Intratekalna injekcija
Intratekalna injekcija (ITI) je primena nekoliko lekova injekcijom kroz tvrdu moždanu ovojnicu (intratekalnim pute) u subarahnoidni prostor. Glavna primena ITI je u anesteziji i terapiji bola. Ovaj put ima prednost u tome što zaobilazi krvno-moždanu barijeru i omogućava lekovima sa lošim prodiranjem da dospu u centralni nervni sistem. Time se uspostavlja efikasan terapijsk pristup pacijentima sa hroničnim nemalignim ili malignim bolom i teškom spastičnošću, što omogućava ubrizganom leku da utiču na bezbrojne bolesti povezanih sa patologijom kičme.
Odnos rizika i koristi od ITI čini ovaj postupak korisnim interventnim pristupom. Iako nije bez rizika, ovaj pristup ima značajnu terapijsku marginu bezbednosti kada se koristi uz lekove sa potvrđenim bezbednosnim profilom i strane za tu vrstu terapije specijalizovanih praktičara.
Istorija[uredi | uredi izvor]
Prva perforacija subarahnoidalnog prostora lumbalnom punkcijom napravljena je 1885. godine radi primene kokaina za anesteziju.[1]
Intratekalno uvođenje kontrastnog materijala za mijelografiju prvi put je 1921. godine izveo Athanase Sicard, pariski neurolog,[1] koji je pre toga ubrizgavao lipiodol u lumbalne mišiće za lečenje bolova u leđima i išijasa. Sicard je dobro poznavao je radioprozirnu prirodu lipiodola, i kada ga je jedan od njegovih pomoćnika slučajno ubrizgao u kičmeni subarahnoidalni prostor bez ikakvih štetnih efekata, primetio je kretanje kontrastnog sredstva na rendgenskim snimcima. Tako je mijelografija uvedena u kliničku praksu.
Međutim u početku primene spinalne i epiduralne injekcije javljale su se česte neurološke povrede, u rasponu od prolazne radikulopatije do paraplegije (rani izveštaji o neurološkim komplikacijama uključuju okulomotornu paralizu, sindrom kauda ekuina i paraplegiju).[1][2]
Prva implantabilna pumpa za intratekalno i intraventrikularno ubrizgavanje morfijuma za lečenje bola od raka opisana je 1978. godine.[1][3]
Iako je najčešća upotreba intratekalnog puta bila ona za davanje anestetika, vremenom je počelo sve češće ubrizgavanje terapijskih supstanci u intratekalni prostor kičmene moždine.
Savremena ekstrakranijalna neuraksijalna anatomija[uredi | uredi izvor]
| Subarahnoidni prostor | |
|---|---|
 Dijagramski prikaz preseka preko vrha lobanje, koji prikazuje membrane mozga, itd. („Subarahnoidna šupljina“ vidljiva levo.) | |
 Dijagramski poprečni presek medule spinalis i njenih membrana. (Subarahnoidalna šupljina obojena plavom bojom.) | |
| Detalji | |
| Identifikatori | |
| Latinski | Spatium subarachnoideum, cavum subarachnoideale |
| Anatomska terminologija | |
Duralna vreća je ključna struktura za distribuciju infuzionih lekova na subarahnoidnom nivou. Spinalna duralna vreća, unutar koje se nalazi cerebrospinalna tečnost, sastoji se od spoljašnjeg sloja dure i blisko prilepljenog unutrašnjeg arahnoidnog sloja, formirajući spoljnu barijeru subarahnoidalnog prostora kičme (SSAS). Spinalne ivice spoljne barijere subarahnoidalnog prostora kičme formiraju piju, koja je sama po sebi intimno povezana sa površinom kičmenog parenhima i okružuje moždinu u svim aspektima. Unutrašnjost pije mater pronađena je glija limitans a izvan glije i neuroni. Pijalni sloj kičmene moždane i ovojnice predstavljaju glavnu barijeru koja reguliše transfer lekova između likvora i kičmene moždine.[4][5][6]
Strukturna složenost spoljne barijere subarahnoidalnog prostora kičme obuhvata:[1]
- trabekularnu vezu između arahnoidne i jajne materije,
- subarahnoidnih ligamenata koji periodično pričvršćuju prostor na diskontinualni način duž uzdužne ose,
- nervne korenove koji izlaze iz dorzalnih i ventralnih rogova.
Dobre i loše strane ITI[uredi | uredi izvor]
Dobre strane[uredi | uredi izvor]
- Intratekalni put primene leka koji je dobro uspostavljen u anesteziji i zbrinjavanju bola.
- On obezbeđuje put za transport leka duboko u mozak preko CSF.
- Vođeni specifičnom kinetikom prodiranja leka u tkivo, može se odrediti brzina disperzije leka, što mogućava primenu intratekalne terapije koja je personalizovana prema potrebama pacijenta.
- Ovaj put omogućava da se lekovi sa velikim molekulima, kao što su antisens oligonukleotidi, isporuče u CNS zaobilazeći krvno-moždanu barijeru, npr. nusinersen za spinalnu mišićnu atrofiju.
- Sistemski neželjeni efekti nekoliko lekova (ao što su opioidi) mogu se izbeći ako se lekovi daju u manjim dozama za lokalizovano delovanje u nervnom sistemu.
Loše strane[uredi | uredi izvor]
- Neželjeni efekat intratekalne terapije je aseptični ili hemijski meningitis izazvan lekovima usled direktne iritacije moždane ovojnice lekom.
- Eventualno fatalni iznenadni kvar na sistemima za ITI (intratekalne pumpe)
Indikacije[uredi | uredi izvor]
Ubrizgavanje terapijskih sredstava u kičmenu moždinu može se vršiti iz tri razloga.
Terapeutski ciljevi[uredi | uredi izvor]
Terapeutski ciljevi ITI su povezani sa sledećim sistemima kičme:
- ganglijske ćelije dorzalnog korena,
- nervni koreni,
- dorzalni ili ventralni rog
- intratekalni prostor (meninge).
Intratekalna primena analgetika
Mnoga stanja bola i izmenjene motoričke funkcije predstavljaju promene u normalnoj funkciji kičme izazvane povredom perifernog tkiva i nerva ili promenama koje su posledica traume kičme (presek, ishemija ili kompresija) ili neurodegenerativnih procesa (amiotrofična lateralna skleroza, somatomotorna atrofija).
Intratekalna hemoterapija
Kod patološki procesi, kao što su rak (meningealna karcinomatoza, hordom) intratektalni putem mogu se ubrizgavati hemoteraputici[7][8][9][10]
Intratekalna terapija bakterijskih i gljivičnih infekcija
Bakterijska ili gljivična infekcija (meningitis) koja zahvata intratekalni prostor i njegov sadržaj može se lečiti ITI antibioticima ili fungicidima (amphotericin B).
Intratekalna terapija spastične cerebralna paralize
Primena baklofen koristi se za spastičnu cerebralnu paralizu, primenom preko intratekalne pumpe implantirane neposredno ispod kože abdomena (ili iza zida grudnog koša i povezane sa cevčicom (kateterom) direktno sa bazom kičme, gde kupa kičmenu moždinu koristeći dozu oko hiljadu puta manju od one koju zahteva oralno primenjen baklofen. Intratekalni baklofen takođe ne nosi nijedan od neželjenih efekata, kao što je pospanost, koji se obično javljaju kod oralne primene baklofena. Međutim, intratekalne baklofen pumpe nose ozbiljne kliničke rizike, kao što su infekcija ili eventualno fatalni iznenadni kvar, a oralni baklofen ne.[11]
Spinalna isporuka leka[uredi | uredi izvor]
Spinalna isporuka terapeutika može biti potrebna jer terapeutska platforma nema sistemski pristup kičmenom prostoru. Takvi primeri bi bili veliki molekuli (kao što su zikonotid i faktori rasta), antitela, platforme za virusnu transfekciju koje isporučuju siRNA/shRNA ili oligonukleotide, koji imaju ograničen pristup CNS zbog efikasne funkcije krvno-moždane barijere.
Veća efikasnost i manji sistemski rizik[uredi | uredi izvor]
Terapeutski agens može biti efikasan nakon sistemske isporuke, ali isporuka agensa direktno u kičmeni kanal dozvoljava:
- smanjenje sistemske izloženosti lekovima,
- visoke ciljne koncentracije sa manje efekata na periferne i ne-kičmene sisteme.
Takvi uslovi mogu poslužiti za optimizaciju terapijskih rezultata smanjenjem profila neželjenih efekata, kao što su opijati ili baklofen; iako su sistemski efikasni u svojoj intratekalnoj primeni za lečenje bola i spastičnosti, smanjuju sistemsku izloženost, uz smanjenje sekundarnih efekata i poboljšanje ishoda.
Važno je da je značajan napredak u našem razumevanju neuraksijalne biologije otkrio bezbroj novih ciljeva u dorzalnom rogu i ganglijama dorzalnog korena koji regulišu nociceptivnu obradu. Posebno je uzbudljivo razvijanje implementacije neuraksijalnim putem novih terapijskih platformi, kao što su toksini i ciljanje gena da bi se sprečila nociceptivna obrada intratekalnim isporukom. Ovaj fokus je rezultirao povećanim interesovanjem za dinamiku fluida ekstrakranijalnog neuraksijalnog prostora i pristupima da se pouzdanije usmere zahtevi distribucije različitih patologija. Stoga, neke indikacije mogu zahtevati ograničene segmentne efekte (kao kod različitih indikacija bola ili spastičnosti), dok druge mogu zahtevati širu distribuciju (kao kod karcinoma meningea ili neurodegenerativnih poremećaja). Ovde je upotreba protokola za infuziju specifičnih za pacijenta postala tačka interesovanja, i vidimo promene u profilima isporuke pumpe (programiranju), konstrukciji katetera i konfiguracijama koje omogućavaju širu distribuciju malih količina infuzije ravnomerno duž obima neuraksisa i smanjiti rizik od lokalnih patologija zavisnih od koncentracije koje mogu nastati usled ograničene redistribucije infuzata, što se može javiti sa neuraksijalnom infuzijom male zapremine u prostor sa relativno malim protokom.
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ a b v g d „Intrathecal administration of drugs”. MedLink Neurology (na jeziku: engleski). Pristupljeno 2024-02-06.[mrtva veza]
- ^ Lusk, W. C. (1911). „II. The Anatomy of Spinal Puncture with Some Considerations on Technic and Paralytic Sequels”. Annals of Surgery. 54 (4): 449—484. ISSN 0003-4932. PMC 1406298
. PMID 17862743. doi:10.1097/00000658-191110000-00002.
- ^ Lazorthes, Y.; Sallerin-Caute, B.; Verdie, J. C.; Bastide, R. (1991). „Advances in drug delivery systems and applications in neurosurgery”. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 18: 143—192. ISSN 0095-4829. PMID 1930373. doi:10.1007/978-3-7091-6697-0_5.
- ^ Reina MA, Boezaart A, De Andres-Serrano C, Rubio-Haro R, De Andrés J. „Microanatomy relevant to intrathecal drug delivery”. Methods Mol Biol. 2059: 109—20. 2020. doi:10.1007/978-1-4939-9798-5_4..
- ^ Reina, Miguel Angel; Maches, Fabiola; López, Andrés; De Andrés, José Antonio (2008). „The ultrastructure of the spinal arachnoid in humans and its impact on spinal anesthesia, cauda equina syndrome and transient neurological syndrome”. Tech Reg Anesth Pain Management. 12 (3): 153—60. doi:10.1053/j.trap.2008.03.002.
- ^ Reina, M.A.; Prats-Galino, A.; Sola, R.G.; Puigdellívol-Sánchez, A.; Arriazu Navarro, R.; De Andrés, J.A. (2010). „Morfología de la lámina aracnoidea espinal humana. Barrera que limita la permeabilidad del saco dural”. Rev Esp Anestesiol Reanim. 57 (8): 486—92. doi:10.1016/S0034-9356(10)70709-X.
- ^ Grossman SA, Finklestein DM, Ruckdeschel JC, et al. (mart 1993). „Randomized prospective comparison of intraventricular methotrexate and thiotepa with previously untreated neoplastic meningitis. Eastern Cooperative Oncology Group.”. Journal of Clinical Oncology. 11 (3): 561—9. PMID 8445432. doi:10.1200/jco.1993.11.3.561.
- ^ Schulmeister L (septembar 2004). „Preventing vincristine sulfate medication errors”. Oncology Nursing Forum. 31 (5): E90—8. PMID 15378106. doi:10.1188/04.ONF.E90-E98 .
- ^ Qweider M, Gilsbach JM, Rohde V (mart 2007). „Inadvertent intrathecal vincristine administration: a neurosurgical emergency. Case report”. Journal of Neurosurgery. Spine. 6 (3): 280—3. PMID 17355029. doi:10.3171/spi.2007.6.3.280.
- ^ International Medication Safety Network (2019), IMSN Global Targeted Medication Safety Best Practices, Pristupljeno 2020-03-11.
- ^ Cristina Midões, Ana (2016-05-15). „Functional outcome of continuous intrathecal baclofen pump infusion in spasticity”. dx.doi.org. Pristupljeno 2024-02-06.
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
