Имуна тромбоцитопенија

С Википедије, слободне енциклопедије
Имуна тромбоцитопенија
СинонимиIdiopathic thrombocytopenic purpura, idiopathic immune thrombocytopenia, primary immune thrombocytopenia, idiopathic thrombocytopenic purpura, primary immune thrombocytopenic purpura, autoimmune thrombocytopenic purpura
Петехије, или мале тачкице налик модрицама, могу се појавити код ИТП-а
Специјалностихематологија, општа хирургија
Фреквенција50–100 per million (12-month risk)

Имуна тромбоцитопенија (ИТП) имунунска тромбоцитопенична пурпура или идиопатска тромбоцитопенична пурпура је синдром у коме су крвне плочице или тромбоцити обложени аутоантителима на антигене мембране тромбоцита, што доводи до секвестрације слезине и фагоцитозе мононуклеарних макрофага. Како за последицу ИТП има скраћени животни век тромбоцита у циркулацији и непотпуну компензацију повећане производње тромбоцита мегакариоцитима коштане сржи, она се карактерише смањеним бројем тромбоцита у циркулацији или тромбоцитопенијом. Према томе карактерише је низак број тромбоцита уз одсуству других узрока и праћен црвено-љубичастим осипом[1][2] и повећан ризика од крварења.[1]

ИТП се манифестује у два различита клиничка синдрома: акутни облик примећен код деце и хронична стања примећена код одраслих. Акутни облик често прати инфекцију и обично се повлачи у року од два месеца, док хронична имуна тромбоцитопенија траје дуже од шест месеци и њен специфични узрок је непознат.

ИТП се сматра аутоимуном болешћу, јер се могу открити антитела против неколико површинских структура тромбоцита (антигени).

Дијагноза ИТП-а укључује идентификацију ниског броја тромбоцита путем комплетне крвне слике, уобичајеног теста крви. Међутим, пошто се дијагноза ослања на искључивање других потенцијалних узрока ниског броја тромбоцита, у одређеним случајевима могу бити неопходна додатна испитивања, као што је биопсија коштане сржи.

За благе случајеве, пажљиво посматрање може бити довољно. Међутим, у случајевима веома ниског броја тромбоцита или значајног крварења, опције лечења могу укључивати кортикостероиде, интравенски имуноглобулин, анти-Д имуноглобулин или имуносупресивне лекове. Рефракторни облик ИТП, који не реагује на конвенционални третман или показује константан релапс након спленектомије, захтева лечење да би се смањио ризик од значајног крварења.[3] Трансфузија тромбоцита се може користити у тешким случајевима са изузетно ниским бројем тромбоцита код особа које имају крварење. У неким случајевима ИТП, тело може да компензује стање стварањем абнормално великих тромбоцита.

Патофизиологија[уреди | уреди извор]

Код имуне тромбоцитопеније (ИТП), абнормално аутоантитело, обично имуноглобулин Г (ИгГ) са специфичношћу за један или више гликопротеина мембране тромбоцита, везује се за циркулишуће мембране тромбоцита.[4] [5][6]

Тромбоцити обложени аутоантителом индукују фагоцитозу посредовану Фц рецептором помоћу мононуклеарних макрофага, првенствено, али не искључиво у слезини.[7] Слезина је кључни орган у патофизиологији ИТП, не само зато што се аутоантитела тромбоцита формирају у белој пулпи, већ и зато што мононуклеарни макрофаги у црвеној пулпи уништавају тромбоците обложене имуноглобулином.[8]

Малик и сарадници[9] су идентификовали цитотоксичне ЦД8+ Т ћелије као механизам деструкције тромбоцита независан од антитела код хроничног ИТП-а. Ови истраживачи су показали да одрасли са хроничним ИТП-ом имају клонску експанзију терминално диференцираних ефекторских меморијских ЦД8+ Т ћелија (ТЕМРА), у поређењу са контролама које одговарају узрасту. ТЕМРА формирају агрегате са аутологним тромбоцитима, ослобађају интерферон гама и покрећу активацију тромбоцита и апоптозу путем ослобађања цитотоксичних гранула посредованим рецептором Т-ћелија.[10]

Ако мегакариоцити коштане сржи не могу да повећају производњу и одрже нормалан број циркулишућих тромбоцита, развијају се тромбоцитопенија и пурпура. Поремећај тромбопоезе се приписује неуспеху компензационог повећања тромбопоетина и апоптозе мегакариоцита.

Клиничка слика[уреди | уреди извор]

Имуна тромбоцитопенија се манифестује као:

  • склоност крварењу,
  • лако стварање модрица (пурпура)
  • екстравазација крви из капилара у кожу и слузокожу (петехије).

Иако је у већина случајева акутне ИТП, посебно код деце, присутно блага и самоограничено, интракранијално крварење, она може да се јави и када број тромбоцита падне испод 10×109/L (< 10×103/µL);[11] ово се јавља код 0,5-1% деце, а половина ових случајева је фатална.[12]

ИТП је примарна болест која се јавља код иначе здраве особе. Знаци хроничне болести, инфекције, исцрпљености или лоше исхране указују на то да пацијент има неку другу болест. Спленомегалија искључује дијагнозу ИТП.

Почетни утисак о тежини ИТП-а формира се испитивањем коже и слузокоже, на следећи начин:

  • широко распрострањене петехије и екхимозе, цурење из места венепункције, крварење гингиве и хеморагичне буле указују на то да је пацијент у опасности од озбиљне компликације крварења.
  • ако је пацијенту недавно мерен крвни притисак, петехије се могу уочити испод и дистално од подручја где је манжетна постављена и надувана.
  • електрокардиографске електроке (ЕКГ) са сукцијом могу изазвати петехије.
  • петехије преко глежњева код амбулантних пацијената или на леђима код оних који леже сугеришу благу тромбоцитопенију и релативно низак ризик од озбиљне компликације крварења.

Налази који указују на интракранијално крварење укључују следеће:

  • главобоља, замагљен вид, поспаност или губитак свести
  • хипертензија и брадикардија, који могу бити знаци повећаног интракранијалног притиска
  • на неуролошком прегледу, сваки асиметрични налаз недавног почетка
  • на фундоскопском прегледу, замућење ивица оптичког диска или крварење у мрежњачи.
  • Petechiae on the lower extremities
    Petechiae on the lower extremities
  • Oral petechiae/purpura - lower lip
    Oral petechiae/purpura - lower lip
  • Petechia on the tongue in a person with platelets of 3 due to ITP
    Petechia on the tongue in a person with platelets of 3 due to ITP
  • Petechia of the lower leg in a person with platelets of 3 due to ITP
    Petechia of the lower leg in a person with platelets of 3 due to ITP

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Крвни размаз који показује велике тромбоците - стрелице - код особе са ИТП-ом.

На комплетној слици крвних зрнаца, на којој је изолована тромбоцитопенија главно обележје ИТП, налази размаза периферне крви су следећи:

  • морфологија црвених крвних зрнаца (RBCs) и леукоцита је нормална
  • морфологија тромбоцита је типично нормална, са различитим бројем великих тромбоцита
  • ако је већина тромбоцита велика, приближно пречника црвених крвних зрнаца, или ако им недостају грануле или имају абнормалну боју, диференцијално дијагностички требало би имати у виду наследне поремећаје тромбоцита

Многа деца са акутним ИТП-ом имају повећан број нормалних или атипичних лимфоцита на периферном брису, што одражава недавну вирусну болест. Групе тромбоцита на периферном размазу припремљеном од антикоагулиране крви етилендиаминтетрасирћетном киселином (ЕДТА) доказ су псеудотромбоцитопеније.[13] Ова дијагноза се поставља ако је број тромбоцита нормалан када се понови на узорку хепарин-антикоагулиране или цитрат-антикоагулисане крви.

Ниједан појединачни лабораторијски резултат или клинички налаз не поставља дијагнозу ИТП; и сматра се дијагнозом искључења.

Аспирација коштане сржи[уреди | уреди извор]

Понекад је потребна екстракција коштане сржи за анализу производње тромбоцита и постављање специфичне дијагнозе идиопатске тромбоцитопеничне пурпуре.

Аспекти аспирације коштане сржи и биопсије су следећи:

  • Вредност процене коштане сржи за дијагнозу ИТП је неразјашњена.[14]
  • Биопсија код пацијената са ИТП показује нормалан до повећан број мегакариоцита у одсуству других значајних абнормалности
  • Код деце, преглед коштане сржи није потребан осим код пацијената са атипичним хематолошким налазима, као што су незреле ћелије на периферном брису или перзистентна неутропенија.[15]
  • Код одраслих старијих од 60 година, биопсија се користи за искључивање мијелодиспластичног синдрома или леукемије
  • Код одраслих особа чији третман укључује кортикостероиде, почетна биопсија пре третмана може се показати корисном за будућу референцу, јер кортикостероиди могу променити морфологију коштане сржи
  • Биопсија се ради пре спленектомије да би се проценила могућа хипоплазија или фиброза
  • Нереаговање на стандардни третман након 6 месеци је индикација за аспирацију коштане сржи

Диференцијална дијагноза[уреди | уреди извор]

Диференцијална дијагноза укључује и друге узроке тромбоцитопеније као што с:

  • леукемија,  
  • мијелофтозна  инфилтрација сржи,
  • мијелодисплазија,  
  • апластична анемија
  • нежељене реакције на лек.
  • псеудотромбоцитопенија због накупљања тромбоцита такође је дијагносза у разматрању.

Анемија и/или неутропенија могу указивати на друге болести.

Терапија[уреди | уреди извор]

За ИТП нема одговарајућег лека, а рецидиви се могу јавити годинама након наизглед успешног медицинског или хируршког лечења.[16] Већини деце са акутним ИТП-ом није потребно лечење, јер се стање спонтано повлачи.[17][18]

Као симптоматска терапија користе се:

  • кортикостероиди, кој остају лекови избора за почетно лечење акутног ИТП-а
  • орални преднизон, интравенски метилпреднизолон или високе дозе дексаметазона.[19][20][21]
  • интравенски имуноглобулин (ИВИГ) био је лек другог избора дуги низ година.[22][23]
  • за Rh(D)-позитивне пацијенте са интактном слезином, интравенски Рхо имуноглобулин (РхИГ) нуди упоредиву ефикасност, мању токсичност, већу лакоћу примене и нижу цену од ИВИГ.[24][25] Како RhIG може да изазове имунолошку хемолизу (имунохемолитичку анемију) код Rh(D)-позитивних особа он не би требало да се користи када је концентрација хемоглобина мања од 8 g/dL Спорадични случајеви масивне интраваскуларне хемолизе,[26] дисеминиране интраваскуларне коагулације (посебно код старијих особа) и затајења бубрега[27] пријављени су код RhIG-а.
  • трансфузија тромбоцита може бити потребна за контролу клинички значајног крварења, али се не препоручује за профилаксу
  • опције код пацијената са зависношћу од кортикостероида или нереаговањем укључују агонисте тромбопоетинских рецептора (ТПО-РА; или ромиплостим, елтромбопаг, аватромбопаг), ритуксимаб или спленектомију
  • TPO-RAs могу одржавати број тромбоцита на безбедним нивоима код пацијената са хроничним ИТП-ом отпорним на спленектомију

Терапија трудница[уреди | уреди извор]

Труднице захтевају посебну пажњу приликом порођаја, и обухвата:[28] :

  • ако је број тромбоцита већи од 50 × 109/L (>50 × 103/µL), ризик од озбиљног крварења је низак, али почетак оралног преднизона недељу дана пре порођаја је разумна мера предострожности
  • ако је број тромбоцита мањи од 50 × 109/L (>50 × 103/µL) пре порођаја, препоручује се лечење оралним преднизоном и интравенски имуноглобулин (ИВИГ)
  • препоручљиво је избегавати употребу интравенског RhIG у овој ситуацији док не буду доступни подаци о безбедности
  • ретко, спленектомија може бити потребна за лечење акутног крварења.[29]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ а б Pietras, Nicole M.; Pearson-Shaver, Anthony L. (2022). „Immune Thrombocytopenic Purpura”. StatPearls. StatPearls Publishing. PMID 32965953. 
  2. ^ Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. (март 2009). „Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group”. Blood. 113 (11): 2386—93. PMID 19005182. doi:10.1182/blood-2008-07-162503 Слободан приступ. 
  3. ^ Lambert MP, Gernsheimer TB (мај 2017). „Clinical updates in adult immune thrombocytopenia”. Blood. 129 (21): 2829—2835. PMC 5813736 Слободан приступ. PMID 28416506. doi:10.1182/blood-2017-03-754119. 
  4. ^ Stasi R, Evangelista ML, Stipa E, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: current concepts in pathophysiology and management. Thromb Haemost. 2008 Jan. 99(1):4-13.
  5. ^ Audia S, Mahévas M, Samson M, Godeau B, Bonnotte B. Pathogenesis of immune thrombocytopenia. Autoimmun Rev. 2017 Jun. 16 (6):620-632.
  6. ^ Chan H, Moore JC, Finch CN, Warkentin TE, Kelton JG. The IgG subclasses of platelet-associated autoantibodies directed against platelet glycoproteins IIb/IIIa in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2003 Sep. 122(5):818-24.
  7. ^ Crow, Andrew R.; Lazarus, Alan H. (2003). „Role of Fc?? Receptors in the Pathogenesis and Treatment of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura”. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 25 (Supplement 1): S14—S18. ISSN 1077-4114. doi:10.1097/00043426-200312001-00004. 
  8. ^ Sandler, S.Gerald (2000). „The spleen and splenectomy in immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura”. Seminars in Hematology. 37: 10—12. ISSN 0037-1963. doi:10.1016/s0037-1963(00)90112-4. 
  9. ^ Malik A, Sayed AA, Han P, et al. The role of CD8+ T-cell clones in immune thrombocytopenia. Blood. 2023 May 18. 141 (20):2417-2429.
  10. ^ „Immune Thrombocytopenia (ITP): Practice Essentials, Background, Pathophysiology”. emedicine.medscape.com. 2023-07-20. 
  11. ^ Butros, Linda J.; Bussel, James B. (2003). „Intracranial Hemorrhage in Immune Thrombocytopenic Purpura: A Retrospective Analysis”. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 25 (8): 660—664. ISSN 1077-4114. doi:10.1097/00043426-200308000-00017. 
  12. ^ Fogarty, Patrick F; Segal, Jodi B (2007). „The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura”. Current Opinion in Hematology. 14 (5): 515—519. ISSN 1065-6251. doi:10.1097/moh.0b013e3282ab98c7. 
  13. ^ Nilsson, Torbjörn; Norberg, Bo (1986). „Thrombocytopenia and pseudothrombocytopenia: A clinical and laboratory problem”. European Journal of Haematology. 37 (4): 341—346. ISSN 0902-4441. doi:10.1111/j.1600-0609.1986.tb02324.x. 
  14. ^ Jubelirer SJ, Harpold R. The role of the bone marrow examination in the diagnosis of immune thrombocytopenic purpura: case series and literature review. Clin Appl Thromb Hemost. 2002 Jan. 8(1):73-6.
  15. ^ Calpin C, Dick P, Poon A, Feldman W. Is bone marrow aspiration needed in acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura to rule out leukemia?. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998 Apr. 152(4):345-7.
  16. ^ Sandler SG, Tutuncuoglu SO. Immune thrombocytopenic purpura - current management practices. Expert Opin Pharmacother. 2004 Dec. 5(12):2515-27.
  17. ^ Tarantino MD, Buchanan GR. The pros and cons of drug therapy for immune thrombocytopenic purpura in children. Hematol Oncol Clin North Am. 2004 Dec. 18(6):1301-14, viii.
  18. ^ [Guideline] Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, Cines DB, Cooper N, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019 Dec 10. 3 (23):3829-3866
  19. ^ Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood. 2007 Feb 15. 109(4):1401-7.
  20. ^ Borst F, Keuning JJ, van Hulsteijn H, Sinnige H, Vreugdenhil G. High-dose dexamethasone as a first- and second-line treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults. Ann Hematol. 2004 Dec. 83(12):764-8.
  21. ^ Cheng Y, Wong RS, Soo YO, et al. Initial treatment of immune thrombocytopenic purpura with high-dose dexamethasone. N Engl J Med. 2003 Aug 28. 349(9):831-6.
  22. ^ Imbach P, Barandun S, d'Apuzzo V, et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet. 1981 Jun 6. 1(8232):1228-31.
  23. ^ Anderson D, Ali K, Blanchette V, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions. Transfus Med Rev. 2007 Apr. 21(2 suppl 1):S9-56.
  24. ^ Sandler SG. Treating immune thrombocytopenic purpura and preventing Rh alloimmunization using intravenous rho (D) immune globulin. Transfus Med Rev. 2001 Jan. 15(1):67-76.
  25. ^ Sandler SG, Novak SC, Roland B. The cost of treating immune thrombocytopenic purpura using intravenous Rh immune globulin versus intravenous immune globulin. Am J Hematol. 2000 Mar. 63(3):156-8.
  26. ^ Gaines, Ann Reed (2000-04-15). „Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic purpura patients”. Blood. 95 (8): 2523—2529. ISSN 1528-0020. doi:10.1182/blood.v95.8.2523. 
  27. ^ Chun, Nancy S.; Savani, Bipin; Seder, Richard H.; Taplin, Mary Ellen (2003-11-17). „Acute renal failure after intravenous anti‐D immune globulin in an adult with immune thrombocytopenic purpura”. American Journal of Hematology. 74 (4): 276—279. ISSN 0361-8609. doi:10.1002/ajh.10432. 
  28. ^ Gernsheimer, Terry; James, Andra H.; Stasi, Roberto (2013-01-03). „How I treat thrombocytopenia in pregnancy”. Blood. 121 (1): 38—47. ISSN 0006-4971. doi:10.1182/blood-2012-08-448944. 
  29. ^ Gottlieb, Philip; Axelsson, Ove; Bakos, Oddvar; Rastad, Jonas (1999). „Splenectomy during pregnancy: an option in the treatment of autoimmune thrombocytopenic purpura”. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 106 (4): 373—375. ISSN 1470-0328. doi:10.1111/j.1471-0528.1999.tb08278.x. 

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Класификација
Спољашњи ресурси
Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Имуна_тромбоцитопенија&oldid=27442838”