Мезентерична исхемија

Из Википедије, слободне енциклопедије
Иди на навигацију Иди на претрагу
Мезентерична исхемија
Ischemicbowel.PNG
Компјутеризована томографија показује проширење петље танког црева са карактеристичном исхемијом црева изазвану тромбозом горње мезентеричне вене.
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност Гастроентерологија
Хирургија
ICD-10 K55.9
ICD-9-CM 557.9
DiseasesDB 29034
MedlinePlus 001156

Мезентерична исхемија позната и као абдоминална или интестинална ангина пекторис је облик акутне интестиналне (цревне) васкуларне исхемије који се карактерише смањеним, или прекинутим доводом крви у танком цреву. У тим условима, црева не могу нормално да функционишу, а угрожена је и њихова виталност. Мезентерична исхемија је ургентно медицинско стање јер може у краткопм временском периоду узроковати смртни исход.[1]

Мезентеричну исхемију као процес на танком цреву, треба разликовати од акутне интестинална васкуларна исхемија на дебелом цреву која се терминолошки означава као исхемија колона.

Најчешћи узроци акутне васкуларне интестиналне исхемије су блокада крвног суда крвним угрушком, која је најчешће удружена са сужењем крвног суда атеросклеротским процесом.

Болест је чешћа код особа старије животне доби, а њена прогноза зависи од правовреме дијагнозе и обима процесом васкуларне исхемије захваћеног подручја.

Сужења висцералних артерија код болесника са симптомима мезентеричне интестиналне исхемије могу се лечити хируршки или перкутаном ангиопластиком. Код болесника код којиј се очекује мањи операциони ризик препоручује се хируршко лечење због бољих анатомских резултата, док се перкутана ангиопластика саветује старијим болесницима, због значајно већег операциони ризика.

Анатомија[уреди]

Положај мезентеријума у трбуху

Добро познавање анатомије мезентеричних крвних судова је кључ за разумевање и лечење пацијената са мезентеричном исхемијом. Мада треба имати у виду да постоји, бескрајан низ васкуларних варијација мезентеријума које чине значајне потешкоће у дијагностици.

Јејунум и илеум су припојени за задњи трбушни зид помоћу свог мезентеријума (лат. mesenterium) и имају варијабилну мобилност. Проксимални део јејунума и дистални део илеума имају краћи мезентеријум и, самим тим мање су мобилни од других делова.[2]

Корен мезентеријума дуг је око 15 cm, од леве стране другог слабинског (L2) пршљена и директно је укошен надоле и удесно ка десном сакроилијачном зглобу. Између ове две „тачке“ пролазе:

  • хоризонтални део дуоденума,
  • аорта и вена кава инфериор,
  • м. псоас мајор,
  • десни уретер
  • тестикуларни (или оварични) крвни судови

Јејунални мезентеријум садржи мање масног ткива него илеални, тако да су артеријске аркаде боље уочљиве.

Васкуларизација мезентеријума[уреди]

Мезентеријум крвљу снабдевају следеће изворне и бочне гране:

Изворна горња мезентерична артерија (лат. a. mesenterica superior)

Ова артерија се одваја од абдоминалне аорте на 1 cm испод целијачног стабла (ниво првог слабинског (L1) пршљена) и позади гуштераче (панкреаса).>

Мезентерична артерија се потом рачва на;

  • Леве гране - јејуналне артерије (лат. aa. jejunales) и илелане артерије (лат. aa. ileales)
  • Десне гране - доњу панкреатикодуеделну артерију (лат. a. pancreaticoduodenalis), средишњу артерију дебелог црева (лат. a. colica media) десну артерију дебелог црева (лат. а. colica dextra) и илеоколичну артерију (лат. a. ileocolica).
Бочне гране јејуналних артерија (лат. aa. jejunales) и илеалних артерија (лат. aa. ileales).

Bočne гране чине:

  • 15-18 јејуналних и илеалних артерија (које пролазе између два слоја мезентеријума и спајају се у петље или артеријске аркаде.
  • Артеријске аркаде могу да буду; I, II, III и IV реда и параинтестиналне аркаде.
  • Ваза ректа (лат. vasa recta), која се одвајаја од параинтестиналне аркаде (аркаде најближе ивици црева).

Венска дренажа јејунума и илеума[уреди]

Венска дренажу јејунума и илеума врше горња мезентерична вена и притоке горње мезентеричне вене:

Горња мезентерична вена (лат. v. mesenterica superior)

Ова вена дренира јејунум и илеум, и прати истоимену артерију, пролазећи испред и десно од ње у корену мезентеријума. Ова вена се спаја са спленичном веном и гради портну вену.

Притоке горње мезентеричне вене или систем порталне вене (лат. v. portae).

Ове вене прате одговарајуће артерије јејунума и илеума и уливају се у горњу мезентеричну вену.

Епидемиологија[уреди]

У Сједињеним Америчким Државама укупна преваленца мезентеричне исхемије је 0,1% од свих болнички лечених болесника; стим што ће ова цифра очекивано да ће расте са порастом броја становника. Тачан преваленција се не зна, јер су многи случајеви са ограниченом у симптоматологијом и спонтано се санирају, али се процењује да од ње болује свега 4-6 људи од 100.000.

Акутна мезентеричне исхемија у САД одговорна је за око 10-15% свих случајева мезентеричне исхемије и за 0,006% хоспитализација.

Венска тромбоза код мезентеричне исхемије констатована је у око 0,001% случајева, у болесника код којих је урађена експлоративна лапаротомија.[3]

Изван Сједињених Америчких Држава, инцинденција мезентеричне исхемије нешто је нижа у земљама са ограниченим могућности дијагностике, или чије становништво има краћи животни век, јер је мезентеричне исхемије првенствено болест старијих особа.

Фактори ризика

Фактори ризика за мезентеричну исхемију укључују атеросклерозу, аритмије, хиповолемију, недавни инфаркт миокарда, валвуларне болести, поодмакло животно доба, и унутартрбушни малигнитет.[4][5][6] Стеноза мезентеричне артерије јавља се у 17,5% старијих особа.[7] Око две трећине болесника су жене.

Истраживање показује да је инфламаторна болест црева (ИБД) један од фактор ризика за мезентеричну тромбозу.[8] У истраживању спроведеном код 17.487 болесника који су имали Кронову болест или улцерозни колитис у односу на 69.948 пацијената из контролне групе, открилвен је значајно већи ризик за појаву акутне мезентеричне исхемије у односу на контролну групу.[9]

Старосне, полне, и демографске разлике

У великиом делу због удруживања са атеросклерозом,[10] акутна мезентерична исхемија се обично сматра болешћу старије популације, са типичним старостним почетком болести од 60 година. Ипак, млађи људи који имају атријална фибрилација или факторе ризика за тромбозу, као што је орална употреба контрацепције или хиперкоагулаблих супстанци, могу бити у већем ризику за појаву акутне мезентеричне исхемије.

Укупно гледано на постоји већа разлика међу половима када је у питању појава акутне мезентеричне исхемије. Међутим нешто већи ризик за оклузивне артеријске болести, и већу учесталост атеросклерозе. имају жене које користе оралнеконтрацептиве или су у трудноћи под већим ризиком за појаву тромбозе.

Нема значајних расних разлика. Међутим, нешто већа стопа учесталости акутне мезентеричне исхемије присутна је код раса склонијих атеросклерози, као што је афроамериканци.

Етиопатогенеза[уреди]

Мезентерична исхемија, је ретко обољење које настаје услед смањења интестиналне васкуларизације због стенозе или оклузије мезентеричних артерија. Код 95% болесника присутна је аортна атеросклероза која захвата остијуме висцералних артерија. Инциденција овог обољења у 21. веку се значајно повећава због све већег броја особа старије животне доби које болују од атеросклерозе.[11]

Асимптоматска стеноза једне висцералне артерије или више њих дијагностикује се код 18% болесника старијих од 65 година, док се међу особама млађим од 65 година атеросклероза висцералних артерија јавља код 3% болесника.[11]

Учесталост саме мезентеричне исхемије веома је мала, а значајна сужења висцералних артерија не морају увек бити повезана са симптомима интестиналне исхемије.[11]

Сматра се да најмање два од три крвна суда морају бити захваћена атеросклеротским процесом да би болест била симптоматска, с обзиром на постојање богате колатералне циркулације између ових крвних судова мезентеријума који компензују настала сужења. Међутим немогућност одговарајуће гастроинтестиналне васкуларизације након јела доводи до интестиналне исхемије, која се приказује симптомима абдоминалне ангине (бол и повраћање).[12]

Уочена је значајна корелација између абдоминалне ангине и исхемијске болести срца, васкуларних обољења и одмакле животне доби.[13][14][15]

Клиничка слика[уреди]

У клиничкој слици обољења доминирају изражени болови у трбуху (абдоминалне колике) који сејављају, у просеку, 30-60 минута након јела. Болови могу трајати до неколико часова. Такви болесници се плаше да конзумирају храну, што последично доводи до губитка телесне тежине.[16][17][18][19][20]

Врста мезентеричне исхемије Знаци и симптоми
Акутна мезентерична исхемија
(изазвана путујућим тромбом)
Хронична мезентеричне исхемија
(изазвана атеросклерозом)
  • Бол у трбуху (по типу абдоминалне колике) који се јавља после јела
  • Пролив (дијареја)

Дијагноза[уреди]

Дијагноза се поставља након опсежних гастроинтестиналних испитивања, која немогу да укажу на узрок наведеног обољења, већ се тек након артериографије висцералних артерија може дати коначна дијагноза.

Диференцијална дијагноза[уреди]

Диференцијално - дијагностички,[21] треба имати у виду велики број патолошких стања код одраслих која могу да буде узрок акутног абдомена:

  • абдоминална анеуризма,
  • акутна упала слепог црева,
  • холециститис, билијарна колика,
  • констипација,
  • дијабетична кетоацидоза,
  • дивертикуларна болест,
  • гастритис, гастроентеритис и пептички улкус
  • херније,
  • херпес зостер,
  • запаљење црева,
  • инфаркт миокарда,
  • опструкција танког и/или дебелог црева,
  • панкреатитис,
  • камен у бубрегу,
  • перитонитис,
  • опструкција и инфекција мокраћног система.[22]

Терапија[уреди]

Пследњих 30 година лечење болесника с абдоминалном ангином пролазило је кроз разне фазе. У по четку се примењивало хируршко лечење у методом ендартеректомије или бај пас процедура.[23][24][12] Нај популарнији хируршки захвати би ли су аорто мезентерични бај пас венским или синтетским графтом,[25] али су ове процедуре биле праћене високом стопом морталитета болесника (и до 12%).

Како је комбинована операција аорте и мезентерична реваскуларизација праћена повишеним морбидитетом и морталитетом, саветује се да се ове хируршке интервенције изводе етапно. Са друге стране, задовољавајући резултати хируршког лечења након пет година од интервенције наводе се у бројни студијама.[26]

Компликације[уреди]

Једна од главних и најозбиљнијих компликација мезентерчне исхемије је изумирање (некроза) ткива услед недостатка протока крви (инфаркт) у цревима. У случајевима са некрозом црева, како би се избегао смртни исход, неопходно је што хитније оперативно уклањање мртвог дела.[27]

Прогноза[уреди]

Изгледи за опоравак код хроничне мезентеричне исхемије су добри након успешне операције. Међутим, важно је напоменути да је промена начина живота (као што су здраве исхране и вежбања) битан чинилац који може спречити (или бар успорити) даљи развој закречења артерија и погоршање болести.[27]

Прогноза ко болесника са акутном мезентеричном исхемијом често је лоша јер делови црева могу изумрети пре него се изведе операција. Међутим, брзом дијагностиком и лечењем, акутне мезентеричнне исхемије болест се може успешно санирати.[27]

Извори[уреди]

  1. ^ Bobadilla, JL (август 2013). „Mesenteric ischemia.”. The Surgical clinics of North America. 93 (4): 925—40,ix. PMID 23885938. doi:10.1016/j.suc.2013.04.002. 
  2. ^ Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am. 1997 Apr. 77(2):289-306.
  3. ^ Vokurka J, Olejnik J, Jedlicka V, Vesely M, Ciernik J, Paseka T. Acute mesenteric ischemia. Hepatogastroenterology. 2008 Jul-Aug. 55(85):1349-52.
  4. ^ Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy. II. Ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 1998 Dec. 27(4):827-60, vi.
  5. ^ Ha C, Magowan S, Accortt NA, Chen J, Stone CD. Risk of arterial thrombotic events in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2009 Jun. 104(6):1445-51.
  6. ^ Tallarita T, Oderich GS, Macedo TA, Gloviczki P, Misra S, Duncan AA, et al. Reinterventions for stent restenosis in patients treated for atherosclerotic mesenteric artery disease. J Vasc Surg. 2011 Nov. 54(5):1422-1429.e1.
  7. ^ Cardin F, Fratta S, Perissinotto E, Casarrubea G, Inelmen EM, Terranova C, et al. Clinical correlation of mesenteric vascular disease in older patients. Aging Clin Exp Res. 2012 Jun. 24(3 Suppl):43-6.
  8. ^ Di Fabio F, Obrand D, Satin R, Gordon PH. Intra-abdominal venous and arterial thromboembolism in inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. 2009 Feb. 52(2):336-42
  9. ^ Ha C, Magowan S, Accortt NA, Chen J, Stone CD. Risk of arterial thrombotic events in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2009 Jun. 104(6):1445-51.
  10. ^ Cardin F, Fratta S, Perissinotto E, Casarrubea G, Inelmen EM, Terranova C. Clinical correlation of mesenteric vascular disease in older patients. Aging Clin Exp Res. 2012 Jun. 24(3 Suppl):43-6.
  11. 11,0 11,1 11,2 Roobottom CA, Dubbins PA. Significant disease of the coeliac and superior mesenteric arteries in asymptomatic patients : predictive value of Doppler sonography. Am J Roentgerol. 1993; 161:985-8
  12. 12,0 12,1 Gentile AT, Moneta GL, Taylor LM, Park TC, McConnell DB, Porter JM. Isolated bypass to the superior mesenteric artery for intestinal ischaemia. Archives Surg. 1994; 129:926-32.
  13. ^ Valentine RJ, Clagett CP, Miller GL, Myers SI, Martin JD, Chervu A. The coronary risk of unsuspected renal artery stenosis. J Vasc Surg.1993; 18:433-9.
  14. ^ Valentine RJ, Martin JD, Myers SI, Rossi MB, Clagett GP. Asymptomatic coeliac and superior mesenteric artery stenoses aremore prevalent among patients with unsuspected renal arterystenoses. J Vasc Surg. 1991; 14:195-9.
  15. ^ Balsiti SM, MacDonald E, McDonald A, Davidson I, Fulton JD, ScottPJ, et al. Age associated changes in mesenteric arteries. Age Ageing.1992; 21:328-32.
  16. ^ Zelenock GB, Graham LM, Witehouse WM, Erlandson EE, Icraft RO, Lindehauer SM, et al. Splanchnic atherosclerotic disease andintestinal angina. Arch Surg. 1980; 115:497-501.
  17. ^ Rogers DM, Thompson JE, Garrett WV, Talkington CM, Patman RD. Mesenteric vascular problems: a 26-year experience. Ann Surg.1982; 195:554-565.
  18. ^ Marston A, Clarke JMF, Garcia J, Miller AL. Intestinal functions andintestinal blood supply: a 20-year surgical study. Gut. 1985;26:656-666.
  19. ^ Marston A. Chronic intestinal ischaemia. In: Marston A, editor. Vascular Disease of the Gut in Pathophysiology. Recognition andManagement. London: Edward Arnold; 1986; 116-142.
  20. ^ Hoogenburg K, Van Essen LH, Van den Dungen JJ, Limburg AJ,Boeve WJ, Kleibeuker JH. Chronic mesenteric ischaemia: diagnosticchallenges and treatment options. J Intern Med. 1995; 237:293-299.
  21. ^ Chat V Dang, John Geibel,Acute Mesenteric Ischemia; Differential Diagnoses, Emedicine.medscape.com (2015)
  22. ^ Camus-Kerebel C, Malledant Y, Joly A. Abdominal syndromes and analgesia. Cah Anesthesiol. 1996; 44(4): 335-9
  23. ^ McMillan WD, McArthy WJ, Bresticker MR, Pearce WH, Schneider JR, Golan JF, et al. Mesenteric artery bypass: objective patency or termination. Vascular Surgery. 1995; 21:729-41.
  24. ^ Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Mesentericangina: a multidisciplinary approach. Br J Surg. 1995; 82:1446-59.
  25. ^ Mateo RB, O’Hara PJ, Hertzer NR, Mascha EJ, Beven EG, Krajewski LP. Elective surgical treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: early results and late outcomes. J Vasc Surg. 1999; 29:821-32.
  26. ^ Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edwards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA, et al. Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. J Vasc Surg. 2000; 32:37-47
  27. 27,0 27,1 27,2 Hauser SC. Vascular diseases of the gastrointestinal tract. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 145.

Литература[уреди]

  • Nenezić, D.et al. Uspešno lečenje bolesnika s abdominalnom anginom od intestinalne ishemije perkutanom transluminalnom angioplastikom visceralnih arterija. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 139.7-8 (2011): 509-513.pdf

Спољашње везе[уреди]

Star of life.svgМолимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).