Прерани пубертет

С Википедије, слободне енциклопедије
Прерани пубертет
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностгинекологија, ендокринологија

Прерани пубертет (акроним ПП) је појава секундарних полних карактеристика код девојчица узраста испод осам година, и код дечака узраста испод девет година. Постоје две основне групе прераног пубертета: гонадотропин-зависни облик (прави, централни прерани пубертет) и гонадотропин-независни облик (лажни периферни прерани пубертет).[1][2][3][4][5] Рани почетак пубертета може проузроковати неколико проблема попут ниске коначне висине и емоционалне поремећаје код неке деце. Најважнији критеријум у доношењу одлуке о увођењу терапије је прогресија пубертетског развоја.[6][7]

Општа разматрања о пубертету[уреди | уреди извор]

Пубертет је период развоја детета у којем се довршава раст, а полним сазревањем стиче способност за репродукцију. Карактерише се интензивнијим растом и развојем полних органа и секундарних полних карактеристика. Започиње пулсатилном секрецијом отпуштајућег хормона за гонадотропине ​​(ГнРХ-гонадотропин релеасинг хормоне) који покреће хипоталамус, хипофизу, гонаде (Хигх хармониц генератион (ХХГ)).[8] Примарни механизам који покреће целокуп процес и надаље је непознат.

Пубертетски развој одређује се нивоима по Танеру. У дјевојчица пубертет започиње порастом груди (II ниво развоја по Танеру), а у дечака порастом тестиса (II ниво развоја по Танеру ако је волумен тестиса већи од 4 мл, односно дужина тестиса већи од 25 мм.[9][10]

Подаци из литературе седамдесетих година 20. века указују да 95% деце улази у пубертет у узрасту од 8 до 13 година девојчица, те 9,5 и 13,5 година у дечака.[9][10] Према новијим подацима сакупљеним првенствено у Сједињеним Америчким Државама пубертет започиње раније, и то нарочито у дјевојчица афроамеричке и хиспаноамеричке популације. Иако је и у Европи учен нешто ранији почетак пубертета као и у деце која су процесом усвајања прешла из неразвијених у развијене земље запада, пубертет је дефинисан преурањеним уколико у девојчица започиње пре 8, а у дечака пре 9. године живота.[11] Уколико пубертет започне између 8. и 10. године у девојчица, или између 9. и 11. године у дечака, ради се о раном али не и преурањеном пубертету.[12]

Облици и етиологија[уреди | уреди извор]

Прерани пубертет најчешће настаје као: прави преурањени пубертет и гонадотропин независни непотпуни пубертет

Прави преурањени пубертет (скраћено ЦПП)[уреди | уреди извор]

Раном активацијом високог нивоа хормона настаје централни, гонадотропно завистан, потпуни или прави преурањеном пубертет (ЦПП) који је увек изосексуалан.

У око 50% дечака и 92% девојчица и око 50% дечака прави преурањени пубертет је идиопатски. Код овог облика ради се о потпуно здраваој деци код које је из непознатих разлога преурањео започео полни развој. У анамнези могу постојати подаци о прераном пубертету код родитеља, усвајању, или је узрок поремећаја оштећење мозга.

Хамартом хипоталамуса садржи неуроне који самостално излучују ГнРХ што покреће пубертет. Тумори попут глиома, астроцитома, епендимома, пинеалома и герминома (који излучује хуман хорионски гонадотропин (скраћено хЦГ)), покрећу пубертет али су често праћени и неуролошким знацима попут главобоље, поремећаја вида и когнитивних функција. Конгениталне малформације централног нервног система) попут хидроцефалуса, супраселарне арахноидалне цисте, мијеломенингокеле такође могу прерано покренути пубертет. Исо дејство могу имати и стечена оштећења попут трауме, инфекције, зрачења и перинатална асфиксија.

Све прецизнија дијагностика у 21. веку указује и на мутације гена одговорних за покретање правог преурањеног пубертетс, коо нпр. мутација гена за КИСС 1 пептид који има улогу у активацији гонадалне осовине.[13]

Гонадотропин независни непотпуни пубертет (скраћено ППП)[уреди | уреди извор]

Уколико полни хормони (који могу бити ендогеног, гонадалног или екстрагонадалног порекла, али и егзогени) покрену физичке промене у организму тада настаје периферни, гонадотропин независни непотпуни или лажни преурањени пубертет (ППП). Он може бити изо или хетеросексуалан.[8]

Етиолошки гонадотропин независни непотпуни пубертет дели се на: стечени и конгенитални облик.

Стечени облик

Овај облик је последица изложености организма дејству ендогеним или егзогеним полним хормонима. Најчешће ради се о гонадалним (тумори гранулоза ћелија јајника и тумори Леyдигових ћелија тестиса) или адреналним туморима који излучују полне хормоне.

Тумори ембрионалних ћелија излучују хЦГ који вежући се за рецептор за лутеинизирајући хормон (ЛХ) на Леyдиговим ћелијама тестиса покрећу секрецију тестостерона.[14]

Конгенитални облик

Најчешћи облик конгениталног гонадотропин независног непотпуног пубертета је конгенитална адренална хиперплазија (КАХ) у којој због поремећаја у синтези кортизола настаје прекомерна секреција андрогена што резултује појавом секундарних полних особина, изосексуалних код дечака, а хетеросексуалних код девојчица.

Ређи облик конгениталног конгениталног гонадотропин независног непотпуног пубертетаје МцЦуне–Албригхт синдром који се карактерише класичним тријасом симптома: преурањени пубертет, мрљама на кожи боје бијеле кафе и полицистичном фиброзном дисплазијом кости. Посљедица је активирајуће мутације ГНАС гена одговорног за α Гс протеин који регулише унутарћелијско стварање цикличког АМП. Активација Г протеина доводи до аутономне функције и развоја веће, једностране оваријалне цисте која излучује естрогене. Нестанак цисте и пад нивоа естрогена узрок је изненадном, безболном вагиналном крварењу што може бити праћено и повећањем груди.

Клиничка слика обликом и тежином може бити врло различита, тако да осим прераног пубертета укључује хиперфункцију других ендокриних жлезда попут хипертиреозе, акромегалије, Цусхинговог синдрома.

Други ређи облик конгениталног гонадотропин независног непотпуног пубертет је породични прерани пубертет везан уз мушки пол или тестотоксикоза (хетерозиготној активирајућој мутацији ЛХ рецептора која се преноси аутозомно доминантно или је поседица свеже мутације). Жене су асимптоматске јер је за оваријалну стероидогенезу потребна и функција фоликулостимулирајућег хормона (ФСХ).[14] Уз примарну хипотиреозу прерани пуберте је поседица дјеловања тиреотопног хормона (ТСХ) на гонадотропне рецепторе. Пораст груди неретко је праћен и галакторејом, а терапија L тироксином доводи до пада нивоа питуитарних хормона, и регресије пубертета.[8]

Код деце са гонадотропин независним непотпуним пубертетом због дуготрајне изложености деловању полних хормона или након успешне узрочне терапије често се развија и секундарни прави преурањени пубертет. Успешна терапија доводи до прекида механизма негативне повратне спреге који је блокирао гонадотропну осовину. Овом пубертету подложна су деца код које је на почетку болести коштана старост узнапредовала, дечаци старији од 12 година, дјевојчице старије од 10 година. Сумњу на овоај облик изазива пораст груди код девојчица односно тестиса код дечака након успешне терапије а дијагнозу потврђује пораст лутеинизирајућег хормона (ЛХ).[14]

Бенигне варијанте преурањеног полног развоја[уреди | уреди извор]

Прематурне телархе - изоловани пораст груди јавља се у два периода. Најчешће у прве две године живота када је повећање груди присутно још од рођења и последица је појачане активности јајника током периода дојења. Промене спонтано регредирају до 24 месеца живота. Друго раздобље њихове учестале појаве је у периоду живота након шесте године шесте године, када као и у нормалном пубертету пораст може бити асиметричан и једностран.

Последице су: пролазне појачане секреције стероида јајника или појачане осјетљивости рецептора на низак ниво естрогена.

Уколико развој груди није праћен другим знацима пубертета потребно је пажљиво пратити прогресију секундарних полних особина наредних месеци, и према клиничком току донети одлуку о дијагностичкој обради. Висина, коштане старости и ниво естрогена могу бити нормални или тек нешто изнад очекиваног за узраст. Код око 14% девојчица стање прематурних телархи прогредира у ЦПП док код осталих настаје тек минимална прогресија до узраста уобичајеног за почетак пубертета.

Без хормоналног доказа развој груди II стадијума по Танеру не треба интерпретирати као пубертет, посебно не као преурањени облик.[8]

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Дијагноза се заснива на анамнези и клиничком статусу, одређивању коштане старости, хормоналној обради, ултразвучним прегледима и радиолошкој обради.

Дијагностчка метода Опис методе
Анамнеза и клинички статус
  • Подаци из анамнезе указују на почетак пубертета код родитеља, браће и сестара, и када су се у детета појавиле прве секундарне полне особине и како напредују.
  • Важно је искључити знаке дисфункције СЖС попут главобоље, поремећаја вида или конвулзије.
  • Висок раст, и убрзање раста увек упућују на прогресивни орерани пубертет, а може и претходити појави пубертета.
  • Степен пубертетског развоја процјењује се по Таннеру, при чему треба водити рачуна да се код гојазних девојчица масно ткиво не замени жлезданим.
  • Уколико се пубична длакавост јави изоловано може бити последица болести надбубрежне жлијезде, прематурних пубархи или изложености андрогенима.
  • Процјна волумена тестиса може упутити на етиологију пубертета. У правом преурањеном пубертету тестиси расту као и у нормалном пубертету, док у већини ППП остају мали. Изузетак је гонадотропин независни непотпуни пубертет узроковани процесима у самом тестису.
  • Хиперпигментације по кожи могу указивати на неурофиброматозу или МцЦуне Албригхтов синдром.[13]
  • Датаљнија обрада препоручује се код свих дечака са знацима прераног пубертеа и код дјевојчица са теларха (изолован једнострани или обострани пораст жлезданог ткива дојки код девојчица) - III степена по Таннеру или II степена уз још један знак попут убрзаног раста или знакова дисфункције СЖС или периферног прераног пубертета.[13]
Одређивање коштане старости
  • Одређивање коштане старости врши се упоређивањем РТГ снимка леве шаке и метакарпалних костију са сликама из атласа Греулицха и Пyлеа.
  • Због појачаног утицаја полних хормона, примарно естрадиола у оба пола, на епифизну плочу раста коштана старост је напреднија од хронолошке и обично је већа за 2 године.
  • Користећи Баyлеy-Пиннеау методу из тренутне висине и коштане старости може се проценити коначна висина.
  • Како процена није прецизна, јер је у распону ± 6 цм, код прераног пубертета прецјењује се само коначна висина.[15]
Хормонални статус
  • Кључни значај за дијагнозу прераног пубертета има одређивање гонадотропина.
  • Даје могућност разликовања централног од периферног прераног пубертета.
  • Данас се сматра једнократно одређивање ЛХ најбољим избором за прави преурањени пубертет.
  • Ниво ЛХ мањи од 0,1 ИУ/л сматра се предпубертетским док је ниво већи од 0,3 ИУ/л пубертетски.[16]
  • У немогућности одређивања ЛХ тако осјетљивим методама златни стандард остаје одговор ЛХ и ФСХ * Појединачно одређивање ФСХ не доприноси разликовању пубертета од предпубертета али однос ЛХ/ФСХ након стимулације с ГнРХ изнад 1 упућује на прави преурањени пубертет.[8]
  • Разина полних хормона одређује се ујутро, методама које имају могућност детекције предпубертетских вредности. Одређивање у јутарњим часовима битно је, јер на почетку пубертета појачана секреција ЛХ почиње током, што даје максималну вредност полних хормона ујутро. Код већине дечака са знацима пубертета јутарњи ниво тестостерона биће у пубертетском распону. Код девојчица ниво естрадиола је промењљив што отежава дијагностику прераног пубертета.
  • Врло висок ниво естрадиола (већи од 100 пг/мл, 367 пмол/л) указује на цисту јајника или тумор (6).
  • Ниво адреналних андрогена, дехидроепиандростерона (ДХЕА) и дехидроепиандростерон сулфата (ДХЕАС), повишена што указује на адренални тумор.
  • Ако постоји сумња на КАХ нужно је одредити 17 хидрокси прогестерон (17 ОХП) базално, и по потреби у АЦТХ тесту.
  • Одређивање хормона штитњаче и тиреотропног хормона (ТСХ) ради се само уколико је уз знаке пубертета изостао замах раста, или су присутни галактореја односно клинички знаци хипотиреозе
Ултразвучни преглед
  • Након ултразвучног преглед мале карлице код девојчица са правим преурањеним пубертетом дијагностикује се повећање јајника, најчешће са малим фоликуларним цистама, и повећањем материце са ендометријумом.
  • На ЦПП указује налаз на материци која је дужине веће од 3,4 - 4 цм, уз ендометриј, и волумен јајника већи за 1 - 3 мл.[17]
  • Ултразвучни преглед мале карлице посебно је важан уколико се сумња на гонадотропин независни непотпуни пубертет узрокован цистом или тумором јајника.
  • Ултразвучни преглед тестиса може открити непалпабилни тумор Леyдигових ћелија, па у том циљу препоручује његова примена код свакаког асиметричног повећања тестиса или гонадотропин независни непотпуни пубертет.[13]
Радиолошка обрада
  • Прегледом се у 8% девојчица и 40% дечака и поред отсуства неурофиброматозе или неуролошких знакова као узрок правог преурањеног пубертета открива се интракранијални процес. Проценат ове деце опада са узрастом, па јекод 2%-7% девојчица (код којих је пубертет почео између шесте и осме године) откривне интракранијални патолошки процес (од чега је 1% тумора астроцитом или глиом).
  • Магнетска резонанца (МР) мозга обавезно се мора обавити код свих дечака и девојчица са ЦПП млађих од 6 година.
  • Како 1% деце са прераним пубертетом може имати прикривени интракранијални тумор у већине светских центара, спроводи се неурорадиолошка обрада.[18][19]

Терапија[уреди | уреди извор]

Код око 50% деце промене неће напредовати или ће нестати, тако да код ове групе пацијената терапија неће бити потребна.[20] УНаиме код ове деце из непознатих разлога не долази до активације гонадотропне осовине. Над овом децеом потребно је спровести праћење стања будући да може доћи до прогресије пубертета.[13]

Деца са прогресивним прераним пубертетом изложена су ранијој појави менархе, ниској завршној висини те убрзаном психосоцијалном развоју. Код девојчица са раним пубертетом менарха ће наступити касније. Тако ће девојчице са почетком развоја груди у доби од 9 година менарху добити након 2,8 године док ће у оних са почетком пубертета са 12 година наступити већ за 1,4 године. Према студијама о завршној висини особа с ПП које нису биле лечене завршна висина код дечака је 151—156 цм, а код девојчица 150—154 цм (што чини губитак висине за 20 цм у дечака и 12 цм у девојчица). Губитак висине бће већи што пубертет започне раније. Наговештај да би рани полни развој узроковао одступања у понашању те смањио сту- ниво образовања немају сигурну потврду и не требају утицати на одлуку о терапији.[13]

У лечењу прогресивног прераног пубертета користи се више агониста ГнРХ и сви имају позитивне резултате дејства. (Таблица 3). Трајном стимулацијом гонадотропних ћелија хипофизе спречава се пулсатилни карактер надражаја узрокују блокада излучивања првенствено ЛХ, и у мањој мери ФСХ. У пракси се чешће примјењују депо препарати са месечним или тромјесечним дејством. Код неке деце потребне су дозе веће од стандардних.

Уколико је прерани пубертет узрокован тумором индиковано је оперативно лечење и према потреби хемо и радиотерапија.

Ако се ради о цисти јајника већој од 20 мл, величине веће од 34 мм, а посебно ако је величина већа од 75 мл, односно величине веће од 52 мм због опасности од торзије јајника нужна је пункција цисте.

У лечењу МцЦуне Албригхтовог синдрома примењују се инхибитори ароматазе (које коче продукцију естрогена), и селективни модулатори естрогенских рецептора који блокирају дејство естрогена. У лчењу мушког породичног прераног пубертета користи се комбинација инхибитора ароматазе (тестолактон) и блокатор андрогених рецептора, спиронолактон или кетоконазол.[21]

Терапија нема неповољан ефекат на каснију репродуктивну функцију. Током терапије повећава се количина масног ткива, док се количина мишићног ткива и минерална густина костију смањује.

Лонгитудиналне студије показују да се током и након прекида терапије не повећава учесталост дебљине, а минерална густина костију је нормална.[13]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ Радовановић Б, Ранковски M. Узроци и карактеристике прераног пубертета код деце. Медицински Подмладак. 53 (3): 22—26. 2002.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  2. ^ Петровић, Гордана; Пашић, Срђан (2023). „Педиатриц антипхоспхолипид сyндроме”. Медицински подмладак. 74 (2): 49—55. ИССН 0369-1527. дои:10.5937/мп74-42885. 
  3. ^ Здравковић, D.С. (2001) Клиничка педијатријска ендокринологија. Београд: Завод за уџбенике и наставна средства
  4. ^ Wхите, П. C.; Спеисер, П. W. (2001). „Цонгенитал адренал хyперпласиа дуе то 21-хyдроxyласе дефициенцy”. Ендоцр Рев. 21 (3): 245—91. ПМИД 10857554. дои:10.1210/едрв.21.3.0398. 
  5. ^ Станхопе, Рицхард (2001). „Централ прецоциоус пубертy анд оццулт интрацраниал тумоурс*”. Цлиницал Ендоцринологy. 54 (3): 287—288. ИССН 0300-0664. дои:10.1046/ј.1365-2265.2001.01167.x. 
  6. ^ Цистернино, M., Арриго, Т., Пасqуино, А.M., Тинелли, C., Антониаззи, Ф., Бедусцхи, L., Бинди, Г., Боррелли, П., де Санцтис, V., Фарелло, Г., Галлуззи, Ф., Гаргантини, L., Ло, П.D., Спосито, M., Тато, L. Етиологy анд аге инциденце оф прецоциоус пубертy ин гирлс: А мултицентриц студy. Ј Педиатр Ендоцринол Метаб, 13 Суппл 1: 695-701
  7. ^ Колин, Б., и др. (1999) Цомбинед усе оф гроwтх хормоне анд гонадотропин-релеасинг хормоне аналогуес ин прецоциоус пубертy: Тхе натионал цооперативе гроwтх студy еxпериенце. у: Педиатрицс, Елк Грове Виллаге, ИЛ: Америцан Ацадемy оф Педиатрицс
  8. ^ а б в г д Лее ПА. Пубертy анд итс дисордерс. У: Лифсхитз Ф. ур. Педиатриц Ендоцринологy, Неw Yорк, Басел, Марцел Деккер, Инц. 2003:211-238.
  9. ^ а б Марсхалл WА, Таннер ЈМ: Вариатион ин тхе паттерн оф пубертал цхангес ин гирлс. Марсхалл, W. А.; Таннер, Ј. M. (1969). „Вариатионс ин паттерн оф пубертал цхангес ин гирлс”. Арцх Дис Цхилд. 44 (235): 291—303. ПМЦ 2020314 Слободан приступ. ПМИД 5785179. дои:10.1136/адц.44.235.291. 
  10. ^ а б Марсхалл WА, Таннер ЈМ: Вариатионс ин тхе паттернс оф пубертал цхангес ин боyс. Марсхалл, W. А.; Таннер, Ј. M. (1970). „Вариатионс ин тхе паттерн оф пубертал цхангес ин боyс”. Арцх Дис Цхилд. 45 (239): 13—23. ПМЦ 2020414 Слободан приступ. ПМИД 5440182. дои:10.1136/адц.45.239.13. 
  11. ^ Парент, А. С.; Теилманн, Г.; Јуул, А.; Скаккебаек, Н. Е.; Топпари, Ј.; Боургуигнон, Ј. П. (2003). „Тхе тиминг оф нор- мал пубертy анд тхе аге лимитс оф сеxуал прецо- цитy: вариатионс ароунд тхе wорлд, сецулар трендс, анд цхангес афтер мигратион”. Ендоцрине Ревиеwс. 24 (5): 668—93. ПМИД 14570750. С2ЦИД 3634480. дои:10.1210/ер.2002-0019. 
  12. ^ Мул D, Хугхес ИА. Тхе усе оф ГнРХ агони- стс ин прецоциоус пубертy. Еур Ј Ендоцринол. 2008;159(Суппл 1):С3-8
  13. ^ а б в г д ђ е Царел ЈЦ, Легер Ј. Царел, Ј. C.; Лéгер, Ј. (2008). „Прецоциоус пубертy”. Неw Енгланд Јоурнал оф Медицине. 358 (22): 2366—77. ПМИД 18509122. дои:10.1056/НЕЈМцп0800459. 
  14. ^ а б в Еугстер ЕА. Перипхерал прецоциоус пубертy: цаусес анд цуррент менагемент. Хорм рес. 2009;71(Суппл 1):64-67.
  15. ^ Бар А, Линдер Б, Собел ЕХ, Саенгер П, ДиМартино- Нарди Ј. Баyлеy-Пиннеау метход оф хигхт предицти- он ин гирлс wитх централ прецоциоус пубертy:
  16. ^ Ресенде, Е. А.; Лара, Б. Х.; Реис, Ј. D.; Ферреира, Б. П.; Переира, Г. А.; Боргес, M. Ф. (2007). „Ассесмент оф басал анд гонадотропин-релеасинг хормоне-стимулатед гонадотропинс бy иммуноцхемилуминометриц анд иммунофлуорометриц ассаyс ин нормал цхилдрен”. Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 92 (4): 1424—9. ПМИД 17284632. С2ЦИД 28296555. дои:10.1210/јц.2006-1569. 
  17. ^ де Вриес L, Хорев Г, Сцхwартз M, Пхиллип M. Де Вриес, L.; Хорев, Г.; Сцхwартз, M.; Пхиллип, M. (2006). „Ултрасонограпхиц анд цлиницал параметерс фор еарлy дифферентиатион бетwеен прецоциоус пубертy анд прематуре тхеларцхе”. Еур Ј Ендоцринол. 154 (6): 891—8. ПМИД 16728550. С2ЦИД 31967548. дои:10.1530/еје.1.02151. .
  18. ^ Царел ЈЦ, Еугстер ЕА, Рогол А, Гхизони L, Палмер МР, он бехалфе оф тхе мемберс оф тхе ЕСПЕ- ЛWПЕС ГнРХ Аналогс Цонсенсус Цонференце Гроуп. Цонсенсус статемент он тхе усе оф гонадотропин-релеасинг хормоне аналогс ин цхилдрен. Педиатрицс. 2009;123:е752-е762
  19. ^ Станхопе Р. Станхопе, Р. (2003). „Гонадотропхин-депендент прецоциоус пубертy анд оццулт интрацраниал туморс wхицх гирлс схоулд хаве неуро-имагинг”. Ј Педиатр. 143 (4): 426—7. ПМИД 14571212. дои:10.1067/С0022-3476(03)00492-X. .
  20. ^ Оертер Клеин, Карен (1999-02-01). „Прецоциоус Пубертy: Wхо Хас Ит? Wхо Схоулд Бе Треатед?”. Тхе Јоурнал оф Цлиницал Ендоцринологy & Метаболисм. 84 (2): 411—414. ИССН 0021-972X. дои:10.1210/јцем.84.2.5533. 
  21. ^ Еугстер ЕА. Перипхерал прецоциоус пубертy: цаусес анд цуррент менагемент. Хорм рес. 2009;71(Суппл 1):64-67

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Класификација
Спољашњи ресурси
Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Prerani_pubertet&oldid=27448031”