteina u krvnoj plazmi koji mogu biti IgG, IgA, IgM klase ili laki lanci Ig, uz odsustvo znakova masne proliferacije limfocita, limfoplazmocita i plazmocita u koštanoj srži.

Procenat plazmocita je normalan (<4%) ili lako uvećan (<10%). Koncentracija monoklonslcog proteina je obično ispod 20 gjl i ostaje stabilna kada se prati tokom 2-3 godine. Nema osteoliznih lezija na kostima i obično je Ben-Džonsova proteinurija odsutna.

Klonalna ekspanzija plazma ćelija[uredi | uredi izvor]

Klonalna ekspanzija plazma ćelija je osnovna abnormalnost među monoklonskim gamapatijama. Ove ćelije se mogu naći u koštanoj srži, perifernoj cirkulaciji ili mekom tkivu. Obično se pokazuju na pregledima koštane srži, gde prisustvo klonalnih plazma ćelija može, ali ne mora biti praćeno apsolutnim povećanjem udela plazma ćelija. Dok se plazma ćelije identifikuju po površinskom bojenju za CD138 (sindekan) na imunohistohemiji, demonstracija klonalnosti zavisi od restrikcije lakog lanca i viška plazma ćelija koje eksprimiraju kapa ili lambda što dovodi do iskrivljavanja normalnog odnosa kapa prema lambda.[13] Iskrivljeni odnos se može demonstrirati imunohistohemijom korišćenjem antitela protiv kapa ili lambda lakih lanaca ili lančanom reakcijom polimeraze (PCR) izvedenom na uzorcima biopsije koštane srži.

Broj klonalnih plazma ćelija je tipično mali u većini monoklonalnih gamopatija, osim kod uznapredovalog mijeloma i leukemije plazma ćelija.[14] Tehnike osetljive protočne citometrije mogu se koristiti za rutinsku procenu aspirata koštane srži da bi se otkrili mali brojevi i za imunofenotipsku karakterizaciju abnormalnih plazma ćelija.[15]

Klinička slika[uredi | uredi izvor]

Monoklonalne gamapatije generalno karakterišu tipični, ali i nespecifični simptomi. U principu, pravi se razlika između klasične definicije asimptomatskih prekursora monoklonske gamapatije od neodrećenog značaja i prikrivenog multiplog mijeloma i različitih simptomatskih oblika kao što su multipli mijelom, Valdenstromova bolest i AL amiloidoza.

Najčešći klinički simptomi
Klinički simptomi Prevalencija %
Bol u krstima 55
Slabost, zamor 40
Sklonost infekcijama 22
Anoreksija 20
Gastrointestinalni poremećaji 19
Gubitak telesne težine 17
Promene po koži 10
Neurološki poremećaji 10
Groznica 10
Predispozicija za obilne hemoragije 10

Pacijenti koji pate od simptomatske forme često se žale na bol u kostima, umor i slabost. Adekvatan pregled može otkriti hiperkalcemiju, anemiju , abnormalnu akumulaciju klonalnih plazma ćelija u koštanoj srži, osteolizu, naslage monoklonalnih proteina u različitim tkivima, oštećenu funkciju bubrega ili se može otkriti proteinurija.

Svi simptomi se mogu, ali ne moraju, pojaviti istovremeno.

Novije studije su sve više mogle da pokažu pojavu simptoma u preliminarnim fazama monoklonske gamapatije od neodrećenog značaja i prikriveni multipli mijelom, od kojih neki mogu biti povezani i sa ozbiljnim posledicama, a čisto asimptomatska monoklonska gamapatije od neodrećenog značaja se razlikuje od simptomatskog monoklonske gamapatije od neodrećenog značaja, koja u isto vreme ne ispunjava kriterijume za multipli mijelom.  

Klinička slika različitih monoklonskih gamopatija može biti prilično različita, zbog čega je podela na asimptomatske i simptomatske forme od posebnog interesa u pogledu terapije.

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Dijagnoza multiplog mijeloma se postavlja na na osnovu nekoliko kriterijuma uključujući sledeće:[12]

  • monoklonalni M protein u plazmi i/ili urinu,
  • infiltracija plazma ćelije u koštanoj srži,
  • prisustvo litičkih lezija na radiografijama skeleta,
  • anemija,
  • hiperkalcemija.

Prema NACB (National Academy of Clinical Biochemistry) preporukama, tumorski markeri za dijagnozu, skrining, identifikaciju klonaliteta, praćenje bolesti i prognostičku evaluaciju kod monoklonskih gamapatija su:

  • elektroforeza proteina u serumu i/ili urinu,
  • imunofiksacija u serumu i/ili urinu,
  • slobodni laki lanci (SLL) u serumu i/ili urinu,
  • viskoznost seruma i β2-mikroglobulin.

Imunofiksacija se koristi za identifikaciju klonaliteta (tipa) M proteina primećenog na elektroforezi i kada postoji sumnja bez obzira na normalan proteinski elektroforetogram. Posebno je korisna za prepoznavanje i razlikovanje biklonskih ili triklonskih gamapatija. Viskoznost seruma trebalo bi određivati ako pacijent ima znake i simptome sindroma hiperviskoznosti.

Valdenstromova makroglobulinemija je najčešći uzrok hiperviskoznosti, ali se takođe može pojaviti i kod pacijenata sa velikim nivoima monoklonskog IgA ili IgG.

Automatizovana imunoodređivanja SLL u serumu su osetljivija od tradicionalne elektroforetske metode i imunofiksacije za detekciju mijeloma monoklonskih lakih lanaca, nesekretornog mijeloma i AL amiloidoze. Osim toga, odnos SLL u serumu je nezavisan faktor rizika za nastanak maligne progresije kod pacijenata sa monoklonskom gamapatijom od neodređenog značaja.

Određivanje SLL u serumu i elektroforeze proteina seruma kao testova prve linije za razmatranje prisustva mogućih poremećaja B ćelija daje dodatnu dijagnostičku informaciju.

Terapija[uredi | uredi izvor]

Indikacija za terapiju MG je vođena oštećenjem organa usled klona koji sekretuje, iako to ne bi zahtevalo nikakvu terapiju per se. Trenutno se ciljanje ovog malog „opasnog“ klona B-ćelija oslanja na agense protiv B-ćelija (plazma ćelija), uključujući monoklonska antitela i, u odabranim slučajevima, lokalno zračenje.[16]

Odluke o lečenju treba da se donose na osnovu odnosa između koristi i rizika, uzimajući u obzir uključene organe i prirodu istorije bolesti. Niko ne bi dovodio u pitanje davanje polihemoterapije ili čak terapije visokim dozama sa autotransplantacijom pacijentu sa monoklonskom gamapatijom od neodrećenog značaja i AL amiloidozom. Nasuprot tome, ove terapijske opcije se retko koriste kod pacijenata sa monoklonskom gamapatijom od neodrećenog značaja i sporo progresivnim poremećajem kože.

Iako strategija lečenja treba da ima za cilj postizanje najboljeg hematološkog odgovora, ona takođe treba da bude prilagođena faktorima rizika pacijenta, kao što ilustruje AL amiloidoza.[17] Ako je klon plazmacitičan i luči monoklonalni IgG, IgA ili LC, onda tretman treba da se zasniva na anti-MM agensima.[18] Trenutna strategija se uglavnom oslanja na ponovljene kurseve bortezomiba, obično u kombinaciji sa agensom za alkilaciju i deksametazonom koji proizvodi brz i dubok hematološki odgovor. Pored toga, bortezomib ne zahteva prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega.[19]

U slučaju recidiva ili refraktorne bolesti, treba razmotriti imunomodulatorne lekove. Anti-CD38 monoklonska antitela, koja su veoma efikasna u simptomatskoj MM i koja se trenutno procenjuju kod AL amiloidoze,[20] verovatno će se sve više koristiti u lečenju različitih monoklonskih gamapatija od neodrećenog značaja.

Ako je klon limfoplazmacitičan ili odgovara hroničnoj limfocitnoj leukemiji ili B-ćelijskom limfomu, onda tretman mora biti prilagođen u skladu sa tim, i obično je zasnovan na anti-CD20 monoklonskom antitelu. Kada je limfoplazmacitičan i povezan sa IgM, klon treba tretirati slično kao i VM. Ostaje da se proceni mesto Bruton inhibitora tirozin kinaze i drugih nekonvencionalnih novih agenasa.[21][b]

Upravljanje lečenjem se oslanja na procenu hematološkog odgovora serijskim merenjem patogenog MIg, najčešće njegovog LC.[22] Ponovna evaluacija uključene LC bez seruma je ključna za AL amiloidozu i LCDD, pošto kvalitet hematološkog odgovora uslovljava odgovor organa i preživljavanje pacijenata.[23] Zašto je ova korelacija manje jasna kod polineuropatije povezane sa anti-MAG IgM ostaje da se utvrdi.[24] Međutim, postizanje najboljeg hematološkog odgovora je cilj lečenja i glavni kriterijum za određivanje njegovog optimalnog trajanja.

Osim ciljanja na patogeni klon, mogu se razmotriti i druge strategije, u zavisnosti od svakog tipa monoklonske gamapatije od neodrećenog značaja. U monoklonskoj gamapatiji od neodrećenog značaja zbog depozicije tkiva, posebno AL amiloidoze, potencijalni klirens već deponovanog MIg materijala se trenutno istražuje na osnovu terapeutskih monoklonskih antitela protiv amiloidnog konformacionog neoepitopa ili serumske amiloidne P komponente

Visoke doze IV imunoglobulina se ponekad predlažu kao alternativa hemoterapiji, iako je njihova efikasnost skoro uvek privremena. Dugotrajno lečenje može održati korist, ali dostupnost, cena i neželjeni efekti (uključujući bubrežnu toksičnost) predstavljaju zabrinutost. Mehanizmi delovanja mogu uključivati inhibiciju aktivnosti autoantitela, devijaciju komplementa i ćelijski odgovor.[25] IV imunoglobulini mogu biti efikasni kod nekih monoklonskih gamapatija od neodrećenog značaja autoimunog porekla, kao što je polineuropatija povezana sa anti-gangliozidnim IgM, ali ne i kod drugih (uključujući anti-MAG polineuropatiju).[26]

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Kod 3/4 bolesnika prognoza je dobra. Bez drugih znakova bolesti ovaj poremećaj može da se održi 15-20 godina. M-proteini mogu spontano da iščeznu iz tela bolesnika. U oko 10% bolesnika posle kraćeg ili dužeg vremena razvija se neki oblik maligne bolesti (multipli mijelom, makroglobulinemija ili primarna amiloidoza).

Napomene[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes
  2. ^ Treba napomenuti, dok je monoklonsko antitelo anti-CD20 prikladno kod poremećaja povezanih sa IgM, posebno simptomatske krioglobulinemije tipa 2, nije indikovano za lečenje plazmacitnog klona, čije ćelije su obično CD20 negativne.

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ a b Turesson, I. (2002) Monoclonal gammopathies. u: Diamandis E.P., Fritsche H.A., Lilja H., Chan D.W., Schwartz M.K., [ur.] Tumor markers: Physiology, pathobiology, technology and clinical applications, Washington: AACC Press, str. 305-319
  2. ^ a b v „Monoclonal Gammopathies”. www.hopkinsmedicine.org (na jeziku: engleski). 2019-11-19. Pristupljeno 2022-11-28. 
  3. ^ a b v Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. Kyle, R. A.; Therneau, T. M.; Rajkumar, S. V.; Larson, D. R.; Plevak, M. F.; Offord, J. R.; Dispenzieri, A.; Katzmann, J. A.; Melton Lj, 3rd (2006-03-30). „Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance”. New England Journal of Medicine. 354 (13): 1362—9. PMID 16571879. doi:10.1056/NEJMoa054494. .
  4. ^ Wadhera, R. K.; Rajkumar, S. V. (oktobar 2010). „Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance: a systematic review”. Mayo Clin Proc. 85 (10): 933—42. PMC 2947966 Slobodan pristup. PMID 20713974. doi:10.4065/mcp.2010.0337. .
  5. ^ Vachon, C. M.; Kyle, R. A.; Therneau, T. M.; Foreman, B. J.; Larson, D. R.; Colby, C. L.; Phelps, T. K.; Dispenzieri, A.; Kumar, S. K.; Katzmann, J. A.; Rajkumar, S. V. (2009-07-23). „Increased risk of monoclonal gammopathy in first-degree relatives of patients with multiple myeloma or monoclonal gammopathy of undetermined significance”. Blood. 114 (4): 785—90. PMC 2716020 Slobodan pristup. PMID 19179466. doi:10.1182/blood-2008-12-192575. .
  6. ^ Kyle, R. A.; Rajkumar, S. V. (2005). „Monoclonal gammopathies of undetermined significance”. Best Pract Res Clin Haematol. 18 (4): 689—707. PMID 16026745. doi:10.1016/j.beha.2005.01.025. .
  7. ^ „Evaluation of monoclonal gammopathies - Differential diagnosis of symptoms | BMJ Best Practice US”. bestpractice.bmj.com (na jeziku: engleski). Pristupljeno 2022-11-28. 
  8. ^ Landgren, Ola; Katzmann, Jerry A.; Hsing, Ann W.; Pfeiffer, Ruth M.; Kyle, Robert A.; Yeboah, Edward D.; Biritwum, Richard B.; Tettey, Yao; Adjei, Andrew A. (2007). „Prevalence of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance Among Men in Ghana”. Mayo Clinic Proceedings. 82 (12): 1468—1473. ISSN 0025-6196. doi:10.1016/s0025-6196(11)61089-6. 
  9. ^ Kyle, RA.; et al. (2006). „Monoclonal gammopathy of undetermined significance”. Br J Haematol. 134 (6): 573—589. PMID 16938117. S2CID 44808693. doi:10.1111/j.1365-2141.2006.06235.x. 
  10. ^ Rajkumar, S. V.; Dispenzieri, A.; Kyle, R. A. (maj 2006). „Monoclonal gammopathy of undetermined significance, Waldenstrom macroglobulinemia, AL amyloidosis, and related plasma cell disorders: diagnosis and treatment”. Mayo Clin Proc. 81 (5): 693—703. PMID 16706268. doi:10.4065/81.5.693. .
  11. ^ Kyle, R. A. (jun 1992). „Current concepts on monoclonal gammopathies”. Aust N Z J Med. 22 (3): 291—302. PMID 1497556. doi:10.1111/j.1445-5994.1992.tb02127.x. .
  12. ^ a b Kyle RA. Classification and diagnosis of monoclonal gammopathies. In: Rose NR, Friedman H, Fahey JL, eds. Manual of clinical laboratory immunology, 3rd ed. Washington, DC: American Society of Microbiology, 1998; 152−67.
  13. ^ O'Connell, F. P.; Pinkus, J. L.; Pinkus, G. S. (februar 2004). „CD138 (Syndecan-1), a plasma cell marker immunohistochemical profile in hematopoietic and nonhematopoietic neoplasms”. Am J Clin Pathol. 121 (2): 254—63. PMID 14983940. doi:10.1309/617DWB5GNFWXHW4L. .
  14. ^ Albarracin, F.; Fonseca, R. (maj 2011). „Plasma cell leukemia”. Blood Rev. 25 (3): 107—12. PMC 3907188 Slobodan pristup. PMID 21295388. doi:10.1016/j.blre.2011.01.005. .
  15. ^ Paiva, B.; Vidriales, M. B.; Cerveró, J.; Mateo, G.; Pérez, J. J.; Montalbán, M. A.; Sureda, A.; Montejano, L.; Gutiérrez, N. C.; García De Coca, A.; De Las Heras, N.; Mateos, M. V.; López-Berges, M. C.; García-Boyero, R.; Galende, J.; Hernández, J.; Palomera, L.; Carrera, D.; Martínez, R.; de la Rubia, J.; Martín, A.; Bladé, J.; Lahuerta, J. J.; Orfao, A.; San Miguel, J. F. (2008-11-15). „Multiparameter flow cytometric remission is the most relevant prognostic factor for multiple myeloma patients who undergo autologous stem cell transplantation”. Blood. 112 (10): 4017—23. PMC 2581991 Slobodan pristup. PMID 18669875. doi:10.1182/blood-2008-05-159624. .
  16. ^ Leung, N.; Bridoux, F.; Hutchison, C. A.; Nasr, S. H.; Cockwell, P.; Fermand, J. P.; Dispenzieri, A.; Song, K. W.; Kyle, R. A.; International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group (2012). „Monoclonal gammopathy of renal significance: when MGUS is no longer undetermined or insignificant”. Blood. 120 (22): 4292—4295. PMID 23047823. S2CID 6972685. doi:10.1182/blood-2012-07-445304. .
  17. ^ Merlini, G. (2017). „AL amyloidosis: From molecular mechanisms to targeted therapies”. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 (1): 1—12. PMC 6142527 Slobodan pristup. PMID 29222231. doi:10.1182/asheducation-2017.1.1. 
  18. ^ Mateos, M. V.; San Miguel, J. F. (2017). „Management of multiple myeloma in the newly diagnosed patient”. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 (1): 498—507. PMC 6142596 Slobodan pristup. PMID 29222298. doi:10.1182/asheducation-2017.1.498. .
  19. ^ Fermand, Jean-Paul; Bridoux, Frank; Kyle, Robert A.; Kastritis, Efstathios; Weiss, Brendan M.; Cook, Mark A.; Drayson, Mark T.; Dispenzieri, Angela; Leung, Nelson (2013-11-21). „How I treat monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS)”. Blood. 122 (22): 3583—3590. ISSN 0006-4971. doi:10.1182/blood-2013-05-495929. 
  20. ^ Kaufman, G. P.; Schrier, S. L.; Lafayette, R. A.; Arai, S.; Witteles, R. M.; Liedtke, M. (2017). „Daratumumab yields rapid and deep hematologic responses in patients with heavily pretreated AL amyloidosis”. Blood. 130 (7): 900—902. PMID 28615223. doi:10.1182/blood-2017-01-763599. .
  21. ^ Castillo, J. J.; Treon, S. P. (2017). „Toward personalized treatment in Waldenström macroglobulinemia”. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 (1): 365—370. PMC 6142554 Slobodan pristup. PMID 29222280. doi:10.1182/asheducation-2017.1.365. .
  22. ^ Fermand, Jean-Paul; Bridoux, Frank; Kyle, Robert A.; Kastritis, Efstathios; Weiss, Brendan M.; Cook, Mark A.; Drayson, Mark T.; Dispenzieri, Angela; Leung, Nelson (2013-11-21). „How I treat monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS)”. Blood. 122 (22): 3583—3590. ISSN 0006-4971. doi:10.1182/blood-2013-05-495929. 
  23. ^ Cohen, C.; Royer, B.; Javaugue, V.; Szalat, R.; El Karoui, K.; Caulier, A.; Knebelmann, B.; Jaccard, A.; Chevret, S.; Touchard, G.; Fermand, J. P.; Arnulf, B.; Bridoux, F. (2015). „Bortezomib produces high hematological response rates with prolonged renal survival in monoclonal immunoglobulin deposition disease”. Kidney Int. 88 (5): 1135—1143. PMID 26176826. doi:10.1038/ki.2015.201. .
  24. ^ Nobile-Orazio, E.; Bianco, M.; Nozza, A. (2017). „Advances in the treatment of paraproteinemic neuropathy”. Curr Treat Options Neurol. 19 (12): 43—57. PMID 29034435. S2CID 23576455. doi:10.1007/s11940-017-0479-9. .
  25. ^ Durandy A, Kaveri SV, Kuijpers TW, et al. Intravenous immunoglobulins: understanding properties and mechanisms. Clin Exp Immunol. 2009;158(suppl 1):2-13.
  26. ^ Willison HJ, O’Leary CP, Veitch J, et al. The clinical and laboratory features of chronic sensory ataxic neuropathy with anti-disialosyl IgM antibodies. Brain. 2001;124(Pt 10):1968-1977.

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija


Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Моноклонска_гамапатија&oldid=27442497”