Тромболиза (од грчких речи thrombus - „крвни угрушак” и lyse „растварање“) је класична ендоваскуларна техника уклањања тромба (угрушака) употребом тромболитичког средства за разбијање фибрина садржаног у тромбу (угрушку), код акутне емболије или тромбозе код срчаног удара (инфаркта миокарда), плућне емболије, исхемијског можданог удара или периферне васкуларне болести, које су повезане са тешким морбидитетом и морталитетом широм света.[1] Акутна тромбоза која је идентификована као главна компликација васкуларних болести, значајно утиче на квалитет живота милиона пацијената и захтева правилно лечење укључујући и отворене и ендоваскуларне технике. Тромболиза се појавила као разумна опција у последњим деценијама за лечење таквих пацијената, иако су подаци добијени рандомизованим студијама ограничени.[2]
Интраваскуларна примена тромболитичких агенаса започела је 1960-их са интравенским (ИВ) третманом плућне емболије. Тромболиза помоћу селективне инфузије катетером за васкуларну оклузију ушла је у употребу током 1970-их. Од тада, технике тромболизе су се разгранале у неколико праваца лечење тромба и/или тромбозе у:
коронарним артеријама,
периферним васкуларним и висцералним артеријама,
дијализним трансплантацијама,
венама и
ИВ катетерима.
Бројни фармаколошки режими су коришћени за тромболизу (нпр урокиназа, стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза, анистреплаза). Сваки агенс посредује у тромболизи претварањем плазминогена у плазмин, који затим разграђује фибрин и фибриноген до њихових фрагментарних нуспроизвода. Тромболитичка средства су коришћена сама или са антикоагулансима (нпр хепарин), антагонистима рецептора тромбоцита (нпр абциксимаб) и инхибиторима плазминогена или тромбина (нпр аргатробан).[3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15]
Акутна тромбоза која је уобичајен клинички проблем повезан са високим морбидитетом и морталитетом,[16] укључују следеће методе:
Системска антикоагулантна терапија
Системска примена антикоагулантни лекови спречава настанак крвног угрушка и омогућавају фибринолитичком систему да успешно лизира настали тромб. Антикоагулантна терапија се примењује најчешће током 3-6 месеци. Интравенски хепарин је индикован у акутном лечењу тромбозе. Сматра се да је нискомолекуларни хепарин подједнако ефикасан као и нефракционисани, и ако су ови облици хепарина скупљи предност им је што не захтевају лабораторијски мониторинг. Након адекватног лечења хепарином, започиње се орална антикоагулантна терапија варфарином.[17]
Катетером усмерену тромболиза
Катетером усмерену тромболиза (КУТ) третира васкуларне блокаде и побољшава проток крви растварањем абнормалних крвних угрушака, што користи рендгенско снимање и катетер за убризгавање специјалних лекова или медицинског уређаја до места крвног угрушка да би се растварила блокада.[18]
Избор терапије зависи од хроничности угрушка, степена тромбозе, статуса удова (екстремитета), расположивих ресурса и преференција лекара. Након што су три рандомизована мултицентрична испитивања објављена 1990-их година показала клиничку ефикасност и безбедност катетером усмерене тромболизе, она је за одабране пацијенте, постала метода избора.[19][20][21][22]
Дубока венска тромбоза се јавља код приближно 100 људи на 100.000.[23] Повезан је са високом стопом и акутног и хроничног морбидитета. Акутно, пацијенти могу имати оток, бол или озбиљније симптоме као што су удружена плућна емболија, отекла плава нога, или венска гангрена. Дуготрајне последице могу укључити ослабљујући посттромботички синдром (ПТС) или хронични бол и оток.[24] Док недавно завршено мултицентрично рандомизовано контролно испитивање није успело да покаже смањење стопе ПТС-а у поређењу са конзервативном терапијом антикоагулационих и компресијских чарапа, тежина ПТС-а је смањена код оних који су били подвргнути тромболизи усмереним катетером.[25]
Артеријска лиза доњих екстремитета је типично резервисана за пацијенте са Рутхерфордовом класификацијом I (одрживи екстремитет који није акутно угрожен) и удовима стадијума ИИа (маргинално угрожени) и показало се да у овим одабраним случајевима има једнаку ефикасност у поређењу са хируршком реваскуларизацијом.[26]
Катетером усмерена тромболиза није без ризика. Литература наводи 8,8% ризик од великог крварења и 43,8% ризик од мањег крварења.[27][28] Пацијенти који се подвргавају катетером усмереној тромболизи захтевају пријем преко ноћи са високим нивоом неге, често на интензивној нези, како би се пратили знаци крварења или компликације након терапије. Поред праћења клиничких знакова крварења, лабораторијске вредности су коришћене како за идентификацију окултног крварења (серијски хемоглобин и хематокрит), тако и за предвиђање будућег крварења.
Фибриноген је растворљиви циркулишући гликопротеин и тромбин се претвара у фибрин као део коначног заједничког пута у каскади коагулације. Нормални нивои циркулишућег фибриногена крећу се од 200-400 мг/дЛ са полуживотом од 4 дана.[29] Плазминоген се претвара у плазмин помоћу активатора ткивног плазминогена (АТП), урокиназе, фактора XIa. и фактора XIIa. Плазмин је протеолитички ензим који цепа фибрин у тромбу у продукте разградње фибрина. Нивои фибриногена се користе за предвиђање крварења током ЦДТ-а и усмеравање дозирања активатора ткивног плазминогена. Међутим, ниски нивои фибриногена су неспецифични и клиничка значења су контроверзна. Повезано је и са повећаним ризиком од крварења, као и са протромботичким стањима.[30][31][32][33]
Тромболитичка терапија је кључно средство у лечењу ургентних стања у којима је индикована (нпр срчани и мождани удар).
Ова метода захтева координисане напоре целог мултидисциплинарног тима, укључујући медицинске сестре/парамедикусе у хитним службама, лекаре клиничаре, специјалисте, практичаре средњег нивоа, медицинске сестре и фармацеуте.
Кроз заједнички напор и отворену комуникацију између свих ових дисциплина, код пацијенти којима је потребна тромболитичка терапија може се постићи најбољи могући исход са најмање нежељених догађаја.
Тромболитичкa терапија, позната и као фибринолиза или тромболиза намењена је за растварање опасних интраваскуларних угрушака како би се спречило исхемијско оштећење изазвано сужењем лумена крвног суда побољшањем протока крви.[34]
Тромбоза је значајан физиолошки одговор који ограничава крварење узроковано великом или малом васкуларном повредом. Физиолошки хемостатски одговор је добро контролисан интринзичним антитромботичким својствима и фибринолизом. Формирање тромба би требало да буде ограничено на локализована подручја повреде ткива. Сваки интраваскуларни тромб без оштећења који омета проток крви сматра се абнормалним.
Било који облик наследног или стеченог хиперкоагулабилног стања може довести до стварања интраваскуларног тромба. Након формирања, абнормални тромб се може ширити до потпуне блокаде артеријског лумена или се може одвојити и путовати по телу да би блокира низводно васкуларни лумен.
Дубока венска тромбоза једна је од главних индикације за тромболизу
Тренутна терапија антикоагулансима повезана са повишеним међународним нормализованим односом (ИНР) већим од 1,7 или протромбинским временом (ПВ) дужим од 15 секунди.[35]
Хемостаза и тромбоза су резултат интегрисаног и интерактивног одговора фактора коагулације, крвних судова и тромбоцита. Током тромбозе, циркулишући протромбин се претвара у свој активни облик тромбин помоћу активираних тромбоцита. Активни тромбин затим претвара фибриноген у фибрин са евентуалним формирањем фибринског матрикса. Овај процес је противтежа плазмину добијеном из плазминогена, који се скупља у фибринском матриксу. Активатор ткивног плазминогена (тПА) је природни фибринолитик који се налази у ендотелним ћелијама. Он показује фибринску специфичност и афинитет.
Циљ терапије
Крајњи циљ тромболизе је претварање плазминогена у плазмин што се постиже на месту тромба и на површини фибрина везивањем тПА за плазминоген. Ово везивање помаже конверзији угрушка.
Они се могу поделити у две категорије које су следеће:[34]
Фибрин-специфични агенси: Овим агенсима је углавном потребно присуство фибрина за конверзију, али у минималној скали то могу учинити иу одсуству фибрина. нпр. алтеплаза (тПА), ретеплаза (рекомбинантни активатор плазминогена [р-ПА]) и тенектеплаза
Средства која нису специфична за фибрин: Њима није потребно присуство фибрина за конверзију, због чега то могу да ураде системски (нпрстрептокиназа)
Стрептокиназа је први тромболитички агенс у историји екстрахован из одређених сојева стрептокока. Истраживачи су пронашли још један потенцијални фибринолитички агенс у људском урину под називом урокиназа. За разлику од стрептокиназе, урокиназа нема антигеност и директно претвара плазминоген у плазмин. Ове две супстанце катализују формирање плазмина из плазминогена и на њих лагано утиче локални фибрински угрушак, чиме имају већи системски ефекат. Стрептокиназа и урокиназа се не користе широко у Сједињеним Америчким Државама, али се користе на другим местима због ниже цене.[36]
Пацијенти који примају тромболитичку терапију морају бити подвргнути сталној неуролошкој и кардиоваскуларној евалуацији са праћењем крвног притиска сваких 15 минута током и након инфузије тПА у трајању од најмање 2 сата, затим на пола сата током 6 сати и на сат у наредних 16 сати након инјекције. Строго праћење крвног притиска је неопходно да би се спречиле компликације.
Тромболитичку терапију треба хитно прекинути код пацијената са било каквим знацима неуролошког погоршања, а пацијенту треба урадити хитну компјутеризовану томографију (ЦТ).
Фибринолитички агенси или било који антикоагуланси морају се одмах прекинути са сваким доказом о компликацијама крварења код пацијената који су у току фибринолитичке терапије. У следећем кораку треба увести мере подршке, укључујући корекцију запремине и трансфузију фактора крви.
Ако је пацијент истовремено узимао хепарин, протамин сулфат он може да поништи ефекат хепарина.[37]
Иако је тромболиза обично успешна, третман није у стању да раствори крвни угрушак код до 25% пацијената, као и код 12% пацијената код којих се накнадно поново развије угрушак или зачепљење крвног суда. Поред тога, сама тромболиза - чак и када је успешна - не може да третира ткиво које је већ оштећено компромитованом циркулацијом крви.[2]
Дакле и поред примењене тромболзе, понекад ће можда бити потребно даље лечење да би се решили основни узроци крвног угрушка и поправила оштећена ткива и органи.[2]
Укупан ризик од хеморагичног можданог удара због процедуре тромболизе је 1-2,3%. Око 50% хеморагијских компликација се јавља током тромболитичке процедуре. Пријављено је да је хематом на месту васкуларне пункције 12-17%, а гастроинтестинално крварење је променљиво забележено између 5-10%; као и хематурија након тромболизе.[38]
Анафилактичке реакције на стрептокиназу су ретке, али се јављају алергијске реакције. Обично их карактерише црвенило, вазодилатација, осип и хипотензија. Симптоми обично добро реагују на прекид инфузије стрептокиназе и примену хидрокортизона и антихистаминика.[38]
Одложена серумска болест – симптоми су ретка појава код стрептокиназе. Пацијенти имају болове у зглобовима, грозницу и микроскопску хематурију 10-21 дан након третмана. Већина пацијената се опоравља без последица, иако је описано иреверзибилно оштећење бубрега.[38]
Инциденца хеморагијских компликација је смањена са алтеплазом у поређењу са стрептокиназом, али није пронађена разлика у стопама хеморагијских компликација између алтеплазе и урокиназе.[38]
^Kuo WT, van den Bosch MA, Hofmann LV, Louie JD, Kothary N, Sze DY. Catheter-directed embolectomy, fragmentation, and thrombolysis for the treatment of massive pulmonary embolism after failure of systemic thrombolysis. Chest. 2008 Aug. 134(2):250-4.
^Chamsuddin A, Nazzal L, Kang B, Best I, Peters G, Panah S, et al. Catheter-directed thrombolysis with the Endowave system in the treatment of acute massive pulmonary embolism: a retrospective multicenter case series. J Vasc Interv Radiol. 2008 Mar. 19(3):372-6.
^Vedantham S, Millward SF, Cardella JF, Hofmann LV, Razavi MK, Grassi CJ, et al. Society of Interventional Radiology position statement: treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheter-directed intrathrombus thrombolysis. J Vasc Interv Radiol. 2009 Jul. 20(7 Suppl):S332-5. [QxMD MEDLINE Link].
^Rathi S, Latif F, Emilio Exaire J, Hennebry TA. Use of simultaneous angioplasty and in situ thrombolysis with a specialized balloon catheter for peripheral interventions. J Thromb Thrombolysis. 2008 Nov 6
^Rao AS, Konig G, Leers SA, Cho J, Rhee RY, Makaroun MS, et al. Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: an alternative in patients with contraindications to thrombolysis. J Vasc Surg. 2009 Nov. 50(5):1092-8.
^Michel P, Ntaios G, Reichhart M, Schindler C, Bogousslavsky J, Maeder P, et al. Perfusion-CT guided intravenous thrombolysis in patients with unknown-onset stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot feasibility trial. Neuroradiology. 2011 Aug 2.
^Burkart DJ, Day JS, Henderson K, Borsa JJ. Efficacy of peripheral interventional radiologists performing endovascular stroke therapy guided by CT perfusion triage of patients. J Vasc Interv Radiol. 2013 Sep. 24(9):1267-72.
^Said SM, Salhab KF, Joyce LD. Management of peripheral pulmonary emboli with the use of transvenous catheter-directed thrombolysis and right ventricular assist device. J Card Surg. 2013 Sep. 28(5):611-5.
^Dakhil B, Lacal P, Abdesselam AB, Couffinhal JC, Gordienco A, Bagan P. Evaluation of balloon catheter-guided intra-arterial thrombolysis for acute peripheral arterial occlusion. Ann Vasc Surg. 2013 Aug. 27(6):781-4
^Dumantepe M, Tarhan IA, Ozler A. Treatment of chronic deep vein thrombosis using ultrasound accelerated catheter-directed thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Sep. 46(3):366-71.
^Williams M, Patil S, Toledo EG, Vannemreddy P. Management of acute ischemic stroke: current status of pharmacological and mechanical endovascular methods. Neurol Res. 2009 Oct. 31(8):807-15.
^Wardlaw JM, Koumellis P, Liu M. Thrombolysis (different doses, routes of administration and agents) for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31. CD000514.
^Ebben HP, Jongkind V, Wisselink W, et al. Catheter Directed Thrombolysis Protocols for Peripheral Arterial Occlusions: a Systematic Review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. MAY 01, 2019. VOLUME 57, ISSUE 5,:667-675
^Van den Berg J.C. Thrombolysis for acute arterial occlusion. J. Vasc. Surg. 2010;52:512–515. . doi:10.1016/j.jvs.2010.01.080.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ)
^Radiology (ACR), Radiological Society of North America (RSNA) and American College of. „Catheter-directed Thrombolysis”. Radiologyinfo.org (на језику: енглески). Приступљено 2022-02-09.
^Ouriel K., Shortell C.K., DeWeese J.A., Green R.M., Francis C.W., Azodo M.V., Gutierrez O.H., Manzione J.V., Cox C., Marder V.J. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J. Vasc. Surg. 1994;19:1021–1030. . doi:10.1016/S0741-5214(94)70214-4.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^Stile Investigators Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. Ann. Surg. 1994;220:251–266.
^Ouriel K., Veith F.J., Sasahara A.A. Thrombolysis or peripheral arterial surgery: Phase I results. TOPAS Investigators. J. Vasc. Surg. 1996;23:64–73. . doi:10.1016/S0741-5214(05)80036-9.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
^Marder V.J., Comerota A.J., Shlansky-Goldberg R.D., Davis J.P., Deng C., Hanna K., Fineberg D. Safety of catheter-delivered plasmin in patients with acute lower extremity arterial or bypass graft occlusion: Phase I results. J. Thromb. Haemost. 2012;10:985–991. . doi:10.1111/j.1538-7836.2012.04728.x.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-4–I-8. . doi:10.1161/01.CIR.0000078468.11849.66.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
^Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare professionals. Council on Thrombosis (in consultation with the Council on Cardiovascular Radiology), American Heart Association. Circulation. 1996;93:2212–2245. . doi:10.1161/01.CIR.93.12.2212.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
^Vedantham S., Goldhaber S.Z., Julian J.A., Kahn S.R., Jaff M.R., Cohen D.J., Magnuson E., Razavi M.K., Comerota A.J., Gornik H.L., et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 2017;377:2240–2252. . doi:10.1056/NEJMoa1615066.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^ Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., Johnston K.W., Porter J.M., Ahn S., Jones D.N. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J. Vasc. Surg. 1997;26:517–538. . doi:10.1016/S0741-5214(97)70045-4.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
^Ouriel K., Gray B., Clair D.G., Olin J. Complications associated with the use of urokinase and recombinant tissue plasminogen activator for catheter-directed peripheral arterial and venous thrombolysis. J. Vasc. Interv. Radiol. 2000;11:295–298. . doi:10.1016/S1051-0443(07)61420-1.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^Berridge D.C., Kessel D.O., Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;6:CD002784. . doi:10.1002/14651858.CD002784.pub2.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
^ Collen D., Tytgat G.N., Claeys H., Piessens R. Metabolism and distribution of fibrinogen. I. Fibrinogen turnover in physiological conditions in humans. Br. J. Haematol. 1972;22:681–700. . doi:10.1111/j.1365-2141.1972.tb05715.x.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^Beinart G., Damon L. Thrombosis associated with L-asparaginase therapy and low fibrinogen levels in adult acute lymphoblastic leukemia. Am. J. Hematol. 2004;77:331–335. . doi:10.1002/ajh.20230.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^Ouriel K., Kandarpa K., Schuerr D.M., Hultquist M., Hodkinson G., Wallin B. Prourokinase versus urokinase for recanalization of peripheral occlusions, safety and efficacy: The PURPOSE trial. J. Vasc. Interv. Radiol. 1999;10:1083–1091. . doi:10.1016/S1051-0443(99)70196-X.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^Stewart D., Kong M., Novokhatny V., Jesmok G., Marder V.J. Distinct dose-dependent effects of plasmin and TPA on coagulation and hemorrhage. Blood. 2003;101:3002–3007. . doi:10.1182/blood-2002-08-2546.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ). [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
^Skeik N., Gits C.C., Ehrenwald E., Cragg A.H. Fibrinogen level as a surrogate for the outcome of thrombolytic therapy using tissue plasminogen activator for acute lower extremity intravascular thrombosis. Vasc. Endovasc. Surg. 2013;47:519–523. . doi:10.1177/1538574413497107.Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
