Potkožna masna nekrozanovorođenčeta ili subkutana masna nekroza novorođenčeta (akronim PMNN) je neuobičajen poremećaj koji karakterišu čvrsti, pokretni, eritematozni čvorovi i plakovi na trupu, rukama, zadnjici, butinama i obrazima donošene novorođenčadi.[1][2]
Noduli i plakovi se pojavljuju u prvih nekoliko nedelja života novorođenčeta. Potkožna masna nekroza novorođenčeta obično teče samo ograničenim tokom, ali može biti komplikovana hiperkalcemijom i drugim metaboličkim abnormalnostima.[1][2]
Za roditelje i lekare ključno je redovno pratiti novorođenčad sa potkožnom masnom nekrozom kako bi se izbegao rizik od ozbiljnih komplikacija, sa posebnim osvrtom na hiperkalcemiju (redovno praćenje serumskog kalcijuma do uzrasta od 6 meseci, kod novorođenčadi sa ličnom istorijom potkožna masna nekroza novorođenčeta).
Potkožna masna nekroza novorođenčeta javlja se u prvih nekoliko nedelja života.[1][2][3] Hiperkalcemija, ako se pojavi, počinje kod dece uzrasta od 1 do 2 meseca.
Etiologija ovog poremećaja je nepoznata, ali je povezana sa višestrukim faktorima rizika novorođenčadi i majke.[2] Fiziopatologija potkožne masne nekroze može uključiti preranu fazu poremećene perfuzije tkiva sa naknadnom hipoksijom tkiva koja dovodi do kristalizacije neonatalne potkožne masti, praćene nekrozom tkiva i granulomatoznom reakcijom.[4]
Hipotermija je uobičajen prethodnik bolesti. Smeđa mast novorođenčadi ima veći odnos zasićene palmitinske kiseline i nezasićene oleinske kiseline. Palmitinska kiselina ima višu tačku topljenja od oleinske kiseline, što je čini podložnijom očvršćavanju i kristalizaciji kao odgovor na sniženu temperaturu.
Mnogi slučajevi nekroze potkožnog masnog tkiva novorođenčeta su prijavljeni kod novorođenčadi koja su zadobila perinatalnu hipoksično-ishemičnu povredu i koja su lečena hipotermijom da bi se sprečila encefalopatija i ozbiljne povrede mozga[5][6][7][8]
Prijavljeni su slučajevi nekroze potkožne masti novorođenčeta nakon oba hlađenja celog tela.[9][10][11] i selektivno hlađenje glave.[12] Jedno dete razvilo je potkožno masno nekrozu novorođenčeta nakon postavljanja vrećice sa ledom za lečenje supraventrikularne tahikardije,[13] a drugo posle hipotermične kardiohirurgije.[1][14]
Drugi neonatalni stresovi koji su povezani sa nekrozom potkožne masti novorođenčeta uključuju porođaj carskim rezom,[1][15] nekompatibilnost Rh faktora, aspiraciju mekonijuma,[16] previju placente, prolaps pupčane vrpce , anoksiju,[16] preeklampsija, zloupotreba kokaina kod majke,[17] gestacijski dijabetes,[18] upotreba antagonista kalcijuma od strane majke tokom trudnoće,[17] porodična dislipidemija i porodična istorija trombofilije.[18]
Neki dokazi impliciraju hiperkoagulabilno stanje majke kao što je nedostatak proteina C i antifosfolipidni sindrom.[18]
Lokalna trauma pritiska tokom porođaja od klešta, od produženog porođaja i zbog velike za gestacionu dob (makrozomija) može igrati ulogu.[15]
Histopatološke promene u nekrozi potkožne masti novorođenčeta uključuju pretežno lobularni panikulitis sa hroničnim inflamatornim infiltratom, igličastim kristalima unutar makrofaga i adipocitima. Multinuklearne džinovske ćelije i žarišne oblasti kalcifikacije takođe se mogu uočiti raspoređene po nekrotičnoj masti.[19]
Pravovremena identifikacija ovog stanja je kritična jer može dodatno pokazati značajne ekstrakutane abnormalnosti, uključujući trombocitopeniju, hipertrigliceridemiju i hiperkalcemiju.
Za konačniju dijagnozu, moraju se uzeti u obzir i klinička slika i biopsija kože.[22] Međutim, da bi se izbegla biopsija kože, ultrazvučni pregled, zajedno sa dopler analizom krvotoka, pokazao se efikasnim u otkrivanju potkožne masne nekroze novorođenčeta, jer obično ukazuje na subkutani signal visokog ehaultrazvuka sa ili bez kalcifikacija.[23]
Naki autori su predložili smernice za praćenje pacijenata sa potkožnom masnom nekrozom, po kojima smatraju da se tokom postavljanja dijagnoze potkožna masna nekroza, treba odrediti:[21]
Kod pacijenata sa normalnim vrednostima potrebno je samo kliničko praćenje. U tom smislu neophodno je merenje nivoa jonizovanog kalcijuma u serumu kod pacijenata sa normokalcemijom, ponavljati jednom nedeljno tokom prvog meseca života, a zatim mesečno do šestog meseca života ili nakon povlačenja kožnih lezija. Takođe, od presudne je važnosti da se uradi ultrazvuk bubrega, posebno kod pacijenata sa hiperkalcemijom. Kada je početna slika normalna, može se ponoviti sa tri meseca života ili nakon povlačenja kožnih lezija.[24]
Primarna diferencijalna dijagnoza potkožne masne nekroze novorođenčeta je sclerema neonatorum, ekstenzivna i simetrična skleroza kože i potkožnog masnog tkiva; najčešće se javlja kod obolele prevremeno rođene dece; sclerema neonatorum, je povezana sa urođenim malformacijama, dok je PMNN samoograničeno benigno stanje, sclerema neonatorum, nosi visoku stopu mortaliteta.[25]
Druga diferencijalna dijagnoza je neonatalna skleroderma, koja se manifestuje progresivnim edemom donjih ekstremiteta; iako se smatra benignim, obično mu prethode gastrointestinalne ili respiratorne infekcije.[26]
Potkožna masna nekroza novorođenčeta je obično samoograničen proces koji ne zahteva lečenje. Intervencije su se fokusirale na prevenciju potkožne masne nekroze novorođenčeta u uslovima hipotermije, lečenje hiperkalcemije i ublažavanje bola.
Da bi se smanjila verovatnoća razvoja potkožne masne nekroze novorođenčeta sa hipoksičnom ishemijskom encefalopatijom koja su lečena umerenom hipotermijom celog tela, predloženi su sledeći koraci:[27]
periodična mobilizacija odojčeta
Jedan od bisfosfonata, koji smanjuju resorpciju kostiju, takođe se korišsti za lečenje hiperkalcemijeupotreba nežnijeg rashladnog pokrivača koji postepeno izaziva hipotermiju bez naglih promena temperature
Takav pristup je bio povezan sa manjom incidencom nekroze potkožne masti novorođenčeta, nižim nivoom C-reaktivnog proteina, nižim serumskim kalcijumom i većim brojem trombocita.[27]
Za lečenje bola kod novorođenčadi sa potkožno masnom nekrozom novorođenčeta, preporučuje se deksmedetomidin.
Hiperkalcemiju treba lečiti agresivno sa punjenjem tečnosti i diureticima koji troše kalcijum, kao što je furosemid. Bebe treba da budu na dijeti sa malo kalcijuma i malo vitamina D.
Prednizon se može koristiti ako ove mere ne uspeju; ometa konverziju vitamina D u njegov aktivni oblik u nekrozi potkožnog masnog tkiva novorođenih granuloma.[28][29]
Primena pamidronata tokom tri uzastopna dana (0,25, 0,25 i 0,50 mg/kg/doza, respektivno) uspešno je obnovila normokalcemiju.[34]Šumer je izvestio da je kombinacija intravenske hidratacije, furosemida, glukokortikoida i dijete sa niskim sadržajem kalcijuma vratila normokalcemiju za 9 dana.[35]
Za lečenje bola kod novorođenčadi sa potkožno masnom nekrozom novorođenčeta, preporučuje se deksmedetomidin, kao dobar izbor zbog svojih minimalnih štetnih efekata na respiratornu i gastrointestinalnu funkciju.[35]
Alternativno, može se dati morfijum (1-2 mg 4 puta dnevno) i prednizon (1 mg/kg dnevno) koji mogu da deluju sinergistički u upravljanju bolom.
Potkožna masna nekroza novorođenčeta je često prolazno stanje koje se samostalno rešava. Spontano se rešava u roku od nekoliko meseci i verovatno će biti nedovoljno dijagnostikovan. Bez obzira na to, može biti komplikovano zbog nekoliko opasnih hematoloških i metaboličkih promena koje su ključne za praćenje, uključujući trombocitopeniju, hipoglikemiju, hipertrigliceridemiju i, što je najvažnije, hiperkalcemiju.
Lečenje pacijenata sa potkožnom masnom nekrozom zahteva redovno kliničko praćenje tokom najmanje šest meseci i laboratorijsko praćenje potencijalnih komplikacija.[36]
Povezana hiperkalcemija ima potencijal da izazove značajno oštećenje bubrega ako se ne leči, tako da je neophodno proceniti zahvaćenost bubrega ultrazvukom bubrega. Nefrokalcinoza je bila prisutna kod 83% pacijenata ocenjenih ultrazvukom bubrega.[37]
Potkožna masna nekroza novorođenčeta obično prati nekomplikovani tok sa spontanim rešavanjem tokom mnogo nedelja. Ipak, postoje retke, ali ozbiljne komplikacije zbog kojih se dete mora periodično posmatrati: najčešće abnormalnosti su:[38]
trombocitopenija,
hipoglikemija,
hipertrigliceridemija
hiperkalcemija (što je najvažnije, )
Patofiziologija ovih komplikacija nije u potpunosti shvaćena.[38]
^ abvgJames WD, Berger TB, Elston DM, eds. Diseases of Subcutaneous Fat. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 12th ed. Philadelphia, Pa: Elselvier Saunders; 2016. 484.
^Burden AD, Krafchik BR. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a review of 11 cases. Pediatr Dermatol. 1999 Sep-Oct. 16 (5):384-7.
^ abCoondoo, A. , Lahiry R., Choudhury A., and Sengupta S.. 2013. Tender skin nodules in a newborn. Indian J. Dermatol. 58:328. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
^Thomas N, Chakrapani Y, Rebekah G, Kareti K, Devasahayam S. Phase changing material: an alternative method for cooling babies with hypoxic ischaemic encephalopathy. Neonatology. 2015. 107 (4):266-70.
^Tognetti L, Filippou G, Bertrando S, Picerno V, Buonocore G, Frediani B, et al. Subcutaneous fat necrosis in a newborn after brief therapeutic hypothermia: ultrasonographic examination. Pediatr Dermatol. 2015 May-Jun. 32 (3):427-9.
^Beuzeboc Gérard M, Aillet S, Bertheuil N, Delliere V, Thienot S, Watier E. Surgical management of subcutaneous fat necrosis of the newborn required due to a lack of improvement: a very rare case. Br J Dermatol. 2014 Jul. 171 (1):183-5.
^Feng Z, Guo B, Zhang Z. Subcutaneous fat necrosis of the newborn associated with hypercalcemia after therapeutic hypothermia. J La State Med Soc. 2014 May-Jun. 166 (3):97-9.
^Akcay A, Akar M, Oncel MY, Kızılelma A, Erdeve O, Oguz SS, et al. Hypercalcemia due to subcutaneous fat necrosis in a newborn after total body cooling. Pediatr Dermatol. 2013 Jan-Feb. 30 (1):120-3.
^Strohm B, Hobson A, Brocklehurst P, Edwards AD, Azzopardi D, UK TOBY Cooling Register. Subcutaneous fat necrosis after moderate therapeutic hypothermia in neonates. Pediatrics. 2011 Aug. 128 (2):e450-2.
^Scheans P. Subcutaneous fat necrosis: a complication of neuroprotective cooling. Neonatal Netw. 2012 Nov-Dec. 31 (6):409-12.
^Kuboi T, Kusaka T, Okazaki K, Kaku U, Kakinuma R, Kondo M, et al. Subcutaneous fat necrosis after selective head cooling in an infant. Pediatr Int. 2013 Apr. 55 (2):e23-4.
^Diamantis S, Bastek T, Groben P, Morrell D. Subcutaneous fat necrosis in a newborn following icebag application for treatment of supraventricular tachycardia. J Perinatol. 2006 Aug. 26 (8):518-20.
^Chuang SD, Chiu HC, Chang CC. Subcutaneous fat necrosis of the newborn complicating hypothermic cardiac surgery. Br J Dermatol. 1995 May. 132 (5):805-10
^ abRubin G, Spagnut G, Morandi F, Valerio E, Cutrone M. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. Clin Case Rep. 2015 Dec. 3 (12):1017-20.
^ abChikaodinaka AA, Jude AC. Subcutaneous Fat Necrosis of the Newborn: A Case Report of a Term Infant Presenting with Malaise and Fever at Age of 9 Weeks. Case Rep Pediatr. 2015. 2015:638962.
^ abRosbotham JL, Johnson A, Haque KN, Holden CA. Painful subcutaneous fat necrosis of the newborn associated with intra-partum use of a calcium channel blocker. Clin Exp Dermatol. 1998 Jan. 23 (1):19-21
^ abvMahé E, Girszyn N, Hadj-Rabia S, Bodemer C, Hamel-Teillac D, De Prost Y. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a systematic evaluation of risk factors, clinical manifestations, complications and outcome of 16 children. Br J Dermatol. 2007 Apr. 156 (4):709-15
^Feng, Z. , Guo B., and Zhang Z.. 2014. Subcutaneous fat necrosis of the newborn associated with hypercalcemia after therapeutic hypothermia. J. La State Med. Soc. 166:97–99. [PubMed] [Google Scholar]
^ abGomes, M. P. , Porro A. M., Enokihara M. M., and Floriano M. C.. 2013. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: clinical manifestations in two cases. An. Bras. Dermatol. 88:154–157. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
^Muzy G,Mayor SAS,Lellis RF, Subcutaneous fat necrosis of the newborn: clinical and histopathological correlation. Anais brasileiros de dermatologia. 2018 Jun;
^ abMahé E, Girszyn N, Hadj-Rabia S, Bodemer C, Hamel-Teillac D, De Prost Y. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a systematic evaluation of risk factors, clinical manifestations, complications and outcome of 16 children. Br J Dermatol. 2007 Apr. 156 (4):709-15.
^Fretzin DF, Arias AM. Sclerema neonatorum and subcutaneous fat necrosis of the newborn. Pediatr Dermatol. 1987 Aug. 4 (2):112-22.
^Rice AM, Rivkees SA. Etidronate therapy for hypercalcemia in subcutaneous fat necrosis of the newborn. J Pediatr. 1999 Mar. 134 (3):349-51.
^Hung SH, Tsai WY, Tsao PN, Chou HC, Hsieh WS. Oral clodronate therapy for hypercalcemia related to extensive subcutaneous fat necrosis in a newborn. J Formos Med Assoc. 2003 Nov. 102 (11):801-4.
^Khan N, Licata A, Rogers D. Intravenous bisphosphonate for hypercalcemia accompanying subcutaneous fat necrosis: a novel treatment approach. Clin Pediatr (Phila). 2001 Apr. 40 (4):217-9.
^Samedi VM, Yusuf K, Yee W, Obaid H, Al Awad EH. Neonatal hypercalcemia secondary to subcutaneous fat necrosis successfully treated with pamidronate: a case series and literature review. AJP Rep. 2014 Nov. 4 (2):e93-6.
^Lombardi G, Cabano R, Bollani L, Del Forno C, Stronati M. Effectiveness of pamidronate in severe neonatal hypercalcemia caused by subcutaneous fat necrosis: a case report. Eur J Pediatr. 2009 May. 168 (5):625-7.
^ abShumer DE, Thaker V, Taylor GA, Wassner AJ. Severe hypercalcaemia due to subcutaneous fat necrosis: presentation, management and complications. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 Sep. 99 (5):F419-21.
. PMID 24907163. doi:10.1136/archdischild-2014-306069.
