Грудни капак

Из Википедије, слободне енциклопедије
Грудни капак
Класификација и спољашњи ресурси

Сегментални прелом ребара више суседних ребара.
ICD-10 S22.5
ICD-9 807.4
DiseasesDB 32227
eMedicine med/2813
MeSH D005409

Грудни или торакални капак, лепршајући-нестабилни сегмент грудног зида је сегментални вишеструки прелом ребара (најмање два или више суседних ребара) у истим линијама (на два или више места), или када је стернум (грудна кост) одвојен.[1] Настаје када је један сегмент грудног кавеза одвојен од остатка грудног зида, па се повређени део грудног коша (торакални капак) не помера заједно са остатком грудног коша када болесник покуша да удахне (због парадоксалног померања). Сегмент грудног зида који лепрша је неспособан да омогући плућну реекспанзију. Велики лепршајући сегмент захвата много већи део грудног зида и може се простирати паралелно или захватати и стернум. У таквим случајевима поремећај нормалне плућне механике може бити изузетно изражен да је неопходно применити механичку вентилацију.[2]

Имајући у виду да је ова повреда опасна по живот, грудни капак има посебан клинички значај у току ургентног збрињавања, јер доводи до поремећаја вентилације плућа, са пратећом хипоксемијом.[3]

Значај и последице[уреди]

Значај

Главни значај постојећег лепршајућег сегмента је у чињеници да он указује на постојање плућне контузије.

Значај грудног или торакалног капка огледа се у томе што је то тешка телесна повреда опасна по живот, која указује на постојање плућне контузије, која витално може угрозити повређену особу због тешког поремећаја вентилације плућа, парадоксалним дисањем, и последичном хипоксемијом.[4]

Последице

Смртни исход, који од болесника са грудним капком настаје најпре због асоцираних повреда, мада може да настане и због неадекватне вентилаторске потпоре. Тако нпр. удружена повреда главе, шок, три или више удружених повреда, претходна тешка плућна болест, прелом осам и више ребара или старији болесници од 65 година живота, ако је праћена и грудним капком, повећава смртност за око 7% ако се болесник постави на вентилаторну потпору, док је без вентилаторне потпоре смрност код ових болесника пристутна и у 69% случајева.[5][6]

Дијагноза[уреди]

Шематизован приказ парадоксалног дисања код грудног капка

Дијагноза грудног капка поставља се на основу историје болести, физикалног прегледа и сликовних (радиолошких) тестова.[7][8]

Физикални преглед[уреди]

Контузије, огреботине или знаци повреде нанесене сигурносним појасом аутомобила су видљиви при инспекцији, а палпацијом изнад преломљених ребара се могу открити крепитације. Пацијент који је у сввесном стању жали на бол при палпацији грудног зида или при респирацији.

Грудни капак се идентификује као парадоксално кретање сегмента грудног зида - тј увлачење тог сегмента при инспирацији и његово кретање према споља при експирације. Ово се може боље утврдити и проценити палпацијом у односу на инспекцију.

Радиолошки тестови[уреди]

Радографија

Грудни, предње - задњи (АП) радиограм ће показати већину тежих повреда грудног зида, али не и све преломе ребара. Латерални или антериорни преломи ребара ће често бити превиђени на иницијалном (АП) радиограму. Пошто је третман преломљених ребара пре свега одређен њиховим клиничким значајем, а не бројем и положајем преломљених ребара, у овој фази посебна дијагностичка, радиолошка обрада у циљу тачне идентификације свих прелома није никада индикована.[9]

Код одраслих који су претрпели тупу трауму грудног коша, хемоторакс, пнеумоторакс или плућна контузија које се виде на грудном радиограми скоро увек ће бити удружене са преломима ребара, без обзира да ли су исти идентификовани клинички или радиографски.[10]

Како су код деце ребра знатно еластичнија појава прелома ребара је знатно ређа, при чему треба имати у виду чињеницу да још увек може постојати тешка контузија структура грудног зида и плућа.

Компјутеризована томографија

Компјутеризована томографија пружа врло мало додатних информација и није индикована за иницијалну евалуацију повреда грудног зида.[11][12]

Терапија[уреди]

Терапија лепршајућег грудног капка се састоји од стандардног третмана прелома ребара, третмана постојеће пратеће контузије плућа и других пратећих компликација и усмерене је првенствено ка заштити плућног паренхима и омогућавању адекватне оксигенације, вентилације и трахеобронхијалне тоалете.[13]

Основни принципи терапије усмерени су и ка превенцији настанка пнеумоније која је најчешће компликација повреда грудног зида. Треба имати у виду и чињеницу да ће млађи пацијент који је у доброј физичкој кондицији лакше подносити прелом једног или два ребра уз примену аналгезије, за разлику од старијег пацијента са истом повредом код којег насталу повреду треба сматрати тежом, јер ће иста често довести до настанка пнеумоније и респираторне инсуфицијенције уколико се не спроведе правилна и одговарајућа терапија.[14]

Аналгезија[уреди]

Адекватна аналгезија је главни део терапије прелома ребара. Ма колико је добро изведена имобилизације грудног коша у циљу смањења покретљивости преломљених ребарних фрагмената, она ипак спречава покретљвост грудног зида, спречава адекватну инспирацију као и адекватно избацивање секрета.

За ову намену врло су корисни аналгетици произведени на бази опијата, али ако се користе као једини лек у циљу постизања адекватне аналгезије могу бити неопходне тако високе дозе које могу изазвати депресију респирације - посебно код старијих пацијената. У том циљу, код комуникативног болесника, неопходна је непрестана контрола примене опијатног аналгетика која се може остварити путем интравенске инфузије.

Додавање нестероидних антиинфламаторних лекова може омогућити адекватно уклањање бола, али они се неће применити све док се не искључе евентуално постојеће друге повреде (нпр. трауматске повреде мозга), а посебну опрезност захтева њихова примена код старијих пацијената. Адекватна аналгезија болесника са грудним капком обухвата читав низ мера као што су:

  • Општа анестезија (укључујући и опијате) код јако тешких случајева.
  • Континуирана епидурална инфузије, најбоља је аналгезија код тешких повреда грудног зида. Применом анестетичког средства овом методом обезбјеђује комплетну аналгезију и омогућава нормалну инспирацију и кашаљ без ризика од настанка респираторне депресије .

Епидурални катетер може бити постављен како у грудном тако и највишем - лумбалном делу .

  • Блокада живаца. Код изолованог прелома једног или два ребра може бити довољна постериорна блокада међуребарних нерава новокаином (цервикална вагосимпатектомија или блокада на захваћеној страни по Вишњевском, анестезија у оклину прелома по Вишњевском, паравертебрална блокада).[15] Овакав блок нерава има ограничено дејство (4-24 часа) па након истека тог времена процедуру требати поновити.
  • Примена анестетика клоз плеурални дрен. Када је већ постављен плеурални дрен неки аутори препоручују дас кроз њега уноси раствор локалног анестетика у плеуралну шупљин. Како је код ове метод неопходна велика количина анестетика, а ефекат је доста промењљив, јер се због постојања могућности брзе апсорпције преко плеуре могу јавити последице у виду токсичног деловања локалног анестетика.

Оперативни третман[уреди]

Оперативна фиксација преломљених ребара је расла и опадала током последњих пет деценија, тако да се све ређе користи. У неколико последњих година, неке студије су показале да код одређене групе пацијената може бити корисна рана оперативна фиксација прелома, која би болеснику омогућила раније скидање са механичке вентилације и на тај начин смањила могућност појаве акутних компликација и хроничног бола грудног зида.

Спољни фиксација и стабилизација ребара је била често код великих повреда зида грудног коша пре развоја трахеалне интубације и механичке вентилације. Фиксација ребара на грудном капку врши се спољним фиксатором у трајању од 2-3 недеље.[16]

Остеосинтеза ивица (шивењем фрагмената ребара или металостеосинтеза плочицама са кратким вијцима, је друга метода која је све ређе у употреби.[17]

Интубација и вентилација[уреди]

У једном броју случајева, што зависи од обима повреде, грудни капак је могуће лечити конзервативним начином, односно без примене вентилатора. Та метода је повољнија, јер искључује све нежељене ефекте вентилатора, али се при томе истовремено мора имати у виду да, се гасне анализе крви могу погоршати у наредних 24 до 48 часова, поготово ако болесник „штеди“ грудни кош и не удише довољно дубоко.[18]

Индикације за постављање болесника на вентилатор су су удружене повреде главе, шок, три или више удружених повреда, претходна тешка плућна болест, прелом осам и више ребара или болесници старији од 65 година живота.[19]

Режим вентилације за тешке болеснике подразумева једноставну вентилацију интермитетнтним позитивним притиском (Intermittent positive pressure ventilation–IPPV),[20] осим када су присутна и поља ателектазе, када је пожељно болесника поставити на вентилацију позитивним завршним експираторним притиском (Positive end-expiratory pressure-PEEP),[21] када је болесник довољно обезбољен (аналгезиран) претходном анестезијом, те може једним делом и сам да остварује минутни волумен вентилације.

Остале мере[уреди]

Остале мере лечења примењују се код настанка компликација након прелома ребара и могу бити:

Плеурална дренажа

Плеурална дренажа у циљу елиминација крви и ваздуха у случају појаве хемоторакса и/или пнеумоторакса. Плеурална дренажа примењује се и код пацијената који су постављени на механичку вентилацију са позитивним притиском, због повишеног ризика за развој пнеумоторакса због лацерације плућног паренхима оштрим крајевима преломљених ребара. Многи аутори препоручују профилактично постављање плеуралног дрена код свих болесника код којих постоје преломи ребара, када су на механичкој вентилацији, што зависи од присуства других повреда, могућности одговарајућег мониторинга и опреме којим располаже здравствена установа, на пример:

...код болесника са изолованом повредом грудног коша, континуираним кардиореспираторним мониторингом у једници интензивне неге, може бити само опсервирани без профилактичке плеуралне дренаже. Насупрот наведеном, код пацијента који је анестезиран због продуженог оперативног захвата провођење профилактичне плеуралне дренаже може бити много разумнији и одговарајући приступ, посебно у ситуацији када знаци тензионог пнеумоторакса могу бити замењени са знацима хеморагичног шока.
Превенција шока и инфекције

Извори[уреди]

  1. ^ Jones, K.W. (1999) Thoracic trauma, Symposium. u: Seminar on noncardiac thoracic surgery, Salt Lake City, str. 957-978
  2. ^ Šijački, A. (1997) Respiratorna insuficijencija u teškoj traumi grudnog koša u sklopu politraume. Beograd: Medicinski fakultet, doktorska disertacija
  3. ^ Kostić, R., Todorović, M., Josifovski, B., Milekić, N. (2004). Povrede grudnog koša - praktični aspekti. Naučni časopis urgentne medicine - Halo 94, 13(27-28), 37-44.
  4. ^ Davignon K, Kwo J, Bigatello LM. Pathophysiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiol. 2004 Apr;70(4):193-9.
  5. ^ Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, Brazzi L et al. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study, Intensive Care Med 2004; 30:51-61
  6. ^ Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD: Variables affecting outcome in blunt chest trauma: Flail chest vs. pulmonary contusion. Jtrauma 28:298-304, 1988
  7. ^ Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D: Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Radiology 2002 Oct; 225(1): 210-4
  8. ^ Feliciano DV, Rozycki GS: Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1999 Dec; 79(6): 1417-29
  9. ^ Mann FA, Linnau KF: Diagnostic and interventional radiology. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 255-310.
  10. ^ Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006 Mar; 44(2): 213-24
  11. ^ Melton SM, Kerby JD, McGiffin D, et al: The evolution of chest computed tomography for the definitive diagnosis of blunt aortic injury: A single-center experience. J Trauma 2004; 56: 243-250
  12. ^ Omert L, Yeaney WW, Protetch J: Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001 Jul; 67(7): 660-4
  13. ^ Miller HAB, Taylor GA, Harrison AW., et al: Management of Flail Chest. Canad Med Assoc J., 129 ;1104-7, 1983.
  14. ^ Albaugh G, Kann B, Puc MM, et al: Age-adjusted Outcomes in Traumatic Flail Chest Injuries in the Elderly. Am. Surgeon. 66:978-81, 2000.
  15. ^ Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5
  16. ^ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
  17. ^ Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3
  18. ^ Vučković D. Intenzivna terapija. Zavod za izdavanje udžbenika i nastavna sredstva, Beograd, 1998. str. 206–207
  19. ^ The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8.
  20. ^ Intermittent positive-pressure ventilation (IPPV See IPPB). The free dictionary.com.
  21. ^ Positive end-expiratory pressure(PEEP). The free dictionary.com

Литература[уреди]

  • Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. Медицина 1981 стр 61-63, 76, 90-91, 129-136
  • Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер. Тихоокеанский медицинский журнал. Владивосток. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования, Владивостокский государственный медицинский университет, 2006 стр. 62-66 [1]
  • Ћеремилац А. Патологија механичких повреда (судско медицински значај), Медицинска књига Београд-Загреб 1973
  • Ћерамилац А. Општа и специјална патологија механичке трауме. Београд: Завод за уџбенике и наставна средства, 1986.

Спољашње везе[уреди]


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).