Kamen u glavnom žučnom kanalu

Kamen u glavnom žučnom kanalu (Holedoholitijaza)
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	gastroenterologija
MKB-10	K80
MKB-9-CM	574
OMIM	600803
DiseasesDB	2533
MedlinePlus	000273
eMedicine	emerg/97
MeSH	D042882

Kamen u glavnom žučnom kanalu, holedoholitijaza (lat. choledocholithiasis) naziv je za prisustvo kamenčića (kalkulusa) u žučovodu (lat. ductus choledochus), koji vodi žuč od žučne kese ka dvanaestopalačnom crevu (duodenum). U većini slučajeva, žučna kesa predstavlja mesto stvaranja i polaska kamena ka žučnom kanalu. Većina malih kamenaca nakon dospeća u glavni žučni kanal kroz njega prolaza ka dvanaestopalačnom crevu. Ali kada ovi kamenci svojom veličinom prevaziđu lumen žučovoda, oni se mogu u njemu na njenom najužem delu zaglaviti i izazvati napad žučne kolike.

Pored bolova (kolike) ovo stanje praćeno je i, zastojem u oticanju žuči ka dvanaestopalačnom crevu, i njeno vraćanje ka jetri. To prouzrokuje nadražaj sluzokože, zapaljenje, i pojavu zastojne žutice sa mogućim oštećenjem jetre i drugim komplikacijama.

Konkrementi u žučnoj kesici ne moraju da daju kliničke manifestacije, ali zbog zastoja u oticanju žuči mogu izazvati hronični ili akutni holecistitis (upala žučne kese). Prisustvo konkremena u žučnom kanalu skoro redovno je praćeno tegobama, zbog opstrukcije (začepljenja) holedohusa (glavnog žučnog kanala), Vaterove ampule i tankog creva. Dugotrajna opstrukcija protoka žuči dovodi i do prenapunjenosti jetre njenim ekskretima što dovodi do oštećenja hepatocita (ćelija jetre) i pojave zapaljenjskog procesa sa stvaranjem ožiljnog tkiva (bilijarna ciroza).

Osnovni pojmovi

Žuč

Žuč je tečnost žućkasto - zelene boje koja se najvećim delom sastoji od vode, holesterola, žučnih soli (žučnih kiselina), pigmenata i viška holesterola (koji se preko žuči otstranjuje iz organizma). Iako žuč ne sadrži enzime, ona omogućava varenje masti, tako što vrši njihovu emulziju (razbija ih na sitne kapljice).

Holelitijaza

Pod ovim nazivom označava se prisustvo kalkulusa (kamenčića) u žučnoj kesi. Žučni kalkulusi češće se formiraju u žučnoj kesi nego u žučnim kanalima.

Žučna kolika

Žučna kolika je visceralni bol kod kojeg se bolni nadražaj prenosi dvema vrstama nervnih puteva do somatskih i vegetativnih centara u nervnom sistemu. Kada postoje kamenovi u žučnoj kesi ili bilijarnom traktu ili kada je ona zapaljena, aferentna živčana vlakna sa žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih kanala idu preko desnog i levog splanhničkog živca do zadnjih korenova sedmog i osmog grudnog segmenta.

Kolika nije samo jednostavan osećaj bola već i emocija. Ona je i znak koji upozorava na opasnost i dragoceni je signal u zaštiti vitalnih funkcija organizma. Po svom intenzitetu, jako izraženi bolovi kod žučne kolike spadaju među najjače bolove u medicini uopšte. Što je bol jači utoliko se bolesnik žali da je veća zona u kojoj se bol oseća.

Sa stanovišta kliničara kolika se definiše i kao bol koji nastaje usled grča (spazma) glatkih mišićnih ćelija zida žučne kese i žučnih puteva. Na osnovu intenziteta spazma glatkih mišića kolike koje prate opstrukciju npr. kod pokretljivog kamena u žučnim kanalima mogu biti različitog intenziteta, što zavisi od odnosa između veličine kamena i promera kanalikularnog sistema, sa jedne strane, i pokretljivosti kamena, sa druge strane.

Epidemiologija

Prevalenca holelitijaze zavisi od brojnih etioloških faktora, uključujući i etničku pripadnost, pol, komorbiditet i genetiku.

Morbiditet

Na globalnom nivou od žučnih kamena boluje 10% – 20% odraslih osoba starijih od 40 godina. Međutim, samo od 1% – 3% žali se na simptome. U mnogoljudnim i razvijenim zemljaama kao što su npr. Sjedinjene Američke Države, oko 20 miliona ljudi (10-20% odraslih) ima žučni kamen u svom bilijarnom traktu.

Svake godine kod 1 – 3% stanovnika razvije sa žučini kamen, koji u oko 1 – 3% slučaja postaje i klinički manifestan. Svake godine, u Sjedinjenim Američkim Državama, kod oko 500.000 pacijenata javljaju se znaci, simptomi ili komplikacije kamena u žučnoj kesi i žučnim putevima koji zahtevaju holecistektomiju.

Švedska epidemiološka studija pokazala je da je učestalost žučnih kamenaca, na godišnjem nivou, oko 1,39 na 100 osoba.

Mortalitet

Kamena u žučnoj kesi odgovoran je za oko 10.000 smrtnih slučajeva godišnje, samo u Sjedinjenim Američkim Državama.

Oko 7.000 smrtnih ishoda može se pripisati akutnom obliku holecistitisa nastalom kao komplikacija akutnog pankreatitisa izazvanog kamenom u žuči.

Oko 2.000-3.000 smrti uzrokovan je rakom žučne kese (kod koga je u 80% slučajeva utvrđeno prisustvo kamena u žučnoj kesi sa hroničnim holecistitisom).

Iako je vađenje kamena iz žučne kese i žučnih puteva relativno bezbedna hirurška metoda, holecistektomija ima i retke komplikacije koje mogu dovesti do nekoliko stotina smrtnih slučajeva, svake godine.

Polne razlike

Kamen u žučnoj kesi i žučnim putevima češće se javlja kod žena nego kod muškaraca. Učestalost kamena u žuči kod žena je 2 do 3 puta veća nego kod muškaraca.

U jednoj italijanskoj studiji, utvrđeno je da je 20% žena i 14% muškaraca imalo kamen u bilijarnom traktu.

Kod žena je verovatno veći rizik za pojavu žučnik kamenaca zato što je u njihovom organizmu estrogen stimuliše jetru da preko žuči uklanja više holesterola iz krvi.

Takođe u trudnoći veća je verovatnije da će trudnice sa kamencima u čučni imati simptome. Iz brojnih studija (u poslednjih 70 godina) evidentno je da ako se od broj žena koje su bile u trudne, oduzme ukupan broj ostalih žena sa kalkulozom, taj broj je približno jednak broju muškaraca. Naime približno na svakih pet bolesnika sa oboljenjem žučne kese, njih četvoro su žene, a jedan muškarac, a od te četiri žene tri su bile trudne a jedna ne.

Povećani rizik od stvaranja kamena u žuči primećen je i kod žena koje uzimaju oralne kontraceptive i kod onih koje koriste estrogensku zamenu terapije nakon menopauze.

Velika je verovatnoća da će se žučni kamenci razviti kod muškaraca i žena sa prevelikom telesnom masom ili gojaznih i onih koji koriste hranu bogatu zasićenim mastima i rafinisanim šećerom.

Starost

Žučni kamenci se pojavljuju kod skoro 25% žena do dobi od 60 godina i do 50% do dobi od 75 godina. Oko 20% muškaraca ima žučne kamence do navrđenih 75 godina života.

U jednoj danskoj studiji prevalenca kamena u žuči kod osoba starosti od 30 godina bila je 1,8% za muškarce i 4,8% za žene; a kod osoba uzrasta od 60 godina 12,9% za muškarce i 22,4% za žene.

Bolest žučnih kamenaca je relativno retka kod dece. Nakon 15 godina starosti, prevalencija žučnih kamenaca kod američkim žena povećava se za oko 1% godišnje; kod muškaraca, stopa je manja, oko 0,5% godišnje.

Na osnovu brojnih studija može se zaključiti da se kamen u žuči i dalje najviše formira tokom odraslog životnog doba, sa najvećom učestalšću ju poodmaklom dobu. Učestalost holellitijaze kod žena opada sa menopauze, ali se kod muškaraca i žena sa starošću nastavlja porast stope od oko 0,4% godišnje do poznog životnog doba.

Rasne i teritorijalne razlike

Učestalost kamena u žuči je najviša kod bolesnika poreklom sa severa Evrope, hispano i indijanske populacijom. Učestalost kamena u žuči je niža u Azijata i Afroamerikanaca.

Etiopatogeneza

Prema svom hemijskom sastavu mogu biti različiti. Žučni konkrementi se najčešće sastoje od holesterola ili kalcijum-bilirubinata. Holesterinski kamen je najčešće solitaran, površina mu je kristalasta, na preseku ima radijaran izgled. Konkrementi sagrađeni od kalcijum-bilirubinata su multipli, crne boje, imaju izgled šljunka i mogu biti čvrsti ili lako lomljivi. Kalkulusi sagrađeni od kalcijum-karbonata su najređi, oni su sivkastobeli i amorfni. Često se javljaju mešoviti kalkulusi, različiti po veličini, broju, spoljašnjem izgledu i strukturi, što zavisi od njihovog hemijskog sastava.

Klinička slika

U slučaju opstrukcije žučovoda kamenom, mogući simptomi i znaci su:

• Centralno mesto je bilijarni bol (kolika), koji je izazvan masnom hranom, pržena jela (sarme, palačinke). To je kontinuiran, jak bol u vidu grčeva i čupanja. Bol je lokalizovan u desnom podrebarnom prostoru, proteže pozadi ispod desne lopatice, u desno rame i time sprečava duboki udisaj. Bol može da traje od par sati do nedelju dana. Ovi jaki bolovi se još više pojačavaju na pritisak.
• Mučnina i povraćanje koji su naročito izraženi posle masnog obroka
• Kakarteristična je žuta prebojenost kože i sluzokože (ikterus)
• Stolica može postati bleda, nalik glini
• Povišena telesna temperatura sa groznicom, malaksalošću i adinamijom postoji u slučaju zapaljenjskog procesa na žučnim kanalićima (holangitis)

Dijagnoza

Kamen u žučnoj kesi i glavnom žučnom kanalu često se prvo manifestuje epizodama akutnih bilijarnih kolika ili grčeva. Bolest obično počinje; karakterističnim bolom tipične lokalizacije, koji mogu da prate simptomi mučnine, povraćanja i blago povišene telesne temperature. Kako je klinička slika često atipična (i dugi niz godina asimptomatska), dijagoze treba da bude podržana mnogim kliničkim ispitivanjima, laboratorijskim i drugim testovima i odgovarajućim imidžing (radiološkim) metodama, koja će omogućiti brzo postavljanje dijagnoze i donošenje odluke o konzervativnom pristupu lečenju ili razmatranju primene drugih minimalno invazivnih ili invazivnih metoda lečenja.

Dijagnoza kamen u glavnom žučnom kanalu postavlja se; osnovovnim ispitivanjima (anamneze, kliničke slike, objektivnog pregled) i dopunskim testovima (laboratorijske analize, ultrazvuk, ERCP-a).

Laboratorijski nazivi mogu da pokažu povećanje enzima alkalne fosfataze u krvi i konjugovanog bilirubina u krvi, a ukoliko postoji zapaljenjski proces dolazi do povećanja sedimentacije, CRP-a i promene leukocitne formule. Ultrazvuk trbuha može da pokaže prisustvo kamenca u žučovodu.

Konačna dijagnoza holedoholitijaze postavlja se holangiografijom (intraoperativna, ili NMR) koja podrazumeva snimanje žučnih kanalića ubrizgavanjem kontrasta i ERCP-om (endoskopska retrogradna holecistopankreatografija) koji ima prednost u odnosu na prethodnu metodu jer ima i terapijsku vrednost.

Lečenje

Lečenje kamena u žučnoj kesi može biti konzervativno i hirurško.

ERCP metoda omogućava pražnjenje kalkuloza iz žučnih kanalića i najčešće se izvodi odmah nakon postavljanja dijagnoze. Metoda endoskopse papilotomije omogućava odstranjivanje kalkulusa u holedohusu zaostalih nakon hirurškog odstranjivanja žučne kese (holecistektomija) ili novonastalih konkremenata u žučnim putevima. Veliki kamenci se podvrgavaju mehaničkoj litotripsiji (ultrazvučno razbijanje kalkulusa).

Klasično hirurško lečenje podrazumeva odstranjenje žučne kesice i vađenje kalkulusa koji je načinio opstrukciju u žučovodu i rezervisano je za velike kamence koji nisu eliminisani ERCP-om, kao i u slučaju nekih komplikacija. Pored klasične operacije odstranjivanja žučne kese, ona se može hirurški odstraniti i laparoskopskom metodom koja omogućava brži oporavak.

Izvori

• Vuka Katić, Čedo Kutlešić, Dragan Stojanović, Opšta patologija, Prosveta, Niš, 1997.
• Center SA. Diseases of the gallbladder and biliary tree. Vet Clin North Am Small Anim Pract. May 2009;39(3):543-98. [Medline].

Spoljašnje veze

• Šta je holedoholitijaza?
• Holedoholitijaza na stetoskop info

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).