Историја неураксијалне анестезије

С Википедије, слободне енциклопедије
Неуроаксијална анестезија 1929. године

Историја неураксијалне анестезије датира још од касних 1800-их[1] и уско је повезана са развојем анестезије уопште.[2]

Неураксијална анестезија, која се као посебан облик регионалне анастезије примењује у или око централног нервног система, намењена је за лечење болова и/или за анестезију током извођења одређених операција и процедура.[3] Неураксијална анестезија се користи као самостална анестезија или у комбинацији са општом анестезијом за већину процедура испод врата, а уобичајена је за хируршке процедуре које укључују доњи део трбуха, карлицу, перинеум и доње удове.

Развој регионалне анестезије започео је изолацијом локалних анестетика, од којих је први био кокаин, једини природни локални анестетик. Прва урађена регионална анестезија била је спинална анестезија, а прва операција под спиналном анестезијом урађена је 1898. године у Немачкој. Пре тога, једине технике локалне анестезије биле су локална анестезија ока и инфилтрациона анестезија.

Епидурални и интратекални опиоиди су данас део рутинског режима за интра- и постоперативну аналгезију. Током последњих 30 година, употреба епидуралних опиоида постала је стандард за аналгезију у порођају, као и за лечење хроничног бола. Коначно, показало се да епидурални опиоиди имају превентивни ефекат, када се користе пре велике операције.

Како се етарска анестезија (1846) сматра првим модерним анестетиком од када ју је Мортон користио пре више од 150 година, тако је Бир ушао у историју користећи кокаин за интратекалну анестезију 1898. године. Након што је први објављени извештај о опиоидима за интратекалну анестезију потекао од румунског хирурга Racoviceanu-Pitesti, који је своје искуство представио у Паризу 1901. године, прошло је скоро век пре него што су опиоиди коришћени за епидуралну аналгезију захваљујући Behar-у и његовим колегама који су објавили први извештај о епидуралној употреби морфијума за лечење бола у 1979. године, када су епидурални и интратекални опиоиди постали део рутинског режима за интра и постоперативну аналгезију.

У наставку ове страници представљена је еволуција неураксијалне анестезије и историја интратекалне и епидуралне примене опиоида који су данас део рутинског режима за унутароперативну и постоперативну аналгезију.

19. век[уреди | уреди извор]

Аустријски офталмолог Karl Koller (1857–1944)
James Leonard Corning (1855–1923), Амерички неуролог и пионир неураксијалне блокаде

Friedrich Gaedcke

Friedrich Gaedcke (1828–1890) постао је 1855. године први лекар који је хемијски изоловао кокаин, најмоћнији алкалоид биљке кока. Он је ово једињење назвао еритроксилин.[4][5][6]

Karl Koller

Heinrich Irenaeus Quincke (1842–1922)

Три деценије касније (1884. године) аустријски офталмолог Karl Koller (1857–1944) укапавао је 2% раствор кокаина у сопствено око а потом је тестирао његову ефикасност као локалног анестетика, убодом сопственог ока иглом. Његови налази су потом представљени на годишњој конференцији Хајделбершког офталмолошког друштва.[7]

William Halsted

William Stewart Halsted (1852 –1922), постао је жртва сопствених истраживања у анестезији

Следеће 1885. године, William Halsted (1852–1922) извео је прву блокаду брахијалног плексуса.[8] Након што је 1884. године, прочитао чланак аустријског офталмолога Karl-а Koller-а, који описује анестетички капацитет кокаина који се аплицира на површину очне коњуктиве , посветио се истраживању примене ове супстанце као средства за неуралну блокаду ињекцијом око корена нерва кокаином . Као резултат ових истраживања, у којима је експериментисао на себи, Халстед се навикао на конзумацију овог лека. Године 1886. подвргнут је лечењу детоксикације у санаторијуму у Провиденсу, Роуд Ајленд , у болници Батлер, користећи морфијум , супстанцу од које је касније постао зависан од дроге.

James Leonard Corning

August Karl Gustav Bier (1861–1949) први је лекар који је извео спиналну анестезију у Немачкој 1889.

Следила су истраживања James-а Leonard-а Corning-а (1855–1923). Овај лекар који је рођен у Конектикату а дипломирао у Немачкој на Универзитет у Хајделбергу и Универзитет у Вирцбургу, у којима је започео да проучавао ефекте кокаина на периферни нервни систем и показао вазоконстриктивну и анестетичку функцију кокаина који је убризгавао између спинозних наставака доњих лумбалних пршљенова, прво псу, а затим и здравом човеку.[9][10] Његови експерименти се смтрају првим објављеним описи принципа неураксијалне блокаде.[11][12]

Heinrich Irenaeus Quincke

Велики напредак у медицини догодио се 14 година након експеримената James Leonard Corning са спиналном анестезијом, када је у Килу у Немачкој, почевши од 1872, Heinrich Irenaeus Quincke (1842–1922) започео експерименте на животињама дизајниране тако да тестирају његову теорију о смањењу повишеног интракранијалног притиска лумбалном пункцијом. Quincke је1891. године објавио студију о 10 пацијената који су били подвргнути лумбалним пункцијама 22 пута ради ублажавања повишеног интракранијалног притиска повезаног са туберкулозним менингитисом.[13] Током ових истраживања Quincke је дизајнирао кичмену иглу за лумбалну пункцију.

August Karl Gustav Bier

Следе истраживања немачког хирург August Karl Gustav Bier (1861–1949) извршио је прву операцију под спиналном анестезијом у Килу.[14] Његов први рад о спиналној анестезији објављен је у априлу 1899. године[15] у коме је пријавио шест пацијената који су подвргнути спиналној анестезији ради хируршких захвата. У првом обављеном поступку 16. августа 1898. године Bier је користио између 5 и 15 мг кокаина (0,5% или 1,0%).

Након објављивања Bier-ових експеримената 1899. године, развила се контроверза око тога да ли су Bier или Corning извели прву успешну спиналну анестезију.[16][10] Нема сумње да су Corning-ови експерименти претходили Bier-овим. Међутим, дуги низ година водила се расправа око тога да ли је Corning-ова ињекција била је спинални или епидурални блок. Доза кокаина коју је користио Corning била је осам пута већа од оне коју су користили Bier и Théodore Tuffier (1857 – 1929). Упркос овој много вишој дози, почетак аналгезије код Corning-овог људског субјекта био је спорији, а дерматомски ниво аблације сензације био је нижи. Такође, Corning није описао да је видео проток цереброспиналне течности у својим извештајима, док су Bier и Tuffier дали ова запажања. На основу Corning-овог описа његових експеримената, очигледно је да су његове ињекције убризтгаване у епидурални простор, а не у субарахноидални простор.[17] Међутим, Corning је био нетачан у својој теорији о механизму деловања кокаина на кичмене нерве и кичмену мождину, јер је навео погрешно да се кокаин апсорбује у венску циркулацију и потом транспортује до кичмене мождине.[17]

Иако је Bier с правом заслужан за увођење спиналне анестезије у клиничку праксу, Corning је био тај који је створио експерименталне услове који су на крају довели до развоја и спиналне и епидуралне анестезије.[17]

20. век[уреди | уреди извор]

Oskar Kreis је био први лекар који је користио кичмену анестезију за породиље 1900. године; пре тога, коришћена је само инхалациона анестезија етром или хлороформа (упркос забринутости због могућих нежељених ефеката и на мајку и на фетус).[18] Kreis је извршио спинализацију са 10 мг кокаина код шест жена у другој фази порођаја, што је резултовало сензорном парестезијом и одсуством бола, али је очувало моторичку функцију ногу. Жене су почеле да осећају бол тек неколико сати након порођаја, заједно са очекиваним нежељеним ефектима етра и хлороформа као што су главобоља, мучнина и повраћање. Kreis-ово запажање да су контракције материце биле непромењене помогло је да се одбаци раније веровање да су контракције и бол неодвојиви, и помогло је да се наставе даља истраживања неуроанатомије порођаја и синтеза нових лекова за спиналну анестезију.[18] Нема сумње да његови напори представљају једну од главних прекретница у историји акушерске анестезије. Међутим, недостатак знања о компликацијама спиналне анестезије и могућим ефектима на порођај утицало је на то да су многи акушери остали неубеђени да почну са применом ове методе неколико година након овог открића.[19]

До овог тренутка једини локални анестетик у широкој употреби био је кокаин, иако је све више доказа о системским ризицима повезаним са његовом употребом укључујући периферну вазоконстрикцију, ексцитабилност срца и централног нервног система, као и зависност од употребе кокаина.[20] Иако је неколико истраживача током 1890-их промовисало употребу безбеднијих техника инфилтрације и нижих доза, остала је потреба да се развију алтернативе које су мање токсичне и изазивају зависност. Један од најранијих таквих лекова био је новокаин, који је 1905. изумео Алфред Ајнхорн, а први употребио у медицини Хајнрих Браун. Упркос томе што је безбеднији и мање изазива зависност, анестетичка моћ новокаина је била слабија. Такође је био повезан са већим ризиком од реакција преосетљивости због његовог метаболита пара-аминобензојеве киселине.[21] Новокаин је касније добио генерички назив прокаин и данас је у употреби под тим именом у свим деловима света.[22]

Амилокаин (бренд Стоваин ) је био још један лек уведен почетком 1900-их и коришћен за спиналну анестезију. Синтетизовао га је Ернест Фурније, а први клинички употребио француски хирург Paul Reclus,[23] а касније и Артур Баркер. Баркер је био познат по томе што је концепт баричности укључио у своју технику кичмене анестезије. Мешањем 5% амилокаина са 5% глукозе у нормалном физиолошком раствору, створио је хипербарични раствор који му је омогућио да утиче на ширење анестетика унутар цереброспиналне течности.[24] Баркер је, између осталих, такође допринео побољшању дизајна и безбедности игала. Његова игла је имала оштар, издубљени врх како би се смањио ризик од продирања игле предалеко, а да је дужина косине била кратка. Такође је дизајнирао тупу канилу која би могла да стане унутар игле са широким отвором и да испоручи цео анестетички раствор у кичмени простор, помажући да се минимизира цурење у епидурални простор.[25]

Дизајн игле је напредовао током прве половине 20. века. Током 1920-их, француски клиничар Гастон Лабат дизајнирао је тврду иглу од никла која је била много издржљивија од претходника, од којих су многе биле никловане челичне игле склоне корозији. Његова истраживања о утицају кичмене анестезије на крвни притисак такође су била кључна за разумевање и побољшање безбедности, као и за побољшање њене популарности широм Европе и САД.[26][27] Такође током 1920-их, Херберт Мертон Грин развио је први „атрауматски“ врх игле. Он је претпоставио да би коришћење врха игле који је пролазио између дуралних влакана, уместо да сече кроз њих, смањило цурење цереброспиналне течности, и заузврат смањило ризик од главобоље након дуралне пункције. Овај дизајн игле остао је популаран све до развоја Whitacre игле 1950-их.[26]

Године 1928. Улман је први пут у клиничкој пракси употребио нови локални анестетик дужег дејства познат као дибукаин, а затим четири године касније слично једињење, тетракаин. Оба лека су била снажнија од кокаина и мање склона реакцијама преосетљивости од прокаина. Међутим, корист од повећане потенције је надокнађена повећаним ризиком од системске токсичности, посебно ако се користи за блокаде периферних нерава, и ограничила је њихову употребу скоро искључиво на спиналну анестезију.[28] Предвиђање како ће се ови анестетици ширити унутар кичменог простора такође је било тешко, посебно ако су представљени као изобарична решења.

Оригинални цртеж Fidel-а Pagés.а који објашњава технику епидуралне анестезије

Године 1935. Линколн Сисе, који је црпео инспирацију из Баркерових напора, створио је поузданији хипербарични раствор тетракаина помешан са 10% глукозом и убризгавао га пацијенту са положеном главом надоле. Угао стола је затим подешаван према жељеном нивоу анестезије.[24]

Fidel Pagés у посети повређеном човеку у болници Докер у Мелиљи у Шпанији током Друге мелиланске кампање 1909.

Године 1921. шпански војни хирург Fidel Pagés (1886–1923) развио је модерну технику лумбалне епидуралне анестезије,[29] коју је потом популаризовао 1930-их италијански професор хирургије Achille Mario Dogliotti (1897–1966),[30] који је познат по томе што описује технику „губљења отпора“, која укључује сталну примену притиска на клип шприца да би се идентификовао епидурални простор док се напредује иглом (ова техника се понекад назива Dogliotti-ев принцип.[31]

Eugen Bogdan Aburel (1899–1975) румунски хирург и акушер први је 1931. године описао блокаду лумбалног плексуса током раног порођаја, након чега је уследила каудална епидурална ињекција за фазу избацивања.[32]

Средина 20. века[уреди | уреди извор]

Nils Lofgren и Bengt Lundquist 1943. године синтетизовали су први амид-везан анестетик, лидокаин, који се показао као одличан спинални анестетик за операције кратке до умерене дужине трајања, са малим ризиком од реакција преосетљивости и способности да се одупре деградацији на високим температурама. Ова термичка стабилност значила је да је лидокаин могао да издржи поновну стерилизацију много боље од својих претходника.[24] Ом је и данас један од најпопуларнијих лекова за локалну анестезију, иако је његова употреба као спиналног анестетика доведена у питање недавним студијама које извештавају о већој инциденци постоперативних пролазних неуролошких симптома у поређењу са другим агенсима.[33]

Поред фармаколошког напретка, током 1940-их дошло је и до развоја метод континуиране кичмене анестезије William Lemmon’s-а коришћењем савитљивих игала повезаних са гуменим цевима.

Први опис континуиране спиналне анестезије дао је 1907. године британски хирург Henry Dean, иако је његов извештај у то време привукао релативно мало интересовања. Лемонова метода је добила већи публицитет на терену, иако је било тешко држати иглу у правилном положају унутар кичменог простора.[34]

Неколико година касније, Edward Tuohy је увео концепт катетера, уместо игле и цеви, за испоруку поновљених болуса анестетика, што више подсећа на уређаје који се данас користе[26][35]

Још један значајан развој током овог периода десио се 1946. године када су Роман-Вега и Адријани описали поједностављену технику користећи хипербарична анестезијска решења за обезбеђивање кичмене анестезије само у седалном пределу. Кључне предности су биле смањена инциденција хипотензије у поређењу са конвенционалном спиналном анестезијом. Седални блокови су у почетку коришћени за ректалне и гениталне захвате, а касније су примењени и у акушерству.[35]

21. век[уреди | уреди извор]

Добар пример како је напредак у претходним деценијама допринео савременој пракси је употреба неуроаксијалне анестезије у дневној хирургија. Ово је постало могуће делимично захваљујући побољшањима у горе поменутом дизајну игле са врхом попут оловке, која су смањила учесталост главобоље након дуралне пункције.[36]

Поред тога, значајно се показало недавно увођење хипербаричног препарата прилокаина и 2013. године лиценцирање препарата без конзерванса од 1% 2-хлоропрокаина. Оба лека су кратког дејства у поређењу са бупивакаином и левобупивакаином, и зато су погоднија за дневну хирургију. Такође имају бољи профил нежељених ефеката у поређењу са ранијим препаратима, који су укључивали веће концентрације и додавање конзерванса као што је натријум бисулфит. Оба лека могу помоћи у смањењу потребе за адјувансним спиналним опиоидом и повезана су са мање тешком мучнином и постоперативним болом.[37]

Коначно, акушерство је још једна област која и даље има користи од напретка у спиналној анестезији. Године 2010. објављена је серија случајева од 25 спиналних анестетика брзе секвенце у категорији I царским резом. Општа анестезија је повезана са повећаним компликацијама код мајке током царских реза категорије I, али се брже примењује. Приступ кичменог стуба брзе секвенце, заснован на неколико принципа, укључујући технику „без додира“ и поједностављену комбинацију анестетичких лекова, штеди значајно време у поређењу са стандардним приступом. Важно је да су аутори и даље препоручили рано прелазак на општу анестезију ако покушаји кичме нису били успешни.[38] У контексту тренутне пандемије коронавируса, спинална анестезија брзе секвенце показала се као вредна алтернатива општој анестезији, посебно у хитним случајевима.[39]

Види још[уреди | уреди извор]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ Mandabach, Mark G (2002-12-01). „The early history of spinal anesthesia”. International Congress Series. The history of anesthesia. 1242: 163—168. ISSN 0531-5131. doi:10.1016/S0531-5131(02)00783-5. 
  2. ^ Brill, S.; Gurman, G. M.; Fisher, A. (септембар 2003). „A history of neuraxial administration of local analgesics and opioids”. European Journal of Anaesthesiology. 20 (9): 682—689. ISSN 0265-0215. PMID 12974588. S2CID 46735940. doi:10.1017/s026502150300111x. 
  3. ^ Olawin, Abdulquadri M.; M Das, Joe (2023), „Spinal Anesthesia”, StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30725984, Приступљено 2023-08-17 
  4. ^ Gaedcke, F (1855). „Ueber das Erythroxylin, dargestellt aus den Blättern des in Südamerika cultivirten Strauches Erythroxylon Coca Lam”. Archiv der Pharmazie. 132 (2): 141—50. S2CID 86030231. doi:10.1002/ardp.18551320208. 
  5. ^ Zaunick, R (1956). „Early history of cocaine isolation: Domitzer pharmacist Friedrich Gaedcke (1828–1890); contribution to Mecklenburg pharmaceutical history”. Beitr Gesch Pharm Ihrer Nachbargeb. 7 (2): 5—15. PMID 13395966. 
  6. ^ Zaunick R. (1956). "Early history of cocaine isolation: Domitzer pharmacist Friedrich Gaedcke (1828–1890); contribution to Mecklenburg pharmaceutical history". Beitr Gesch Pharm Ihrer Nachbargeb. 7 (2): 5–15. PMID 13395966.
  7. ^ Koller, K (1884). „Über die verwendung des kokains zur anästhesierung am auge” [On the use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (на језику: немачки). 34: 1276—1309. 
  8. ^ Karch, SB (2006). „Genies and furies”. A brief history of cocaine from Inca monarchs to Cali cartels : 500 years of cocaine dealing (2nd изд.). Boca Raton, Florida: Taylor & Francis Group. стр. 51—68. ISBN 978-0849397752. 
  9. ^ Halsted, WS (1885-09-12). „Practical comments on the use and abuse of cocaine; suggested by its invariably successful employment in more than a thousand minor surgical operations”. New York Medical Journal. 42: 294—5. 
  10. ^ а б Corning, JL (1888). „A further contribution on local medication of the spinal cord, with cases”. New York Medical Record: 291—3. 
  11. ^ Gorelick, Philip B.; Zych, Donna (1987). „James Leonard Corning and the early history of spinal puncture”. Neurology (на језику: енглески). 37 (4): 672—672. ISSN 0028-3878. doi:10.1212/WNL.37.4.672. 
  12. ^ Adams, CN (2003). „Spinal Anaesthesia and the Contributions of Corning and Bier”. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 4 (10): i. ISSN 1472-0299. doi:10.1383/anes.4.10.0.27309. 
  13. ^ H.I. Quincke, Die Lumbalpunction des Hydrocephalus, Berl. Klin. Wochenschr., 28 (1891) 929–931
  14. ^ Bier, August (1899). „Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes”. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie (на језику: немачки). 51 (3-4): 361—369. ISSN 0367-0023. doi:10.1007/BF02792160. 
  15. ^ Bier, August (1899). „Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes”. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 51 (3-4): 361—369. ISSN 0367-0023. doi:10.1007/bf02792160. 
  16. ^ Corning, JL (1885). „Spinal anaesthesia and local medication of the cord”. New York Medical Journal. 42: 483—5. 
  17. ^ а б в Marx, GF (1994). „The first spinal anesthesia. Who deserves the laurels?”. Regional Anesthesia. 19 (6): 429—30. PMID 7848956. 
  18. ^ а б Caton D. Spinal anesthesia and obstetric practice. International Congress Series 2002; 1242: 173-6.
  19. ^ Berges PU. Regional anaesthesia for obstetrics. Clinical Anesthesia 1969; 2: 141-66.
  20. ^ Semantic Scholar. The historical perspectives of local anesthetics, 2018. https://www.semanticscholar.org/paper/The-Historical-Perspective-of-Local-Anesthetics-Bhimana-Bhimana/e7039adfbc94d6e39b77aaba43c94b4b84b442dd (accessed 10/3/2021).
  21. ^ PediaPress. Pharmacology for anesthetists, 2011. https://pediapress.com/books/show/pharmacology-for-anesthetists-anesthetics/ (accessed 18/3/2021).
  22. ^ Calatayud J, Gonzalez A. History of the development and evolution of local anesthesia since the coca leaf. Anesthesiology 2003; 98: 1503-8.
  23. ^ Wood Library - Museum of Anesthesiology. Stovaine, 2020. https://www.woodlibrarymuseum.org/museum/item/504/stovaine (accessed 10/3/2021).
  24. ^ а б в Brown DL, Fink BR. The history of regional anesthesia. In: Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT, Bridenbaugh PO, eds. Cousins and Bridenbaugh’s neural blockade in clinical anesthesia and pain medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 9-18.
  25. ^ Lee JA. Arthur Edward James Barker 1850-1916. Anaesthesia 1979; 34: 885-91.
  26. ^ а б в Calthorpe N. The history of spinal needles: getting to the point. Anaesthesia. 2004; 59: 1231-41.
  27. ^ Labat GL. Latest achievements of the art of local, regional and spinal anaesthesia. Annals of Surgery 1921; 74: 673-83.
  28. ^ American Society of Anesthesiologists. Dibucaine: the nearly forgotten local anaesthetic, 2009. http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm?year=2009&index=12&absnum=1160 (accessed 10/3/2021).
  29. ^ Pagés, F (1921). "Anestesia metamérica". Revista de Sanidad Militar (in Spanish). 11: 351–4.
  30. ^ International symposium on the history of anesthesia, ур. (2002). The history of anesthesia: proceedings of the 5th international symposium on the history of anesthesia, Santiago, Spain, 19-23 september 2001. International congress series. Amsterdam: Elsevier. ISBN 978-0-444-51003-7. 
  31. ^ Dogliotti, A. Mario (1933). „Research and Clinical Observations on Spinal Anesthesia: With Special Reference to the Peridural Technique.*”. Anesthesia & Analgesia (на језику: енглески). 12 (1): 59???65. ISSN 0003-2999. doi:10.1213/00000539-193301000-00014. 
  32. ^ Aburel, E (1931). "L'Anesthésie locale continue prolongée en obstétrique". Bull Soc Obst et Gyn de Paris (in French) (20): 35–37.
  33. ^ Neustein SM. The use of lidocaine for spinal anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2008; 106: 1586-7.
  34. ^ Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia – a preliminary report. Annals of Surgery 1940; 111: 141-4.
  35. ^ а б Burnell S, Byrne AJ. Continuous spinal anaesthesia. British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews 2001; 1: 134-7.
  36. ^ Bailey CR, Ahuja M, Bartholomew K, et al. Guidelines for day-case surgery 2019. Guidelines from the Association of Anaesthetists and the British Association of Day Surgery. Anaesthesia 2019; 74: 778-92.
  37. ^ Rattenberry W, Hertling A, Erskine R. Spinal anaesthesia for ambulatory surgery. BJA Education 2019; 19: 321-8.
  38. ^ Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJL. Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anaesthesia 2010; 65: 664-9.
  39. ^ Varandas, Joana Santos; Dias, Raquel; Mendes, Angela Barbosa; Lages, Neusa; Machado, Humberto (2021). „New indication for an old anesthetic technique: could we consider now rapid sequence spinal anesthesia in a COVID-19 time?”. Regional Anesthesia & Pain Medicine (на језику: енглески). 46 (2): 191.1—191. ISSN 1098-7339. doi:10.1136/rapm-2020-101572. 

Литература[уреди | уреди извор]

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Историја_неураксијалне_анестезије&oldid=27442945”