Дијабетесни макуларни едем

Додај везе
С Википедије, слободне енциклопедије
Дијабетесни макуларни едем
Дијабетесни макуларни едем са тежим ексудатима који окружују крвне судове

Дијабетесни макуларни едем (скраћено у даљем делу текста ДМЕ) који се јавља у склопу дијабетесне ретинопатије и један је од најранијих разлога који доводи до пада видне оштрине, у крајњој фази болести и развоја пролиферативне дијбетесне ретинопатије. Развој дијабетесног макуларног едема је карактеристика старијих пацијената махом оболелих од типа II шећерне болести, док је развој пролиферативне дијабетичне ретинопатије карактеристика младих, оболелих од типа I шећерне болести. Трајање болести највећи је фактор ризика уз општу слабу контролу метаболизма као другог важног фактора. Хипергликемија провоцира производњу слободних радикала (оксидативни стрес) и формирање крајњих продуката гликолизације (АГЕ). Ти процеси резултују хипоксијом, исхемијом и на крају реакцијом ткива, упалом. Упала узрокује повећање производње ВЕГФ-а, ендотелну дисфункцију, леукоцитну адхезију и ПКЦ продукцију. Активација протеин киназе C делује на васкуларну функцију у виду пропусности, контрактилности, коагулације и вазопролиферативно. У складу с наведеним, дијабетесна се микроангиопатија сматра стањем ниског рнивоа упале[1].

Упркос неким новијим потенцијалним начинима лечења дијабетесне ретинопатије као што су интравитреална примена кортикостероида, анти ВЕГФ лекова или инхибитора протеин киназе C, фотокоагулација ласером, адекватна контролу гликемије остала је „златни стандард“ у лечењу дијабетесне ретинопатије. Било да је класична или фотокоагулација модификованим техникама већ десетинама година доприноси лечењу дијабетесне ретинопатије. Ласер фотокоагулација ретине изазива регресију неоваскуларизације код пролиферативне дијабетесне ретинопатије, доводи до смањења и нестанка едема макуле и тако редукује тежи губитак видне оштрине са 33% код нелечених очију на 13% код лечених очију.

Епидемиологија[уреди | уреди извор]

Након 20 година трајања шећерне болести дијабетесни макуларни едем се развија у 80% дијабетесних болесника, као водећи узрок слепила у развијеним земљама. Дијабетесни макуларни едем се јавља са учесталошћу од око 14% међу оболелима од шечерне болести,[2] у било ком стадијуму развоја дијабетесне ретинопатије (скраћено ДР), али се појављује много чешће у тежим облицима дијабетесне ретинопатије, затим са дужим трајањем шечерне болести.

Према истраживањима дијабетесна ретинопатија (ДР) је чешћа код шећерне болести типа I (40%) него у шечерној болести типа II (20%). У зависности од стадијума дијабетесне ретинопатије макуларни едем се јавља у 3% код умерене непролиферативне ДР, у 38% код тешке непролиферативне и 78% пацијената оболелих од прлиферативне дијабетесне ретинопатије. Преваленција се даље повећава са повећањем дужине трајања болести. Око 25% болесника са ИЗДМ, и око 15% са ИНЗДМ добија макуларни едем након 25 година трајања болести. Макуарни едем може да се јави и самостално као једина манифестација дијабетесне ретинопатије.[3]

На основу истраживања установљено је да број оболелих од шечерне болести у свету као и у Србији убрзано расте. Светска здравствена организација је 2000-те године предвиђала да ће број оболелих у свету од шечерне болести са 171 милиона (2,8% популације), порасти на 366 милиона (4,4% популације) до 2030 године.[4]

Према проценама Међународне федерације за шечерну болест (Интернатионал Диабетес Федератион - ИДФ) данас је тај број већ достигнут и износи 371 милиона оболелих. Само у периоду од 1995 — 2000. године преваленца оболелих од шечерне болести је порасла у развијеним земљама за 8,5%, а у земљама у развоју за 18%.[5]

Број оболелих у свету убрзано расте и очекује се да ће се за 20 година повећати на више од 552 милиона Најважнија демографска промена која би утицала на овај нагли пораст је повећање броја људи старијих од 65 година присутних у укупној светској популацији. Ова прогноза није обухватила пораст оболелих од шечерне болести типа II, која би уследила порастом броја гојазних особа, како у развијеним тако и у земљама у развоју.

Развијене земље показују све већу инциденцу појављивања шечерне болести код људи старијих од 65 година, док је за земље у развоју карактеристична највећа учесталост у радно-активној популацији код људи од 45 до 64 година старости. Данас та бројка ћини 2/3 оболелих у земљама у развоју, и стално расте због: брзог раста популације у неразвијеним земљама, процеса индустрализаије и урбанизације и промена у начину живота и исхране.

Фактори ризика[уреди | уреди извор]

Бројне велике студије које су истраживале факторе одговорне за настанак и прогресију дијабетиþне ретинопатије и дијабетесног макуларног едема као што су: Висконсин епидемиолошка судија о дијабетиþној ретинопатији Wисцонсин Епидемиологиц Студy оф Диабетиц Ретинопатхy (WЕДРС) и Проспективна студија о дијабетиþној ретинопатији Велике Британије-Унитед Кингдом Проспецтиве Диабетес Студy (УКПДС), установиле су да је од значаја за учесталост појављивање болести и тип шечерне болести, односно врста терапије (инсулин, орални хипогликемици или дијета). Осим дужине трајања шечерне болести, типа шећерне болести, односно врсте терапије, од велике важности за развој и прогресију како дијабетесне ретинопатије тако и макуларног едема је контрола гликемије, праћена преко нивоа гликозилираног хемоглобина-ХбА1ц, артеријска хипертензија, дислипидемија, микроалбуминурија односно протеинурија.[6] Додатни фактори су: старија животна доб, лош социо-економски статус, трудноüа. Од локалних окуларних фактора који су од утицаја на прогресију дијабетесног макуларног едема, најзначајнији и најчешћи је операција катаракте.[6]

Етиологија[уреди | уреди извор]

Дијабетесна ретинопатија је међу водећим узроцницима стеченог слепила, и најчешћих компликација шечерне болести. У склопу дијабетесне ретинопатије један од најранијих разлога који доводи до пада видне оштрине је дијабетисни макуларни едем (ДМЕ), и праћен је нарушавањем квалитет живота и умањује радну способност.

Дијабетесни макуларни едем је задебљање мрежњаче (ретине) услед накупљања тећности интраретинално, унутар два диск дијаметра (ДД) од центра макуле-фовее. Примарно је изазван пробојем унутарашње крвно-ретиналне баријере на нивоу ендотела капилара мређњаче што има за последицу пропуштање и накупљање флуида и састојака плазме у околну мрежњачу, прецизније макулу и задебљање мрежњаче на рачун акумулације интраретиналне течности у спољашњем плексиформном, унутрашњем нуклеарном слоју као и унутар потпорних Мулерових ћелија.

Осим интраретиналног накупљања флуида и ексудата, макуларна функција може бити поремећена и оклузијом парафовеалних капилара, крварењима у макули, тракцијом на макулу, формирањем макуларне руптуре, али и комбинацијом свих ових поремећаја истовремено.

Са појавом накупљања течности долази до ширења екстрацелуларних простора – јавља се екстрацелуларни едем, који се може пренети и на саме ћелије када настаје интрацелуларни едем регије макуле. Накупљање течности доводи до функционалног међућељског поремећаја који резултује оштећењем вида. Тако ДМЕ настаје на раћун повећане пермеабилности - слома унутрашње хематоретиналне баријере, коју чине чврсте везе ендотелијалних ћелија перифовеалних ретиналних капилара.

Након слома унутрашње следи и слом спољашње хемато-ретиналне баријере (промене у зиду крвног суда, промене у лумену крвног суда на крвним ћелијама и промене у крвном протоку или дисбаланс регулатора протока).

Патофизиологија[уреди | уреди извор]

Значај хипергликемије као најјачег фактора ризика који доприноси настанку дијабетесне ретинопатије (ДР) и дијабетесног макуларног едема (ДМЕ) је потврђен у бројним студијама, међутим тачни механизми настанка још увек нису довољно познати. Хипергликемијом индукована патогенеза обухвата четири основна пута настанка дијабетесне ретинопатије и дијабатесног макуларног едема:

1. Полиолски пут – повећање метаболизма
2. Завршни продукти гликације – повећање концентрације
3. Протеин киназа C (ПКЦ) - активација
4. Хексозамини – повећање метаболизма

Сви ови путеви заједнички доводе до повећања оксидативног стреса, инфламације и васкуларне дисфункције. Оксидативни стрес и инфламација доводе до повећања концентрације фактора раста и цитокина, као што су васкуларни ендотелни фактор раста (ВЕГФ), ангиопротеини, тумор некротични фактор (ТНФ), интерлеукини (ИЛс) и матриксне металопротеиназе (ММпс), који заједно доводе до слома хематоретиналне баријере (ХРБ) и развоја дијабетесне ретинопатије и дијабетесног макуларног едма. Међутим и поред неколико објављених биохемијских теорија, још увек се не може успоставити ни један дефинитивни механизам и до сада није пронађена у потпуности ефикасна терпија

Предложени патофизиолошки механизми настанка дијабетесне ретинопатије (ДР) и дијабатесног макуларног едема приказани су на овој табели:[7]

Механизам Начин деловања Предложена терапија
Алдоза редуктаза Доводи до повећане продукције сорбитола, узрокује осмотски или други тип оштећења Алдоза редуктаза инхибитори
Инфламција Повећана адхезија леукоцита за капиларни ендотел, може узроковати смањени проток и повећану хипоксију; може убрзати слом хемато-ретиналне баријере и поспешити настанак макуларног едема. Аспирин (неефективан ЕТДРС;није повећао витреална крверења; није контраиндикован): кортикостероиди /раде се

интравитреалне инекције/

Протеин киназа C Повећава експресију ВЕГФ; актвност се повећава диацилглицеролом који је повећан код хипергликемије; ефективан у инактивацији ВЕГФ везујући се за целуларни рецептор; Клиничка истраживања протеин киназа Цβ изоформе
Реактивне кисеоничне врсте Оксидативно оштећење ензима и других кључних целуларних компоненти Антиоксиданси /лимитирана вредност у клиничким испитивањима/
Неензиматска гликација протеина
Завршни продукти гликације		 Инактивација важних ензима: алтерација кључних протеина Аминогуанидин /клиничко истраживање/
Поремећај експресије гена Узрокован хипергликемијом на неколико недовољно објашњених начина. Узрокује дугорочне алтерације на једном или више критичних целуларних путева Непозната за сада
Индуцибилне форме нитратног оксида синтетазе Поспешује продукцију слободних радикала: могућнос утицаја на експресију ВЕГФ Аминогуанидин
Апоптоза ретиналних капиларних перицита ендотелних ћелија Смањује проток крви кроз ретину, смањује функцију и узрокује хипоксију Непозната за сада
ВЕГФ Повећан приликом ретиналне хипоксије; могући и други механизми; укључује слом хемато-ретиналне баријере; доводи до макуларног едема; индукује пролиферацију ретиналних капиларних ћелија и неоваскуларизацију Редукција ВЕГФ са екстензивном (панретиналном) фотокоагулацијом
ПЕДФ Протеин који се нормално ослобађа из ретине; инхибира неоваскуларизацију; смањење концентрације у дијабету елиминише инхибицију; ПЕДФ; ген у нерепликантном аденоворусу убачен у око узрокује формирање ПЕДФ у ретини
Хормон раста и ИГФ-1 Редукција у хормону раста или ИГФ -1 спречава неоваскуларизацију

Пегвисомант - блокатор рецептора;

Оцтреотиде (аналог сомастатина)

Макуларни едем настаје када се течност и протеински депозити акумулирају у макуларној регији и узрокују задебљање и отицање макуле које може бити или фокално или дифузно. У том смислу морфолошки гледано, макуларни едем може бити фокални и дифузни.

Фокални едем макуле Је локализовано задебљање, које је примарно локализовано у подручје ретиналног задебљања, и примарно је изазван пропуштањем из микроанеуризми или ређе из интраретиналних микроваскуларних аномалија.

Зоне едема су често окружене тврдим ексудатима.

Биохемијски су ти ексудати липопротеини, вероватно пореклом из плазме, а локализовани су у спољашњем или унутарашњем слоју нервних нити. Медутим, понекад се депонује и испод ретине изазивајући дегенерацију фоторецептора.

Дифузни едем макуле Промене су изазване пропуштањем из проширених и абнормално пропустљивих капилара а вероватно и поремећајем пропустљивости ретиналног пигментног епитела.

Дифузни едем има врло мало или најчешће нема тврдих липидних ексудата.

За разлику од фокалног едема, често је праћен накупљањем флуида у цистоидним просторима макуле.

Дифузни едем често је обостран и симетричан.

Претпоставља се је слабљење крвно-ретиналне баријере, која доводи до повећане васкуларне пропусности, један о примарних узрока макуларног едема, који је уједно и највећем броју случајева узрок губитка вида у многим ретиналним болестима већином укљућујући дијабетесну ретинопатију, оклузију ретиналних вена, увеитис и Ирвине Гасс синдром.

Патофизиологија макуларног едема је комплексна, са разноликим процесима укљученима у његов настанак. Абнормална ретинална капиларна пропусност или попуштање крвноретиналне баријере је у средишња етиологија. Повећана васкуларна пропусност узрокује акумулацију течности што доводи до повећања екстрацелуларног простора који надвладава механизам равнотеже течности доводећи до макуларног задебљања и резултује на крају губитком вида.

Ране васкуларне и запаљењске промене су најверојатније последица стресогеног деловања на ткиво ретине. Такво деловање може настати услед:

  • хипоксије односно исхемије,
  • промењеног крвотока,
  • дејства токсичних супстанци,
  • оперативне трауме
  • запаљења.

Започети запаљењски процес у ретиналној васкулатури потом доводи до даљих промена крвотока и миграције инфламаторних ћелија у ретиналне крвне судове. Леукоцити тада почињу производити инфламаторне цитокине. Леукоцитима у проналаску захваћеног ткива и пријањању на ендотел потпомажу инфламаторни адхезиони молекули, укључујући интрацелуларне адхезионе молекуле 1 (ИЦАМ-1), које се појављују на ендотелу крвних судова у подручју ретиналног стреса.

Када се леукоцит залепе на унутрашњу површину крвног суда, лучи се моноцитни хемоатрактивни протеин 1 (МЦП-1) како би помогао активирацију леукоцита и њихову миграцију кроз ендотел у ткиво. Једном када стигну у ткиво, леукоцити луче разне упалне медијаторе, укључујући ИЛ-1, ТНФ алфа и ВЕГФ који повећавају капиларну пропустљивост. Присутност тих медијатора повећева продукцију истих и у начелу повећава упални одговор.

Како процес напредују, крвно-ретинална баријера слаби и доводи до повећања васкуларне пропустљивости. Такође, може се појавити губитак перицита око капилара ђто доводи до слабљења зида капилара и последично резулује стварањем микроанеуризми. Задебљање ендотелне базалне мембране може узроковати фокално затварање неких капилара и у заврђници процеса повећати проток, а самим тиме и притисак у суседним капиларама. Накупљање течности доводи до тога да спојеви између Мüллерових ћелија и мембрана неуронских ћелија постају растегнути.[а].[8]

Клинички сигнификантни макуларни едем може се начи на сваком нивоу узнапредовале дијабетесне ретинопатије и представља велики здравствени проблем. У једном трогодишњем праћењу утврђено је да изазива смањење видне оштрине код отприлике 33% очију.[9]

Класификација[уреди | уреди извор]

Дијабетесни макуларни едем се на основу патохистолошких карактеристика класификације на више начина као:

Едема на основу патохистолошких карактеристика
Дијабетесни макуларни едема на основу флуоресцеинске ангиографије-ФА
Дијабетесни макуларни едем (на основу офталмоскопскопског налаза)
Дијабетесни макуларни едема на основу налаза оптичке кохерентне томографије

Дијагностика[уреди | уреди извор]

Употреба ОЦТ-а је метода избора, у дијагностици и праћењу јер може открити макуларни едем у његовој ранијој фази, што је значајно за даљи исход лечења

Дијагноза макуларног едема се поставља на основу клиничког прегледа који обухвата стереоскопске биомикроскопије макуле односно стереоскопске фундус фотографије. Иако клинички преглед још увек представља златни стандард у дијагнози ДМЕ, последњих година оптичка кохерентна томографија (ОЦТ) представља брз, конвенционалан дијагностички метод за квантитативну аналзу едема и мапирање макуларне дебљине.

Међународна клиничка класификација дијабетесне ретинопатије (ДР)

Степен ретинопатије Офталмоскопски налаз на широку зеницу
Без уочљиве дијабетесне ретинопатије (ДР) Без промена
Блага непролиферативна ДР
(Милд нонпролиферативе ДР)		 Присутне само микроанеуризме
Умерена непролиферативна ДР
(Модерате нонпролиферативе ДР)		 Више од „средње” али мање од „тешке”
Тешка непролиферативна ДР
(Севере нонпролиферативе ДР)		 Било шта од следећег:
  • 20 или више интраретиналних крварења у 4 квадранта дефинисано
  • „укоричавање вена” у 2 или више квадранта евидентне ИРМА у једном или више квадраната без уочљиве неоваскуларизације
Пролиферативна ДР
(Пролиферативе ДР)		 Један или више од следећег:
  • јасно уочљива неоваскуларизација
  • преретинална или витреална крварења

НАПОМЕНА: ИРМА = интраретиналне микровасцуларне абнормалности (Опхтхалмологy, 2003)

Терапија[уреди | уреди извор]

Медикаментозна терапија[уреди | уреди извор]

Медикаментозна терапија која се користе у лечењу дијабетесног макуларно едема заснива се на примени: нестероидних антиинфламаторних лекова, кортикостероида, инхибитори карбонхидразе, инхибитори ВЕГФ, Интерферон, анти ТНФ и других лекова.

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)
Кортикостероиди
Инхибитори карбоанхидразе
Инхибитори ВЕГФ

Лекови, као што је бевацизумаб, могу да инхибирају ВЕГФ и да контролишу или успоравају развој болести, у којима је присутна висока концентрација васкуларног ендотелијалног фактора раста (ВЕФФ). Лекови из ове групе првенствено се користе у лечењу рака дебелог црева, и за то су га званично одобриле комисије за лекове, земаqа западне Европе и САД.

Тренутно се у Србији као анти-ВЕГФ користи Авастин®. Иако овај лекк није регистрован за очну употребу све масовније их користе очни лекари широм света, па тако и у Србији, који се баве обољењима задњег сегмента ока (која су наведена на овој страници).

Луцентис и бевацизумаб (Авастин) су фрагменти моноклоналног антитела (Фаб) изведен из мишјег антитела. Он је знатно мањи од родитељског молекула и био је подвргнут процесу матурације афинитета да би се појачало везивање за ВЕГФ-А. Ови лекови су као инхибитори ангиогенезе одобрени за лечење „влажног” типа старостне макуларне дегенерације (АМД, АРМД), и уобичајеме форме старосног губитка вида или дијабетесем изазване ретиноптије.[10][11][12]

Ови лекови који делују тако што блокирају супстанцу која стимулише раст ненормалних крвних судова (ВЕГФ), у бројним студијама показали су да доводе до успоравања промена, понекад до побољшања стања код одређеног броја болесника, са у индикацијама наведеним стањима. Међутим код одређеног броја болесника долази до напредовања промена и даљег смањења вида без обзира на понављање терапије. лек није делотворан код свих болесника, тако да се не може унапред знати код кога ће боесника и у којој мери бити успешан.[13][14][15][16][17]

На тржишту лекова, остоји још лекова који блокирају ВЕГФ, међу којима су нпр Еyлеа®, Луцентис® и други, који делују по истим принципима али су значајно скупљи, али не и ефикаснији од Авастина.

Хируршка терапија[уреди | уреди извор]

Ласер фотокоагулација
Ласер фотокоагулација

Апликација ласера индикована уколико је едем макуле клинички сигнификантан.[18] За лечење се поред прегледа биомикроском-шпалт процепном лампом, уз помоћ лупе од 90 или 68 диоптрија, препоручује употреба флуоресцеинске ангиографије која је неопходна за процену врсте едема и самим тим представља путоказ за ласер третман. Иако је у дијагностици ДМЕ и одредјивању његовог типа ФА непревазиена, употреба ОЦТ-а је све већа, не само у праћењу већ и у дијагностици јер може открити едем у његовој ранијој фази.[19][20] Ове две методе су комплементарне и препоручују се обе у дијагностици, а у праћењу терапијског ефекта примењених метода на едем препоручује се ОЦТ као неинвазивна метода.

Пптимена ласерске светлоси ут зависно од таласне дужине која се абсорбује у разним пигментима ретине: ксантофил (налази се у спољним и унутрашњим слојевима ретине), меланин (у üелијама РПЕ и меланоцитима хороидее) и хемоглобин (налази се у ретиналним и хороидалним крвним судовима), заснива се на два различита механизма дејства ласера — директни и индиректни.

  • Директан третман микроанеуризми које су у центру фокалног едема доводи до тромбозе, њиовог затварања и престанка цурења што је условљено абсорпцијом ласерске енергије од стране хемоглобина.
  • Индиректан третман у виду грида макуле остварује се на тај начин што ласерском деструкцијом спољних ретиналних слојева, РПЕ и хориокпилариса, долази до значајног побољшања оксигенације, директном дифузијом из хориокпилариса преко формираних ласер ожиљака до унутрашње ретине.[21]

Током терапије ласером могуће су бројне компликације стандардног ласер третмана макуле, често је присуство парацентралног скотома које настаје сливањем парафовеалних ласер печата, нарочито уколико је дошло до превелике абсорпције услед кориштења плаво-зеленог аргон ласера. Појаву ненамерног ласер печат у самој фовеи услед несарадње пацијента или нераспознавања саме фовее која је измењена присуством едема, у локацији фовее може помоћи кобалтни плави филтер због селективне абсорпције плаве светлости од стране макуларног ксантофила.

Честа компликација је субретинална фиброза која је непредвидива и по вид веома опасна компликација која такође произилази из ексцесивног третмана, настаје услед фиброзне метаплазије РПЕ-а услед руптуриране мембране Бруцх, и такође се повезује са присуством плакова тврдих ексудата.[22]

Све већом редукцијом енегије, применом све савременијих типова ласера, односно дужине трајања пулса, смањено је деструктивно дејство ласера на ткиво ретине.

Витректомија - парс плана
Витректомија на унутрашњим структурама ока

Витректомија парс плана са одвајањем задње хиалоидне мембране (истовремено резање и сукција стакластог тела), која се примењује од 1992 године, корисна је у решавању тракционог дијабетесног макуларног едема.[23][24][25] Захватом се одстрањује цорпус витреус, ослобађа витреоретинална тракција новоствореног везивног ткива, затварају се сва места оштећене ретине. На крају захвата унутрашњост ока испуњава се балансираном физиолошким раствором, силиконским уљем или волумноекспанзивним гасовима, зависно од почетне патологије, вршећи тампонаду ретине. Предност гасова је што се сами ресорбирају из ока и не морају се вадити као силиконско уље, у другом акту. Веома је важно при витректомији у потпуности одстранити стакласто тело јер оно подржава раст пролиферативних мембрана, односно даје не само анатомску потпору њиховом расту, већ је она и медиј којим се шире локални фактори раста и ћелијски регулатори.

Захват се врши у локалној перибулбарној анестезији, а понекад, зависно од стања ока и пацијента, или у општој анестезији.

Компликације

Могуће компликације након стављања гаса интраокуларно су појава катаракте или сиве мрене и повишени очни притисак, па се не препоручује пацијентима лет авионом.

Резултати

Према једној од студија на 55 очију резултати парс плана витректомије у лечењу тракционог ДМЕ резултовало је у:

  • 49% случајева побољшанејм видне оштрину за два реда,
  • 42% случајева стабилном видном оштрином
  • 9% случајева падом видне оштрине.

Резултати су увек бољи уколико је хируршка интервенција спроведе у раној фази болести.

Регулација основне болести и других фактора ризика[уреди | уреди извор]

Напомене[уреди | уреди извор]

  1. ^ Како су Мüллерове ћелије једине ћелије које имају глукокортикоидне рецепторе у ретини, то се може искористити у терапији стероидима како би се елиминисао део течности

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ ЈД Wалкер (2009) Диабетиц Ретинопатхy фор тхе Цомпрехенсиве Опхтхалмологист. Цхицаго: Делума Медицал Публисхерс.
  2. ^ Гирацх А, Лунд-Андерсен Х. Диабетиц мацулар едема: а цлиницал овервиеw. Инт Ј Цлин Працт 2007;61:88-97.
  3. ^ Владислав Џинић, Морфолошке карактеристике макуле као прогностички фактор побољшања видне оштрине у терапији пацијената оболелих од дијабетесног макуларног едема (докторска дисертација) Медицинског факултета у Новом Саду, Нови Сад, 2016. пп. 30-37
  4. ^ Wилд С, Роглиц Г, Греен А, Сицрее Р, Кинг Х. Глобал преваленце оф диабетес: естиматес фор тхе yеар 2000 анд пројецтионс фор 2030. Диабетес Царе 2004;27:1047-53
  5. ^ Кинг Х, Ауберт РЕ, Херман, WХ. Глобал бурден оф диабетес, 1995-2025: преваленце, нумерицал естиматес, анд пројецтионс. Диабетес Царе 1998;21:1414-31.
  6. ^ а б Wиллиамс Р, Аиреy M, Баxтер Х, Форрестер Ј, Кеннедy-МартинТ, Гирацх А. Епидемиологy оф диабетиц ретинопатхy анд мацулар едема: а сyстемиц ревиеw. Еyе 2004;18:963-83.
  7. ^ Патогенетски механизми дијабетесне ретинопатије У: Владислав Џинић, Морфолошке карактеристике макуле као прогностички фактор побољшања видне оштрине у терапији пацијената оболелих од дијабетесног макуларног едема (докторска дисертација) Медицинског факултета у Новом Саду, Нови Сад, 2016. пп. 20
  8. ^ ДС Боyер (2011) Тхе Патхопхyсиологy оф Мацулар Едема. Ретина тодаy.
  9. ^ Еарлy Треатмент Диабетиц Ретинопатхy Студy Репорт Нумбер 4: Пхотоцоагулатион фор диабетиц мацулар едема. Инт Опхталмол Цлин 1987;27:265-272
  10. ^ ИГМТ Линк:http://imgt.cines.fr/3Dstructure-DB/cgi/details.cgi?pdbcode=1CZ8&Part=Chain Архивирано на сајту Wayback Machine (7. децембар 2008)
  11. ^ Гаудреаулт Ј, Феи D, Беyер ЈЦ, Рyан А, Рангелл L, Схиу V, Дамицо ЛА: Пхармацокинетицс анд ретинал дистрибутион оф ранибизумаб, а хуманизед антибодy фрагмент дирецтед агаинст ВЕГФ-А, фоллоwинг интравитреал администратион ин раббитс. Ретина. 2007 Нов-Дец;27(9):1260-6. ПМИД 18046235
  12. ^ Гаудреаулт Ј, Феи D, Русит Ј, Субоц П, Схиу V: Прецлиницал пхармацокинетицс оф Ранибизумаб (рхуФабВ2) афтер а сингле интравитреал администратион. Инвест Опхтхалмол Вис Сци. 2005 Феб;46(2):726-33. ПМИД 15671306
  13. ^ Гаудреаулт Ј, Феи D, Беyер ЈЦ, Рyан А, Рангелл L, Схиу V, Дамицо ЛА: Пхармацокинетицс анд ретинал дистрибутион оф ранибизумаб, а хуманизед антибодy фрагмент дирецтед агаинст ВЕГФ-А, фоллоwинг интравитреал администратион ин раббитс. Ретина. 2007 Нов-Дец;27(9):1260-6. ПМИД 18046235
  14. ^ Бакри СЈ, Снyдер МР, Реид ЈМ, Пулидо ЈС, Еззат МК, Сингх РЈ: Пхармацокинетицс оф интравитреал ранибизумаб (Луцентис). Опхтхалмологy. 2007 Дец;114(12):2179-82. ПМИД 18054637
  15. ^ Коурлас Х, Абрамс П: Ранибизумаб фор тхе треатмент оф неовасцулар аге-релатед мацулар дегенератион: а ревиеw. Цлин Тхер. 2007 Сеп;29(9):1850-61. ПМИД 18035187
  16. ^ Knox C, Law V, Jewison T, Liu P, Ly S, Frolkis A, Pon A, Banco K, Mak C, Neveu V, Djoumbou Y, Eisner R, Guo AC, Wishart DS (2011). „DrugBank 3.0: a comprehensive resource for omics research on drugs”. Nucleic Acids Res. 39 (Database issue): D1035—41. PMC 3013709 Слободан приступ. PMID 21059682. doi:10.1093/nar/gkq1126.  уреди
  17. ^ David S. Wishart; Craig Knox; An Chi Guo; Dean Cheng; Savita Shrivastava; Dan Tzur; Bijaya Gautam; Murtaza Hassanali (2008). „DrugBank: a knowledgebase for drugs, drug actions and drug targets”. Nucleic acids research. 36 (Database issue): D901—6. PMC 2238889 Слободан приступ. PMID 18048412. doi:10.1093/nar/gkm958.  уреди
  18. ^ Еарлy Треатмент Диабетиц Ретинопатхy Студy Ресеарцх Гроуп: Пхотоцоагулатион фор диабетиц мацулар едема. Еарлy Треатмент Диабетиц Ретинопатхy Студy репорт нумбер 1. Арцх Опхтхалмол 1985;103:1796-806.
  19. ^ Канг СW, Парк СY, Хам DI. Тхе цоррелатион бетwеен флуоресцеин ангиограпхиц анд оптицал цохеренце томограпхиц феатурес ин цлиницаллy сигнифицант диабетиц мацулар едема. Ам Ј Опхтхалмол 2004; 137:313-22.
  20. ^ Јиттпоонкунсон Т, Гарциа П, Росен РБ. Цоррелатион бетwеен флуоресцеин ангиограпхy анд спецтрал домаин оптицал цохеренце томограпхy ин тхе дигносис оф цyстоид мацулар едема. Бр Ј Опхтхалмол 2010;94:1197-200.
  21. ^ Стефнссон Е. Тхе тхерапеутц еффецт оф ретинал ласер треатмент анд витрецтомy. А тхеорy басед он оxyген анд васцулар пхyсиологy. Ацта Опхтхалмол Сцанд 2001;79:435- 40.
  22. ^ Wритинг Цоммиттее фор тхе Диабетиц Ретинопатхy Цлиницал Ресеарцх Нетwорк: Цомпарисон оф модифиед еарлy треатмент диабетиц ретинопатхy студy анд милд мацулар грид ласер пхотоцоагулатион стратегиес фор диабетиц мацулар едема. Арцх Опхтхалмол 2007;125:469-80.
  23. ^ Леwис Х, Абрамс ГW, Блуменкранз МС, Цампо РВ. Витрецтомy фор диабетицмацулар трацтион анд едема ассоциатед wитх постериор хyалоид трацтион. Опхтхалмологy1992;99:753-9.
  24. ^ Ван Еффентерре Г, Гуyот-Аргентон C, Гуибертеау Б, Ханy I, Лацотте ЈЛ. Мацуларедема цаусед бy цонтрацтион оф тхе постериор хyалоидс ин диабетиц ретинопатхy. Сургицалтреатмент оф а сериес оф 22 цасес. Ј Фр Опхтхалмол 1993;16(11):602-10.
  25. ^ Пендергаст СД, Хассан ТС, Wиллиамс ГА, Цоx МС, Маргхерио РР, Ферроне ПЈ, ет ал.Витрецтомy фор диффусе диабетиц мацулар мацулар едема ассоциатед wитх а таут премацуларпостериор хyалоид. Ам Ј Опхтхалмол 2000;130(2):178-86.

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Медији везани за чланак Дијабетесни макуларни едем на Викимедијиној остави

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Dijabetesni_makularni_edem&oldid=27448209”