Контузија плућа

Из Википедије, слободне енциклопедије
Иди на навигацију Иди на претрагу
Контузија плућа
Pulmonary contusion CT arrow.jpg
Контузија плућа (црвена ознака) са преломомом ребара (плава ознака)
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност ургентна медицина
ICD-10 S27.3
ICD-9-CM 861.21, 861.31

Контузија плућа је једна од механичких повреда плућног паренхима која доводи до настанка отока (едема) и накупљања крви у алвеоларним просторима, што има за последицу губитка нормалне структуре и функције плућа. Контузије плућа најчешће настају дејством тупог механичког оруђа код око 20% пацијената са контузијом тела. Морталитет се креће од 10 до 25% код укупног броја дијагностикованих плућних контузија, а чак 40-60% код повређених код којих је била неопходна примена механичке вентилације. Компликације плућне контузије су настанак АРДС-а, ателектазе и запаљење плућа.

Златни стандард у дијагностици контузије плућа је компјутеризована томографија (ЦТ) и то не само за откривање патолошког налази у паренхиму и простору плучћне марамице, већ и у средогруђу (медијастинуму) јер високо корелирали са клиничким и хируршким оперативним налазима. Иако класични радиографски снимак грудног коша остаје најчешћи метод прегледа и неопходан иницијални преглед код трауматизованих пацијената, са сумњом на контузију плућа, употреба компјутеризоване томографије расте, обзиром да се може детектовати већи број повреда, како у грудном кошу, тако применом мултидетекторске компјутеризоване томографије и других делова тела, посебно трбуха и мале карлице, што може бити од диференцијалнодијагностичког значаја код контузије плућа.[1]

Епидемиологија[уреди]

Траума је трећи водећи узрок смрти у Сједињеним Америчким државама и водећи узрок смрти код млађих од 40 година старости. Око 25% смрти узрокованих траумом је узроковано повређивањем грудног коша.[2][3][4] Око 90% траума чине трауме задобијене у аутомобилским несрећама и падовима са висине.[5][6] Према једној студији спроведеној у Србији код 220 болесника са траумомом грудног коша повреда плућног паренхима била је контузија која је дијагностиковна у 24,54% пацијената.[7]

Савремено наоружање, које се све више употребљава у свету, карактеришу пројектили велике почетне брзине, огромне разорне моћи, а због дејства бласта и знатне деструкције ткива ударним таласом. Ратне повреде грудног коша чине приближно 10% укупног повређивања.[8] Око 90% ових повреда су пенетрантно које су праћене лезијом интраторакалних органа и структура, а 10% су непенетрантне код којих су оштећена углавном мека ткива зида грудног коша.[9][10][11] Једна трећина повређених има повреде паренхима плућа, чинећи доминантну категорију међу повређенима који стигну живи до етапе опште медицинске помоћи. Ова група повређених у највећем проценту бива успешно излечена након пружене хируршке помоћи и одговарајуће неге. Повреде грудног коша су у 15% случајева комбиноване са повредама стомака, чинећи их много сложенијим и доводећи до двоструко веће смртности у односу на изоловане повреде (1, 5). Код ратних повреда грудног коша, сем присуства стрелних повреда, треба рачунати и на могућност тупих повреда насталих при паду повређеног на месту где је погођен или када га одбаци снажна експлозија, а међу тим особама велики број је они са контузијом плућа.

Патофизиологија[уреди]

Након ове, тупе повреда плућа, у првих 24 часа, развијају се патофизиолошке промене које резултују слабом изменом гасова, повећањем плућне васкуларне резистенције и смањењем плућне комплијансе.[12]

Контузију прати и значајна инфламаторна реакција у плућима на поједине компоненте крви, која код 50-60% пацијената са озбиљним плућним контузијама може развити билатерални акутни респираторни дистрес синдром (АРДС).

Дијагноза[уреди]

Дијагноза контузије плућа поставља се на основу анамнезе, физичког прегледа и дијагностичких (пре свега радиолошких) тестова.

Анамнеза и физички преглед[уреди]

Како се контузија плућа ретко дијагностикује физичким прегледом, важну улогу има анамнеза, на основу које се о механизму повреде може наслутити и тупа повреда грудног коша.

На физичким прегледу могу бити присутни и очигледни знаци трауме грудног зида као што су контузије (нагњечења), преломи ребара или грудни капак, који сугеришу на могуће постојање пратеће плућне контузије.

Аускултацијом се може установити постојање дисајних пукота, али се исти тешко или ретко чују при условима који владају на терену или у ургентном центру и нису специфични.

Тешка билатерална плућна контузија може се одмах манифестовати знацима хипоксије, мада хипоксија најчешће настаје током постепеног развоја последица контузије палућа или као резултат последичног АРДС-а.

Радиографска испитивања[уреди]

Радиолошки протокол код болесника са повредом грудног коша, суспектном на контузију плућа, започиње класичном радиографијом грудног коша у положају супинације. На овај начин контузија плућа се може открити и иниректно брзим дијагностиковањем прелома ребара, као и већих пнеуматоторакса и хемоторакса. Друга стања, као што су мали пнеумоторакс, лацерације плућа, траума аорте, трахеобронхијалне повреде, руптуре пречаге и повреде грудне кичме захтевају даљу дијагностику компјутеризованом томографијом.[13]

Нативна радиографија грудног коша једна је од првих сликовних метода којом се код теже плућне контузије на стандардној радиографији грудног коша могу уочити знаци пормена на плућима. Ипак, грудна радиографија ће често подценити величину контузије јер има тенденцију да заостајеза клиничком сликом. Зато се стварна раширеност повреде на стандардној радиографији грудног коша може уочити тек након 24-48 часова од повреде.

Компјутеризована томографија грудног коша (ЦТ) је врло сензитивна метода за идентификацији контузије плућа која омогућава диференцијацију између подручја ателектазе или аспирације, као и тродимензионалну процену и израчунавање величине контузија.[14] Ипак, већина контузија које су видљивесамо на ЦТ скеновима нису клинички релевантне, у смислу да нису довољно велике и простране да наруше размену гасова и не погоршавају крајњи исход. Без обзира на наведено, ЦТ ће тачно и прецизно приказати раширеност плућне повреде, поготову уприсуству плућне контузије.

Терапија[уреди]

Терапија контузије плућа је практично само супортивна због тога што се плућне контузије повлаче саме по себи, па већина контузија неће захтевати било какву специфичну терпију. Међутим, како обимне контузије могу негативно утицати на размену гасова може се јавити хипоксемија, што захтева додатне мере лечења.

Пошто патофизиолошки развој негативног утицаја контузија има тенденцију да се развија током наредних 24-48 часова након трауме, неопходан је саввестан и редован мониторинг као и одговарајућа додатна примена кисеоника у терапији.

Многи пацијената са тежом контузијом плућа, због обимних повреда грудног зида, реагују јаким болом који их онеспособљава да добро вентилирају плућа, и искашљавањем чисте трахеобронхијално стабло од накупљајућег секрета. У том циљу код повреда грудног коша обавезна је примена адекватне аналгезије.

Ако постоје потешкоће у оксигенација или вентилацији може бити неопходна трахеални интубација и механничка вентилација. Обично,вентилаторна подршка може бити прекинута онога момента када је дошло до повлачења контузионих жаришта без обзира на врсте повреда зида грудног коша.

Класично лечење плућне контузије укључује и рестрикцију уноса течности. Ипак, док ће релативни ексцес течности и плућни едем повећати респираторну инсуфицијенцију, супротна консеквенца недовољног ординирања течности - хиповолемија је много тежа и дуготрајнија. Пролонгиране епизоде ​​хипоперфузије код трауматизованог пацијента ће резултовати инфламаторном активацијоми акутним оштећењем плућа што може имати за последицу настанак АРДС-а и мултипле органске инсуфицијенције, па би циљ третмана пацијената са плућном контузијом требало да буде постизање еуволемије.

Компликације[уреди]

Директна плућна траума, алвеоларна хипоксија као и крв у алвеоларним просторима главни су активатори инфламаторних процеса који настају као последица акутне повреде плућа. Зато је пнеумоније. Иако се плућна контузиона жаришта обично повлаче сама по себи након 3-5 дана, под условом, да се не појаве неки од секундарних инзулта, могуће су и следеће компликације плућне контузије:

Акутни респирторни дистрес синдром (АРДС)

АРДС, односно акутни плућни едем, јавља се у 50% пацијената са контузијом плућа, а чак у 80% случајева код пацијената са плућном контузијом која захвата преко 20% плућног волумена.

Пнеумонија

Запаљење плућа је честа компликације плућне контузије. Наиме крв која је присутна у алвеоларним просторима ствара изванредну средину за раст и размножавање бактерија. Чишћење секрета у едематозним плућима код плућне контузије, је смањено при чему истовремено постоји и појачано стварање секрета. Добра трахеобронхална тоалета и плућна нега су основни терапијски предуслов за минимизирање инциденце настанка пнеумоније у овој врло осетљивој групи трауматизованих особа.

Извори[уреди]

  1. ^ Zinck SE, Primack SL. Radiographic and CT findings in blunt chest trauma. J Thoracic Imag 2000;15:87-96.
  2. ^ Chan O, Vlahos L. The abdomen and majortrauma. In: Sutton D, Robinso PJA, Jenkins JPR,Whitehouse RW, Allan PL, Whide P, et al, editors Textbook of Radiology and Imaging; 7th ed.China: Churchill Livingston 2003; pp 691-709.
  3. ^ Wong H, Gotway MB, Sasson AD, Jeffary RB. Periarotic hematoma at diaphragmatic crura athelical CT; sign of blunt aortic injury in patientswith mediastinal hematoma. Radiology2004;231:185-9.
  4. ^ Hunt PA, Greaves I, Owen WA. Emergencythoracotomy in thoracic trauma, injury,intervention. J Care Injured 2006; 37:1- 19.
  5. ^ Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosisof non aortic thoracic injury. Rdiol Clin N Am1999;37:533-51.
  6. ^ Mirvis SE. Diagnostic imaging of acute thoracicinjury. Semin Ultrasound CT MRI 2004;25:156-79.
  7. ^ Snežana Stepanov, RADIOLOŠKI NALAZI KOD TRAUME GRUDNOG KOŠA, Medicina danas 2009;8(10-12):314-318. UDC 616.712-001-073.7
  8. ^ Ginzberg E. Povrede grudnog koša. In: Petrović M, editor. Ratna hirurgija. Beograd: Vojno izdavacki zavod; 1980. pp. 310−27.
  9. ^ Heaton LD, Rosegay H, Hughes CW, Fisher BW,Feighny RE. Thoracic injuries. Military surgical practicesof the United States. Army in Viet. N Curr ProblSurg 1966 Nov: 1−59.
  10. ^ Bellamy RF. The causes of death in conventional andwarfare: implications for combat causalty care research. Milit Med 1984; 149(2): 55−62.
  11. ^ Bland EF, Beebe GW. Missiles in the heart. A twentyyearsfollow-up report of World War II cases. N Engl JMed 1966; 274(19): 1039−46.
  12. ^ Davignon K, Kwo J, Bigatello LM. Pathophysiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiol 2004;70:193-9
  13. ^ Gavelli G, Canini L, Sertaccini L, Bathsta G, Futeri L. Traumatic injuries; imaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002;12:1273-94.
  14. ^ . Wagner RB, Jamieson PM. Pulmonary contusion, evaluation and classification by computed tomography. Surg Clin North Am 1989;69:31-40.
Star of life.svgМолимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).