Синдром међублизаначке трансфузије

С Википедије, слободне енциклопедије
Синдром међублизаначке трансфузије
Класификација и спољашњи ресурси
СпецијалностАкушерство
МКБ-10O43.0, P02.3, P50.3
МКБ-9-CM762.3 , 772.0
DiseasesDB32064
MedlinePlus001595
eMedicinemed/3410
MeSHD005330
Orphanet95431

Синдром међублизаначке трансфузије (TTTS - енгл. Twin to twin transfusion syndrome) једна је од тежих компликација трудноће која се може јавити у вишеплодној једнојајчаној трудноћи у којој оба плода имају заједничку постељицу. Овај синдром, који изазива диспропорцију у крвотоку близанаца, јавља у око 15% свих случајева са монозиготном (једнојајчаном) вишеплодном трудноћом.

Ако се TTTS правовремено не дијагностикује и лечи, болест је праћена повишеним ризиком од смртности (која настаје у око 80% случајева) и/или инвалидношћу једног или оба плода.[1]

Епидемиологија[уреди | уреди извор]

Једнојајачни близанци са TTTS . Прималац (лево) и давалац (десно) који је преживео.
Морбидитет

Синдром међублизаначке трансфузије јавља се у око 15-35% монохорионских близаначких гестација,[2] и одговоран је за 17% перинаталних смртности код мултиплих трудноћа.[3]

Ризици вишеплодне трудноће

Прецизно одређивање зигоцитета сам хорионицитета је најважнији корак за одговарајуће вођење мултиплих трудноћа. Монохориати-моноамниати су праћени великом стопом смртности (50%), затим следе монохориатидиамниати (26%) и дихориати-диамниати (9%).

Морталити је још већи око 24-те недеље гестације.[4] Повећање степена морталитета код монохорионске плацентације узроковано је појавом аберантне васкуларне комуникације у плаценти која води развоју синдром међублизаначке трансфузије.

У моноамнионских близанаца ризик је још већи због могућности упетљавања пупчане врпце. Монохорионски близанци су према томе у већем ризику од прематуритета, интраутерини смрти и неуролошких оштећења праћених компликацијама изазваних синдромом међублизаначке трансфузије.[5][6]

Етиопатогенеза[уреди | уреди извор]

У вишеплодној једнојајчаној трудноћи у којој оба плода има заједничку постељицу, крвоток оба плода може да се међусобно повеже. То, упркос чињеници да сваки плод користи свој део плаценте, може довести до анаомалије у анатомији крвни судова која ће међусобно повезати оба крвотоке (као што је то случај код анастомозе), тако да ће се крв преко успостављене анастомозе циркулисати између оба плода, доводећи до диспропорцију у обиму протока и прилива крви. У зависности од правца кретања крви, најчешће један од плодова постаје „давалац” а други „прималац” крви.

У патофизиолошком смислу код појаве синдрома међублизаначке трансфузије (TTTS), главну улогу играју „дубоке” васкуларне артерио-артеријске, артерио-венске и венско-венске анастомозе, које се не налазе на површини постељице већ дубље у њој, као да су површински крвни судови „заронили” у дубину постељице.

Васкуларне абнормалне интерблизаначке плаценталне анастомозе у TTTS

У бројним студијама са убризгавањем боја, утврђено ја да скоро све монохорионаске (МЦ) плаценте имају васкуларне анастомозе.[7] У таквим стањима интерблизаначка трансфузија практично је стандардна у монохорионаским трудноћама, што је и потврђено испитивањима маркера као што су еритроцити, панкуронијум и контрастни агенси, који су убризгани 1 близанцу, да би прошли у другог.[8]

Постоје три типа плаценталних анастомоза:

  • Артерио-артеријске (ААА),
  • Вено-венске (ВВА),
  • Артерио-венске (АВА).

Разликовање ових анастомоза могуће је само макроскопски, праћењем уназад ових крвних судова, све до инсерције пупчаника, а артерије обичне леже поврх плацентних вена. Зона сусрета две циркулације зове се vascular equator и мада је ово спој плацентних дискова, није увек на средини заједничке масе, а међублизаначке мембране не леже увек преко ове површине, већ могу бити на било којој страни.

Артерие-артеријске и вено-венске су површне анастомозе, које се у целини пружају дуж хорионске плоче. Оне су способне за бидирекциони проток, зависно од промена у супротном сличним основним хидростатским притисцима.

За разлику од њих, дубоке артерио-венске анастомозе посредују унидирекциони проток од једног близанца до другог, али нису стриктне анастомозе, јер не бајпасирају (do not bypass) капиларну циркулацију. Артерија једног близанца улази у плацентални котиледон хорионске плоче и формира уобичајено вилусно капиларно лежиште, али кореспондирајућа вена, која се налази близу артерије, дренира се у другог близанца.

Артерие-венске анастомозе су присутне код готово свих монохорионаских плацената, артерио-артеријске у већини, а венско-венске у само око 25%.[9] Зависно од броја и типа присутних анастомоза, размена крви може бити балансирана или небалансирана.

У таквим условима отицање крви од „даваоца” смањује његов укупан волумен циркулирајуће крви, што доводи до појаве хипоксије ткива, застоја у интраутерином развоју, смањену производњу мокраће (која је повезана са оштећењем бубрега). Као последица наведених промена долази до - олигохидрамниона тј. мањка плодове воде, што омета нормално сазревање плућа. Код „примаоца” процес је супротан, због наглог пораста волумен циркулишуће крви, што код овог близанца повећава динамичко оптерећење на срцу и бубрежима. Ово стање је последица увећања волумена плодове воде - полихидрамниона и застоја у раду срца.

Ако се синдрома међублизаначке трансфузије (TTTS) појави до 26. недеље трудноће, а не приступи се адекватном лечењу, плодови углавном страдају или се рађају са озбиљним здравственим проблемима. У случају појаве синдрома после 26. недеље трудноће плодови углавном преживљавају, са великом шансом да избегну развој инвалидности.

Клиничка слика[уреди | уреди извор]

У овом синдрому, сви клинички знаци настају због чињенице да близанац „давалац или донор” „крвари” у циркулацију фетуса „примаоца или реципијента” преко абнормалних интерблизаначким плацентних анастомоза.

  • Близанац давалац постаје анемичан, хиповолемичан, заостаје у расту и као последицу има смањену уринарну продукцију.
  • Како функција гутања амнионске течности није оштећена, волумен плодове воде се постепено смањује.
  • Близанац реципијент постаје хиперволемичан и полицитемичан.
  • Вишак циркулишуће крви и немогућност адекватне елиминације некада може да доведе до појаве хидропса у тежим случајевима.
  • Повећана продукција мокраће примаоца води појави полихидрамниона и прекомерној дистензији амнионског кавума, компресији и смањњењу перфузије даваоца.
  • Редукција амнионске течности код даваоца резултује фиксацијом даваоца уз зид материце (најчешће предњи зид - названо stuck twin стање ).[10][11]

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Дијагностилким прегледима код тешког облика болести констатују се следећи патогени знаци:

  • присуство велике мокраћне бешике и полихидрамниона код плода „примаоца”
  • изражени мањак плодове воде и недостатак мокраћне бешике код плода „даваоца”, и знацима карактеристичног смањењења покрета због мањег волумена плодове воде.

Главно дијагностичко питање везано за дијагностичка испитивање синдрома међублизаначке трансфузије је прављене разлике између заиста негативног резултата и лажног негативног резултата, услед ране гестације. Зато је Staging – Quintero са сарадницима развио staging систем за категоризацију озбиљносту болести на основу сонографских показатеља.

Фаза или степени тежине за категоризацију озбиљносту болести на основу сонографских показатеља[уреди | уреди извор]

У развоју синдрома међублизаначке трансфузије (TTTS),[12] постоји пет фаза или степени,[13] који служе за категоризацију болести на основу сонографских приказа:

Фаза/степен тежине болести Дијагностички критеријуми
Први степен
  • У овој фази код близанца означеног као „прималац” јавља се вишак плодове воде и развија се полихидрамнион, а код близанца означеног као „давалац” јавља се мањак плодове воде или олигохидрамнион.
  • У овој фази постоји визуелизација мокраћне бешике на сонографији.
Други степен
  • Ову фазу болести карактерише одсуствује пуњење и визуелизације мокраћне бешике „давоца” на сонографији
Трећи степен
  • Кардиоваскуларне промене карактеришу трећу фазу.
  • У њој се те промене могу јасно уочити у патолошком налазу на доплер сонографији пупчане артерије и венском протоку; критично абнормалан доплер налаз (АЕДИФ или РЕД у „даваочевој” умбиликалној артерији, или обрнути ток у дуктус венозусу или пулсатилни ток у пупчаној вени „примаоца”).
Четврти степен
  • У овој фази развија се фетални хидропс (акумулација течности у телесним шупљинама) код „примаоца”.
Пети степен
  • Ову фазу болести карактерише интраутерина смрт једног или оба фетуса.

Диференцијална дијагноза[уреди | уреди извор]

У синдрому међублизаначке трансфузије, диференцијално дијагностички могу доћи у обзир:

  • Близанци са дискордантним растом који немају трансфузијски синдром у основи патофизиолошког механизма.
  • Неки аутори предлажу нови ентитет назван олигоамнио-полихидрамнио секвенца,[14][15] где би синдром међублизаначке трансфузије био само један део.
  • Изолован интраутерини застој у расту треба узети у обзир уколико је разлика у расту мања од 15% а друге карактеристике синдрома нису присутне. * Дихорионска близаначка трудноћа са спојеним постељицама и застојем у расту једног фетуса може да наведе на постављање погрешне дијагнозе. [а]

Поред већ наведених и стања диференцијално дијагностички треба имати у виду и:

  • Ифекције ограничене на једном близанцу,
  • Асиметрични хорионски развој, мирор синдром (mirror syndrome),[16]
  • Фетоматернална хеморагија,
  • Абрупција, агенезија дуктуса венозуса и билатерална ренална агенезија једног плода.[17][18]

Терапија[уреди | уреди извор]

Након вишегодишњих истраживања ефективности различитих облика лечења, није донета јединствена одлука. Наиме ни једна од предложених терапијских метода (строго лежање, протеински коктели, дикоксин, индометацин, аспирин и сл.) није дала статистички значајне резултате. Агресиван третман је много успешнији него конзервативни, медикаментозни поступак. дугогодишњи најчешће примењиван поступак била је примена амниодеривације (амниодренаже, амниоредукције) амнионског простора код реципијента серијским амниоцентезама.

Данаа се у лечењу најчешће разматрају могућности искључиво хируршке интервенције.

Медикамнтна терапија[уреди | уреди извор]

Примена емпиријске медикаментозне терапије није дала убедљиве доказ да је ефикасна. Са идејом да ће побољшати срчану функцију реципијента, коришћена је матернална терапија дигоксином, која је имала анегдотални успех.[19] Наиме способност дигоксина да прође плаценту и стигне до реципијента у терапијским концентрацијама, посебно у присуству хидропса, је дискутабилна.

Индометацин за контролу полихидрамниона код реципијента је контраиндикован па у том смислу било је егзацербирајућег ефекта на већ компромитовану реналну функцију „даваоца”.

Плацентна хирургија[уреди | уреди извор]

фетоскопије са ласерском коагулацијом васкуларних комуникација између близанаца

Све већи напредак у лечењу синдрома међублизаначке трансфузије данас је достигнут применом метода фетоскопије и ласерске коагулације, које имају за циљу прекид плацентних васкуларних комуникација између близанаца, које су највероватније основни механизам синдрома.[20]

Ласерска аблација[уреди | уреди извор]

Ласерска аблација је једини терапијски модалитет који је усмерен на примарну основу болести - прекид међублизаначке трансфузије. Она подразумева фотокоагулацију успостављених анастомоза између две хорионске циркулације, под директном визуелним увидом у процес лечења терапеута.

Третман се изводи тако што се ендоскоп пласира трансабдоминално у утерусну шупљину, под контролом ултразвука. Потом се ласерски зрак апаликује кроз 400 до 600 mikro m сноп оптичких влакна, која се уводе са стране. Стране.

Неселективна ласерска аблација[уреди | уреди извор]

У овој техници, чији је успех ограничен, ради се аблација свих крвних судова који се приближавају или пролазе мембрана између близанаца. Укупна стопа феталног преживљавања након примене ове методе у једној студији била је 55%, док је проценат трудноћа са бар једним преживелим фетусом био 73%.[21]

На основу једне Мета анализа синдрома који се јавио пре 28. недеље гестације, резултати неселективне ласерске аблације били су слични серијским амниоредукцијама, са укупном стопом преживљавања од 58% или са преживљавањем бар једног живог близанцем од 74% насупрот 70% трудноћа.

Галерија - ласерскa хирургија
Селективна ласерска аблација[уреди | уреди извор]

Да се постигло умањњње високог процента феталних губитака током неселективне ласерске аблације, развијена је као посебна метода селективна фотокоагулација, која третира аблације само једног донор - реципијента (АВА) укљученеог у трансфузију донор-реципијент.

Пре ласерске аблације врши се ендоскопски преглед крвних судова близу интерблизаначке мембране, како би се идентификовале АВА. Све АВА, укључујући и оне реверзне почев од реципијента до донора, током третмана се фотокоагулишу, како би се спречила реверзија трансфузионог фенотипа.

Како конфигурација анастомоза може бити варијабилна, ендоскопска идентификација АВА није квалитетнија и боља у односу на златни стандард плаценталних ињекционих студија. Визуелно претраживање под оптималним „екс-виво” условима идентификује само 2/3 АВА, који се прикажу помоћу плацентални ињекције. АВА могу бити идентификовани „ин виво” помоћу колор доплера и 3Д ултразвука, што терапеуту олакшава планирање селективне ласерске аблације и резултује краћим трајањем интервенције. Сензитивност ове технике, према данас доступним подацима остаје на нивоу < 50%.

Селективни фетицид[уреди | уреди извор]

У односу на друге терапијске методе којима се покушава спасавање оба плода, селективним фетицидом један фетус се убија лигацијом пупчаника, како би се повећале шансе другом за преживљавање. На самом почетку развоја ова метод је прво била намењеана за фетицид у случајевима у којима други третмани нису успели, посебно тамо где је један фетус сматран претерминалним. Међутим у последње време, ова метода је понуђена и пацијентицама са озбиљним синдромом међублизаначке трансфузије (степен три или четири), као алтернатива селективној ласерској аблацији, са образложењен да је боља солуција добра прогноза за једног, него неизвесна прогнозаза за оба фетуса. Када се донесе одлука о фетициду, остаје питање - који фетус елиминисати?

У почетку биран је донор, због претпоставке да донор има дефектну плацентацију, која ће лоше утицати на даљи интраутерини живот. Поред тога, сматрало се да је мање вероватно да ће реципијент да искрвари у донора, против АВА смера трансфузије. Испоставило се да су обе претпоставке погрешне. Постпроцедурално преживљавање и брзина раста поштеђеног реципијента и донора биле су сличне, чинећи и донора и реципијента подједнако одговарајућим за лигацију пупчаника.[22]

Данашњи подаци указују да би реципијент могао бити бољи кандидат за терминацију, из више разлога:

  • Технички, циљање пупчаника у амнионској кеси реципијента са полихидрамнионом је лакше.
  • Може се направити оклузија пупчаника даље од утериног зида, чиме се смањује ризик од повреде мајке.
  • Реципијенти имају већу вероватноћу да развију хидропс и срчану дисфункцију и могу имати већу инциденцу неуролошких секвеле.

Остају индикације за селективни фетициде донора у случају оштећења мозга или срчаног дефекта код донора или повећане дебљине пупчаника код реципијента (> 26 недеља, или хидропс), што оклузију пупчаника може чинити проблематичном. Мана одабира донора је и та да се често мора радити амниоинфузија, како би се пупчаник учинио доступним.[22]

Терапија једне феталне смрти[уреди | уреди извор]

У случају смрти једног близанца, може доћи до разрешења проблема синдрома међублизаначке трансфузије, али је неопходан пажљив мониторинг другог - преживелог близанца, у смислу откривања акутних трансфузионих секвела.

Када прети интраутерина смрт, порођај, ласер или барем оклузивни фетицид могу превенирати ове разарајуће компликације. Коначно, упркос спорадичним приказима субклиничке коагулопатије код мајки, после интраутерусне смрти једног близанца, нема доказа који би имплицирали дисеминоване интраваскуларну коагулацију, као секвелама интраутерине смрти једног МЦ близанца.[23]

Прогноза[уреди | уреди извор]

Одсуство лечења, у пракси доводи (у 100% случајева) до смрти једног или оба плода. Изузетак су ретки случајеви који се налазе у првој фази синдрома међублизаначке трансфузије, или у случајевима када се болест јавља после 22. недеље трудноће (са смртношћу која је процентуално нешто нижа).[24]

У основи прогноза болести зависи фазе трудноће када се болест манифестовала и од тежине циркулаторних промена. Када се знаци синдрома међублизаначке трансфузије нађу у средини трудноће постоји већи ризик од перинаталног морбидитета и морталитета.[25] Интраутерина хипоксија, претерминско рађање и смрт једног фетуса (обично „даваоца”), смрт преосталог плода или хипоксије-исхемија другог фетуса, које су најчешће компликације које се јављају у оваквим трудноћама.

Галерија[уреди | уреди извор]

Напомене[уреди | уреди извор]

  1. ^ Ово се може искључити ако су плодови различитог пола или након порођаја, хистопатолошки анализом постељице.

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ S. Lutfi u. a.: Twin-Twin Transfusion Syndrome: A Population-Based Study. In: Obstetrics & Gynecology. 2004;104, S. 1289–1297. . PMID 15572492.  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ)
  2. ^ Gandhi M, Papanna R, Teach M, Johnson A, Moise KJ Jr: Suspected twin-twin transfusion syndrome: how often is the diagnosis correct and referral timely? J Ultrasound Med. 2012 Jun;31(6):941-5.
  3. ^ Mahieu-Caputo D, Muller F, Joly D, et al.: Pathogenesis of twin-twin transfusion syndrome: the reninangiotensin system hypothesis. Fetal Diagn Ther. 2001 Jul-Aug; 16:241-244
  4. ^ Salomon LJ, Ville Y.: Twin-to-twin transfusion syndrome: diagnosis and treatment. Bull Acad Natl Med. 2008. Nov;192(8):1575- 86.
  5. ^ Blickstein I, Keith GL.: Multiple pregnancy 2nd edition; Epidemiology, Gestation and Perinatal outcome. 2006. Informa Healthcare.London, UK.
  6. ^ Šulović N, Dunjić M, Stanisic S, Savić Lj.: Abnormality of twin pregnancy: fetus papyraceus – case raport. XVI FIGO congress ofGynecology and Obstetrics. 2000, Washington.
  7. ^ Taylor MJO, Denbow ML, Tanawattanacharoen S, Gannon C, Cox PM, Fisk NM.: Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application. Human Reproduction. 2000 15(7):1632-1636.
  8. ^ Denbow ML, Welsh AW, Taylor MJ, et al.: Twin fetuses: intravascular microbubble US contrast agent administration – early expirience. Radiology. 2000 Mart; 214:724-728.
  9. ^ Denbow ML, Cox P, Taylor M, et al.: Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2000 Feb; 182:417-426.
  10. ^ Mahony BS, Filly RA, Callen PW.: Amnionicity and chorionicity in twin pregnancies: prediction using ultrasound. Radiology. 1985 Apr; 155(1):205-9.
  11. ^ Skupski W. Daniel: Twin-To-Twin Transfusion Syndrome. Medicine & Health Science, Jp Medical PubLtd; 1edition, May 2013.
  12. ^ R. A. Quintero, W. J. Morales, M. H. Allen, P. W. Bornick, P. K. Johnson, M. Kruger: Staging of twin-twin transfusion syndrome. In: J Perinatol. 1999;19, S. 550–555.
  13. ^ Brackley KJ, Kilby MD.: Twin-twin transfusion syndrome. Hosp Med. 1999 Jun; 60(6):419-24.
  14. ^ Banek CS, Hecher K, Hackeloer BJ, et al.: Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine laser treatment for severetwin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr; 188:876-880.
  15. ^ Lopriore E, Nagel H, Vandenbussche F, et al.: Long-term neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003 Nov; 189(5):1314-1319.
  16. ^ Chai H, Fang Q, Huang X, Zhou Y, Luo Y: Prenatal management and outcomes in mirror syndrome associated with twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn. 2014;34(12):1213.
  17. ^ Bromley B, Benacerraf BR.: Acute reversal of oligohydramnios-polyhydramnios sequence in monochorionic twins. Int J GynaecolObstet. 1996 Dec; 55(3):281-3.
  18. ^ Bruner JP, Rosemond RL.: Twin-to-twin transfusion syndrome: a subset of the twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence. Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct; 169(4):925-30.
  19. ^ De Lia J, Emery MG, Sheafor SA, et al.: Twin transfusion syndrome: successful in utero treatment with digoxin. Int J Gynaecol Obstet. 1985 Juny; 23:197-201.
  20. ^ Fox C, Kilby MD, Khan KS. Contemporary treatments for twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 2005. Jun;105(6):1469-77.
  21. ^ Ville Y, Hecher K, Gagnon A, et al.: Endoscopic laser coagulation in the management of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Br J Obstet Gynecol. 1998 Apr; 105:446-453.
  22. ^ а б Middeldorp JM, Lopriore E, Sueters M, et al.: Twin-to-twin transfusion syndrome after 26 weeks of gestation: is there a role for fetoscopic laser surgery? BJOG. 2007;114(6):694-8.
  23. ^ . O'Donoghue K, Rutherford MA, Engineer N, Wimalasundera RC, Cowan FM, Fisk NM.: Transfusional fetal complications after single intrauterine death in monochorionic multiple pregnancy are reduced but not prevented by vascular occlusion. BJOG. 2009 May;116(6):804-12. . doi:10.1111/j.1471-0528.2009.02128.x.  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
  24. ^ R. Bajoria u. a.: Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta. In: Hum Reprod. 1999; 14, S. 2124–2130.
  25. ^ Hecher K, Ville Y, Snidjers R, Nicolaides KH.: Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 May; 5(5):318-24.

Литература[уреди | уреди извор]

  • Šulović N., Marjanović S., Šulović Lj., Jovanovic M., Lukač A. Terapijski modaliteti Twin to twin transfusionog sindroma - PRAXIS MEDICA - Pregledni članci Medicinski fakultet Priština, 2015; 44 (1) 95-100
  • Šulović N., Marjanović S., Šulović Lj. Patofiziologija Twin to twin transfusion sindrom - PRAXIS MEDICA - Pregledni članci Medicinski fakultet Priština, 2014; 43 (4) 71-77.

Спољашње везе[уреди | уреди извор]



Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Синдром_међублизаначке_трансфузије&oldid=27441732”