Bipolarni afektivni poremećaj

Bipolarni afektivni poremećaj
Mnogo ljudi spada u umetnike, od kojih se za Vinsenta van Goga veruje da je bolovao od bipolarnog afektivnog poremećaja.
Komplikacije	Suicid, samopovređivanje
Vreme pojave	25 godina
Tipovi	Bipolarni poremećaj tip I, Bipolarni poremećaj tip II, ostali
Uzroci	Sredinski i genetski uticaji
Faktori rizika	Porodična istorija, zlostavljanje dece, dugotrajni stres stres
Slična oboljenja	Hiperkinetički poremećaj, poremećaji ličnosti, shizofrenija, zloupotreba supstanci
Lekovi	Litijum, antipsihotici, antikonvulzanti
Frekvencija	1–3%

Manično-depresivna psihoza ili bipolarni afektivni poremećaj (lat. psychosis affectiva bipolaris) je poremećaj raspoloženja karakterisan ponovljenim epizodama povišenog raspoloženja, povećane energije i aktivnosti (manija ili hipomanija) i depresije.</ref>. Bipolar je ozbiljni zdravstveni poremećaj sa velikim brojem obolelih, kao i sa visokom stopom mortaliteta. Hroničan je i težak poremećaj kada je reč o mentalnim poremećajima. Smatra se jednim od većih zdravstvenih problema od javnog značaja iz više razloga:

1. Visoke prevalentnosti depresije (koja je najčešći poremećaj u opštoj populaciji).
2. Težine posledica (u najvećem broju slučajeva (67%) depresije ali i manije (odnosno hipomanije) su rekurentne ili hroničnog toka.
3. Po pravilu uvek šteti interpersonalnim odnosima, socijalnim kontaktima i profesionalnom funkcionisanju.
4. Relativno često (kod 10 do 15 procenata pacijenata sa unipolarnom depresijom) se završava suicidom (ako se na ovaj broj doda i simptom unipolarne manije pa se dobije čist bipolar, ova brojka je gotovo duplirana).
5. Neretko se javlja udruženo sa drugim mentalnim poremećajima i telesnim bolestima i povećava ukupni morbiditet i mortalitet.

Znaci i simptomi

Kasna adolescencija i rano odraslo doba su godine vrhunca za pojavu bipolarnog poremećaja. Stanje se karakteriše povremenim epizodama manije i/ili depresije, sa odsustvom simptoma između. Tokom ovih epizoda, ljudi sa bipolarnim poremećajem pokazuju poremećaje u normalnom raspoloženju, psihomotornoj aktivnosti (nivo fizičke aktivnosti na koji utiče raspoloženje) – npr. stalno vrpoljenje tokom manije ili usporeni pokreti tokom depresije—cirkadijalni ritam i spoznaja. Manija se može manifestovati različitim nivoima poremećaja raspoloženja, u rasponu od euforije, koja je povezana sa „klasičnom manijom“, do disforije i razdražljivosti. Psihotični simptomi kao što su zablude ili halucinacije mogu se javiti iu maničnim i u depresivnim epizodama; njihov sadržaj i priroda su u skladu sa preovlađujućim raspoloženjem osobe.

Prema kriterijumima DSM-5, manija se razlikuje od hipomanije po dužini: hipomanija je prisutna ako simptomi povišenog raspoloženja traju najmanje četiri uzastopna dana, dok je manija prisutna ako takvi simptomi traju duže od nedelju dana. Za razliku od manije, hipomanija nije uvek povezana sa oštećenim funkcionisanjem. Biološki mehanizmi odgovorni za prelazak sa manične ili hipomanične epizode ​​na depresivnu epizodu, ili obrnuto, ostaju slabo shvaćeni.

Manična epizoda

Litografija u boji iz 1892. koja prikazuje ženu sa dijagnozom manije.

Takođe poznata kao manična epizoda, manija je poseban period od najmanje jedne nedelje povišenog ili razdražljivog raspoloženja, koji može da varira od euforije do delirijuma. Osnovni simptom manije uključuje povećanje energije psihomotorne aktivnosti. Manija se takođe može manifestovati povećanim samopoštovanjem ili grandioznošću, trkačkim mislima, govorom pod pritiskom koji je teško prekinuti, smanjenom potrebom za snom, dezinhibiranim društvenim ponašanjem, povećanim aktivnostima usmerenim na postizanje cilja i poremećenim rasuđivanjem, što može dovesti do ispoljavanja ponašanja okarakterisana kao impulsivna ili visokorizična, kao što su hiperseksualnost ili prekomerna potrošnja. Da bi se uklopili u definiciju manične epizode, ova ponašanja moraju narušiti sposobnost pojedinca da se druži ili radi. Ako se ne leči, manična epizoda obično traje tri do šest meseci.

U teškim maničnim epizodama, osoba može da doživi psihotične simptome, gde na sadržaj misli utiče i raspoloženje. Oni se mogu osećati nezaustavljivo, ili kao da imaju poseban odnos sa Bogom, veliku misiju koju treba da ostvare, ili druge grandiozne ili obmanjujuće ideje. Ovo može dovesti do nasilnog ponašanja i, ponekad, hospitalizacije u stacionarnoj psihijatrijskoj bolnici. Ozbiljnost maničnih simptoma može se izmeriti skalama ocenjivanja kao što je skala za ocenjivanje mlade manije, iako ostaju pitanja o pouzdanosti ovih skala.

Početak manične ili depresivne epizode ​​često je nagovešten poremećajem sna. Manične osobe često imaju istoriju zloupotrebe supstanci koja se godinama razvijala kao oblik „samolečenja“.

Hipomanična epizoda

Bipolarne promene raspoloženja.

Hipomanija je blaži oblik manije, koji se definiše kao najmanje četiri dana istih kriterijuma kao i manija, ali koji ne izaziva značajno smanjenje sposobnosti pojedinca da se druži ili radi, nema psihotične karakteristike kao što su zablude ili halucinacije, i ne zahteva psihijatrijsku hospitalizaciju. Celokupno funkcionisanje može zapravo da se poveća tokom epizoda hipomanije i neki smatraju da služi kao odbrambeni mehanizam protiv depresije. Hipomanične epizode ​​retko napreduju u pune manične epizode. Neki ljudi koji dožive hipomaniju pokazuju povećanu kreativnost, dok su drugi razdražljivi ili pokazuju lošu rasuđivanje.

Hipomanija se može osećati dobro nekim pojedincima koji je dožive, mada većina ljudi koji dožive hipomaniju navode da je stres zbog tog iskustva veoma bolan. Ljudi sa bipolarnim poremećajem koji doživljavaju hipomaniju imaju tendenciju da zaborave efekte svojih akcija na one oko sebe. Čak i kada porodica i prijatelji prepoznaju promene raspoloženja, pojedinac će često poricati da nešto nije u redu. Ako nisu praćene depresivnim epizodama, hipomanične epizode ​​se često ne smatraju problematičnim osim ako su promene raspoloženja nekontrolisane ili promenljive. Najčešće se simptomi nastavljaju tokom perioda od nekoliko nedelja do nekoliko meseci.

Depresivne epizode

Simptomi depresivne faze bipolarnog poremećaja uključuju uporno osećanje tuge, razdražljivosti ili besa, gubitak interesovanja za aktivnosti u kojima su prethodno uživali, preteranu ili neprikladnu krivicu, beznađe, spavanje previše ili nedovoljno, promene u apetitu i/ili težini, umor, problemi sa koncentracijom, gnušanje prema sebi ili osećaj bezvrednosti, i misli o smrti ili samoubistvu. Iako su kriterijumi DSM-5 za dijagnozu unipolarnih i bipolarnih epizoda isti, neke kliničke karakteristike su češće kod ovih drugih, uključujući povećan san, iznenadni početak i povlačenje simptoma, značajno povećanje ili gubitak težine, i teške epizode ​​nakon porođaja.

Što je ranije doba početka, veća je verovatnoća da će prvih nekoliko epizoda biti depresivne. Za većinu ljudi sa bipolarnim tipovima 1 i 2, depresivne epizode ​​su mnogo duže od maničnih ili hipomaničnih epizoda. Pošto dijagnoza bipolarnog poremećaja zahteva manične ili hipomanične epizode, mnogim obolelim osobama se u početku pogrešno dijagnostikuje teška depresija i pogrešno se leče propisanim antidepresivima.

Mešane afektivne epizode

Litografija iz 1858. sa natpisom „Melanholija prelazi u maniju“.

Kod bipolarnog poremećaja, mešovito stanje je epizoda tokom koje se simptomi i manije i depresije javljaju istovremeno. Pojedinci koji doživljavaju mešovito stanje mogu imati manične simptome kao što su grandiozne misli dok istovremeno doživljavaju simptome depresije kao što su preterana krivica ili suicidne misli. Smatra se da imaju veći rizik od samoubilačkog ponašanja jer su depresivne emocije poput beznađa često uparene sa promenama raspoloženja ili poteškoćama sa kontrolom impulsa. Anksiozni poremećaji se češće javljaju kao komorbiditet u mešovitim bipolarnim epizodama nego kod nemešovite bipolarne depresije ili manije. Zloupotreba supstanci (uključujući alkohol) takođe prati ovaj trend, čime se čini da bipolarne simptome oslikava samo kao posledicu zloupotrebe supstanci.

Komorbidni uslovi

Ljudi sa bipolarnim poremećajem često imaju i druga psihijatrijska stanja kao što su anksioznost (prisutna kod oko 71% ljudi sa bipolarnim poremećajem), upotreba supstanci (56%), poremećaji ličnosti (36%) i poremećaj pažnje i hiperaktivnost (10—20%) što može povećati teret bolesti i pogoršati prognozu. Određena medicinska stanja su takođe češća kod ljudi sa bipolarnim poremećajem u poređenju sa opštom populacijom. Ovo uključuje povećanu stopu metaboličkog sindroma (prisutan kod 37% ljudi sa bipolarnim poremećajem), migrenske glavobolje (35%), gojaznost (21%) i dijabetes tipa 2 (14%). Ovo doprinosi riziku od smrti koji je dva puta veći kod osoba sa bipolarnim poremećajem u poređenju sa opštom populacijom.

Zloupotreba supstanci je čest komorbiditet kod bipolarnog poremećaja; tema je široko razmatrana.

Uzroci

Uzroci bipolarnog poremećaja verovatno variraju između pojedinaca i tačan mehanizam koji leži u osnovi poremećaja ostaje nejasan. Veruje se da genetski uticaji predstavljaju 73–93% rizika od razvoja poremećaja koji ukazuje na jaku naslednu komponentu. Ukupna heritabilnost bipolarnog spektra procenjena je na 0,71. Studije blizanaca su bile ograničene relativno malim veličinama uzoraka, ali su ukazale na značajan genetski doprinos, kao i uticaj životne sredine. Za bipolarni I poremećaj, stopa po kojoj će identični blizanci (isti geni) oboje imati bipolarni I poremećaj (konkordancija) je oko 40%, u poređenju sa oko 5% kod bratskih blizanaca. Kombinacija bipolarnog I, II i ciklotimije je na sličan način proizvela stope od 42% i 11% (identičan i jednojajčani blizanci, respektivno). Stope bipolarnih II kombinacija bez bipolarnog I su niže—bipolarni 2 na 23 i 17%, a bipolarni 2 u kombinaciji sa ciklotimijom na 33 i 14%—što može odražavati relativno veću genetsku heterogenost.

Uzrok bipolarnih poremećaja se preklapa sa velikim depresivnim poremećajem. Kada se definiše podudarnost kao blizanci koji imaju ili bipolarni poremećaj ili veliku depresiju, onda se stopa podudarnosti povećava na 67% kod jednojajčanih blizanaca i 19% kod jednojajčanih blizanaca. Relativno niska podudarnost između bratskih blizanaca odgojenih zajedno sugeriše da su zajednički porodični uticaji na životnu sredinu ograničeni, iako je mogućnost njihovog otkrivanja ograničena malim uzorcima.

Sredinski uticaji

Psihosocijalni faktori igraju značajnu ulogu u razvoju i toku bipolarnog poremećaja, a individualne psihosocijalne varijable mogu da utiču na genetske dispozicije. Nedavni životni događaji i međuljudski odnosi verovatno doprinose nastanku i ponavljanju epizoda bipolarnog raspoloženja, baš kao i kod unipolarne depresije. U anketama, 30–50% odraslih sa dijagnozom bipolarnog poremećaja prijavilo je traumatska/nasilna iskustva u detinjstvu, što je povezano sa ranijim početkom, većom stopom pokušaja samoubistva i više pratećih poremećaja kao što je posttraumatski stresni poremećaj. Broj prijavljenih stresnih događaja u detinjstvu je veći kod onih sa dijagnozom bipolarnog spektra kod odraslih nego kod onih bez, posebno događaja koji potiču iz surovog okruženja, a ne iz samog ponašanja deteta. Akutno, manija može biti izazvana nedostatkom sna kod oko 30% ljudi sa bipolarnim poremećajem.

Neurološki uticaji

Ređe, bipolarni poremećaj ili poremećaj sličan bipolarnom poremećaju se može javiti kao rezultat ili u vezi sa neurološkim stanjem ili povredom, uključujući moždani udar, traumatsku povredu mozga, HIV infekciju, multiplu sklerozu, porfiriju i retko epilepsiju temporalnog režnja.

Osnovne karakteristike

Prema 10. reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) bipolar je označen kao F31, a razlikuje se više njegovih oblika (F31.0 - F31.9). Bipolar je mentalni poremećaj hroničnog toka sa pogoršanjima i remisijama simptoma, koji mogu i često dovode do socijalne i radne onesposobljenosti, što ga čini bolešću od velikog javno-zdravstvenog značaja, jer predstavlja opterećenje kako za porodicu pacijenta, tako i za društvenu zajednicu (između ostalog i u ekonomskom pogledu). Svetska zdravstvena organizacija (SZO) označila je bipolar kao jednu od deset najčešćih bolesti koje doprinose ukupnom opterećenju bolesti svetske populacije (The Global Burden of Disease).

U svetu bipolar pogađa 24 miliona ljudi, a 7 do 1000 stanovnika odrasle populacije. Stopa incidencije u proteklih pedeset godina ne pokazuje značajne promene i iznosi 23 teže obolela na 10 000 stanovnika. I pored toga što je incidencija niska, prevalencija je visoka zbog hroniciteta koji karakteriše samu bolest. Bipolar je bolest koja se leči, a lečenje je uvek delotvornije u početnoj fazi bolesti. Više od 50% osoba obolelih od bipolara ne dobija odgovarajuće lečenje i negu. U Srbiji, u periodu 2007-2010. godine, učešće duševnih poremećaja i poremećaja raspoloženja u morbiditetu registrovanom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kod odraslog stanovništva (20 i više godina starosti) u ukupnom broju registrovanih dijagnoza kretao se oko 5%, da bi 2011. godine bilo zabeleženo 6,2%. U 2011. godini, u okviru pomenute grupe, registrovano je 31.149 Dg podgrupe bipolar, sa psihotičnim epizodama, sa teškom depresivnom remisijom uz psihotičnost (F31.0-F31.9) ili 5,4 Dg na 1000 odraslih stanovnika.

Karakteriše se ponavljanim epizoda manije i depresije i ranjivošću tokom celog života. Često su prisutni subsindromalni simptomi, kao i jasno izražene epizode manije i depresije (abnormalno povišeno i sniženo raspoloženje). Njihova učestalost i intenzitet variraju.

Osnovni principi lečenja

Tok i prognoza lečenja

Bipolar je pre svega poremećaj raspoloženja, a ono može biti normalno, sniženo ili povišeno. Zdrava osoba doživljava različite varijante raspoloženja, ali ima svest o njegovoj kontroli. Poremećaj raspoloženja se karakteriše gubitkom osećaja za kontrolu raspoloženja i subjektivnim doživljajem velike patnje. Ponekad izazov predstavlja odvajanje varijacije raspoloženja individue u odnosu na poremećaje raspoloženja. Pacijenti sa poremećajima raspoloženja su svesni da su njihove varijacije raspoloženja značajno intenzivnije u odnosu na uobičajene, normalne varijacije. Ono što treba kliničarima da pomogne u definisanju poremećaja je koncept kontinuuma. Stope oboljenja slične su kod muškaraca i žena, ali poremećaj počinje prosečno 5 godina ranije kod osoba muškog pola.

Bipolar najčešće počinje postepeno. Javljanju maničnih simptoma često prethodi prodromalni period, koji se odlikuje povišenim raspoloženjem – podrazumeva ekspanzivnost, bujicu ideja, smanjeno spavanje, povećano samopouzdanje i grandioznost, kao i depresivnim raspoloženjem – osobe pokazuju vidan pad energije i interesa, osećanje krivice, gubitka apetita, misli o smrti ili suicidu. Kao dodatak simptomi koji su indikatori bipolara su: promena u stepenu aktivnosti, promena u kognitivnim kapacitetima i niz vegetativnih funkcija.

Akutna faza odlikovana je velikom depresivnom i velikom maničnom epizodom.

Afektivni poremećaj ima svoje dve forme-depresivnu i maničnu. I pored najbolje volje da se odvoje različite forme afektivnih poremećaja koje se sreću u praksi od onih koje se sreću gotovo samo u teoriji, najrazumniji pristup bio je da se manija i depresija odrede kao ekstremi suprotnih polariteta jednog poremećaja.

Depresivna epizoda

Raspoloženje

Osećaj krivice

Suicidalnost

Insomnija (rana, srednja, kasna)

Usporenost (psihomotorna)

Uznemirenost

Prihvatanje problema

Hipohondrija

Genitalni simptomi

Somatski simptomi

Dijagnostika depresivne faze vrši se pomoću mnogih skala za merenje depresije. Iznad predstavljena je MADRS Skala – verzija od 10 pitanja, izuzetno korisna i preporučena, praktikovana i preferirana skala pored MADRS je HDRS skala. Ocene se daju na osnovu izraženosti, prisutnosti depresivne simptomatologije.

Manična epizoda

Psihodinamičari definišu maniju kao psihološku odbranu od depresije, to jest, kao suprotnost osećaja potpunog ništavila i beznadežnosti koje stvara depresija. Osoba od tog stanja pobegne u stanje manije. Postoje skale i za merenje prisutnosti manije, jedna od kojih je i MKS:

R+ Predstavlja povišeno raspoloženje pacijenta, koje se često i prenosi na druge, povišeno raspoloženje često prati i povišena iritabilnost.

ER Predstavlja euforiju u nečijem raspoloženju i često se kao i povišeno raspoloženje prenosi „infektivno“ na druge.

PR Predstavlja prenošenje raspoloženja, često se dešava da neiskusan kliničar upravo zbog fenomena prenosa dobrog raspoloženja negira postojanje bolesti.

IR Predstavlja iritabilno raspoloženje ono je prisutno pogotovo kada su ekspanzivni planovi i ideje osujećenosti. Često se dešava da pacijent razvije euforiju koja se u kasnijoj fazi razvija u iritabilnost.

AR Predstavlja adiktivno raspoloženje, nije retkost da manični pacijenti imaju sklonost ka zloupotrebi alkohola (verovatno u pokušaju samomedikacije).

KR Predstavlja komunikativno raspoloženje, često se u maniji javlja period u kom se pacijent oseća kao da ima nadjačavajuću potrebu da priča sa nekim, pa će često ako uspe da se domogne telefona da priča sa bliskom osobom satima.

OR Predstavlja opsesivno (preokupirajuće) raspoloženje: patološko kockanje, svlačenje na javnom mestu, garderoba i nakit sjajnih boja i neverovatne kombinacije, kao i potpuni nedostatak pažnje za sitne detalje (zaboravljaju da prekinu telefonsku liniju ili da ugase ringlu i sl.) su takođe simptomi, dodatno opterećenost religijom, politikom, finansijama, seksualnim ili proganjajućim idejama koje mogu da ugrade u svoj sumanuti sistem.

P- Predstavlja sniženo raspoloženje, dešava se kada su pacijenti regresivni, pa nije retkost da se sretnemo sa pacijentima koji imaju sklonost ka igranju sa svojim urinom ili fecesom. Ipak ovakvi slučajevi najčešće nisu predmet obrade doktora, već kliničara drugog ili trećeg referalnog nivoa.

Evaluacija u pojedinim fazama lečenja

	Oblast	Prva epizoda	Akutna faza	Stabilna faza
Psihopatologija	Pozitivni simptomi	Inicijalno	Inicijalno, potom tokom praćenja zavisno od stanja pacijenta	Najmanje jednom u tri meseca za adherentne pacijente, češće za neadherentne
	Negativni simptomi
	Dezorganizacija
	Raspoloženje
	Suicidalnost, agresivnost, impulsivnost
Nivo funkcionisanja	Socijalni kontakti Uslovi života Profesionalno funkcionisanje	Inicijalno	Inicijalno	Svaka tri meseca
Upotreba PAS	Anamnestički Toksikologija	Inicijalno	Inicijalno	Kada je klinički indikovano
Kognitivno funkcionisanje	Neuropsihološki testovi	Inicijalno	Kada je klinički indikovano	Kada je klinički indikovano
Genetski faktori	Podaci o hereditarnom opterećenju	Inicijalno		Godišnje
Strukturne abnormalnosti CNS-a	CT ili MRI	Inicijalno	Kada je klinički indikovano	Kada je klinički indikovano
Laboratorijska ispitivanja	KKS, SE, ŠUK, funkcija jetre i bubrega, funkcija štitne žlezde, za žene u generativnom periodu βHCG	Inicijalno	Inicijalno	Kada je klinički indikovano
Infektivne bolesti	Hepatitis, HIV, Serološke probe za lues	Inicijalno	Kada je klinički indikovano	Kada je klinički indikovano
Kardiovaskularni sistem	Vitalni parametri, EKG	Inicijalno i uz promenu leka	Inicijalno i uz promenu leka	Kada je klinički indikovano
Ekstrapiramidni simptomi i znaci	Distonije Diskinezije Parkinsonizam Akatizija	Inicijalno, pre uvođenja AP, pre zamene AP, ili ukoliko se menja doza AP jednom nedeljno	Inicijalno, pre uvođenja AP, pre zamene AP, ili ukoliko se menja doza AP jednom nedeljno	Svaka tri meseca i češće za pacijente sa većim rizikom
Telesna težina	BMI, obim struka	Inicijalno, pre uvođenja novog AP, potom mesečno prvih 6 meseci	Inicijalno, pre uvođenja novog AP, potom mesečno prvih 6 meseci	Svaka tri meseca
Metabolizam glukoze	ŠUK, HbA1c	Inicijalno, pre uvođenja novog AP		Jednom godišnje, češće u slučaju porasta TT
Metabolizam masti	Lipidni status	Inicijalno, pre uvođenja novog AP, potom nakon 12 nedelja, potom godišnje	Inicijalno, pre uvođenja novog AP, potom nakon 12 nedelja, potom godišnje	Jednom godišnje, ranije u slučaju porasta TT
Seksualna/endokrina funkcija	Anamnestički Žene: menstruacija, libido, galaktoreja Muškarci: libido, erektilna i ejakulatorna funkcija Nivo PRL ako je indikovano klinički	Inicijalno	Nakon uvođenja novog AP mesečno tokom 3 meseca	Godišnje

Tabela 2. Evaluacija u pojedinim fazama lečenja AP – antipsihotici; PRL - prolaktin

Hospitalizacija

Glavni razlozi za bolničko lečenje bipolarnih pacijenata su sledeći:

1. Bezbednost pacijenta, odnosno suicidalnost.
2. Dijagnostička evaluacija (pogotovo kada su u pitanju komorbidni poremećaji, psihijatrijski ili telesni).
3. Brzo pogoršavanje stanja ili težina kliničke slike (suicidalna ideacija, psihotični simptomi).
4. Nemogućnost pacijenta da funkcioniše u svojoj sredini.
5. Nagli gubitak socijalne podrške.
6. Teška socijalno-egzistencijalna stanja.

Farmakoterapija bipolara kod odraslih

Antipsihotici su lekovi izbora u tretmanu bipolara još od 50-ih godina XX veka. Preporuka je da se što pre započne sa njihovom primenom, najmanje iz dva razloga. Prvo, odlaganje tretmana udruženo je sa distresom, a drugo dužina trajanja nelečene psihoze direktno utiče na ishod tretmana. Pored toga što su veoma korisni u tretmanu akutne epizode, antipsihotici imaju značajnu ulogu u terapiji održavanja jer preveniraju relaps, bilo da se koriste u peroralnoj ili dugodelujućoj („depo“) formi.

Antidepresivi (AD) su lekovi prvog izbora u terapiji: umerene i teške epizode depresije kod odraslih bez obzira na prisustvo spoljašnjih faktora; subsindromske depresije koja traje dve godine ili duže (distimija); blage depresivne epizode odraslih – kratkotrajan tretman, i to posebno u slučajevima kada postoji prethodna istorija epizoda depresije umerenog ili teškog intenziteta ili kada je trajanje depresije duže od 2-3 meseca.

Pošto je bipolar složena bolest duše i tela, prvi i najvažniji korak je pridobiti bolesnika da započne sa uzimanjem adekvatne antipsihotične terapije. Nažalost, neretko se sa lečenjem ne započinje blagovremeno, između ostalog zbog prirode bolesti i nedostatka uvida u bolest. Što pre se započne sa primenom antipsihotika, verovatnoća povoljnog terapijskog odgovora i zaustavljanja bipolarnog procesa je veća. Zbog toga su u mnogim zemljama aktuelni projekti koji su usmereni na rano otkrivanje i lečenje bipolara, kao što je to, na primer, TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis Study) u Norveškoj.

Tabela 3. Izbor inicijalnog tretmana

Karakteristike pacijenta	Antipsihotici II generacije	Klozapin	Antipsihotici I generacije	Dugodelujući antipsihotici
Prva epizoda	Da	/	/	Da
Suicidne misli ili ponašanje	/	Da	/	Da
Hostilnost ili agresivno ponašanje	/	Da	/	Da
Podatak o pojavi EPS tokom prethodne primene AP	Da, izuzev risperidona	/	/	/
Tardivna diskinezija	Da	Da	/	/
Podatak o hiperprolaktinemiji tokom prethodne primene AP	Da, izuzev risperidona ili paliperidona	/	/	/
Podatak o pojavi metaboličkog sindroma tokom prethodne primene AP	Svi izuzev olanzapina	/	/	/

Urgentno zbrinjavanje bipolara

Pri prvom pregledu neophodno je:

• obratiti pažnju na fizički izgled pacijenta, njegovo ponašanje, psihomotornu aktivnost, stanje svesti, afekat, uvid i kritičnost;
• imati u vidu da pacijenti mogu reagovati odbrambeno (napadom) prilikom fizikalnog pregleda
• proceniti rizik od auto- i hetero-agresivnog ponašanja;
• uraditi orijentacionu diferencijalno-dijagnostičku procenu (npr. organski uzrok, stanje intoksikacije, mentalni poremećaj i sl.);
• obratiti pažnju na neposredno okruženje – potencijalno oružje, predmete kojima pacijent može da povredi sebe ili druge;
• obezbediti adekvatnu udaljenost između pacijenta i izlaza iz prostorije (2 do 3 puta veća udaljenost od uobičajene kada su u pitanju paranoidni ili agitovani pacijenti);
• proceniti rizik od agresivnog ponašanja: anamnestički podatak o nasilnom (agresivnom) ponašanju u prošlosti, uz napomenu da zloupotreba ili zavisnost od psihoaktivnih supstanci (PAS) 30 puta povećavaju rizik od agresivnog ponašanja, dok antisocijalni poremećaj ličnosti u komorbiditetu sa zloupotrebom ili zavisnošću od PAS povećava rizik 100 puta u odnosu na opštu populaciju;
• obratiti se pacijentu mirnim tonom radi uspostavljanja kontakta, uz pažljivo slušanje tegoba na fizičkoj udaljenosti od bar 2 metra;
• ukoliko je neophodno, preporučuje se primena farmakološkog tretmana i/ili fizičkog sputavanja;
• obezbediti opremljenost ampularnom i peroralnom terapijom potrebnih psihofarmaka i sredstvima za fiksaciju
• imati u vidu da je moguća paradoksalna reakcija na anksiolitike (agitacija!) kod 5% pacijenata;
• voditi računa o forenzičkim aspektima prehospitalnog zbrinjavanja hitnih stanja u psihijatriji.

Prevencija

Pokušaji prevencije bipolarnog poremećaja fokusirali su se na stres (kao što su nevolje u detinjstvu ili veoma konfliktne porodice) koji, iako nije dijagnostički specifičan uzročnik bipolarnog poremećaja, dovodi genetski i biološki ugrožene pojedince u rizik od težeg toka bolesti. Longitudinalne studije su pokazale da potpunim maničnim stadijumima često prethode različite prodromalne kliničke karakteristike, pružajući podršku nastanku rizičnih stanja poremećaja kada rana intervencija može sprečiti njegov dalji razvoj i/ili poboljšati njegov ishod.

Vidi još

• Manija
• Depresija
• Klinička depresija

Literatura

• Marić, Jovan (2005). Klinicka psihijatrija. Belgrade: Naša knjiga. str. 22. ISBN 978-86-901559-1-0. Arhivirano iz originala 14. 01. 2021. g. Pristupljeno 31. 01. 2019. 
• Basco, Monica Ramirez (2006). The Bipolar Workbook: Tools for Controlling Your Mood Swings. New York: The Guilford Press. str. 8. ISBN 978-1-59385-162-0. 
• Baghai TC, Grunze H, Sartorius N. Note from the editors. U: Antidepressant medications in the treatment of depressive disorders - a technical review of evidence by a taska force of the CINP. CINP Antidepressant Task Force, 2007.
• Institut za javno zdravlje Srbije.: Zdravstveno-statistički godišnjaci Republike Srbije 2007. 2008, 2009, 2010, 2011. Beograd, 2008–12.
• Birchwood M, Smith J, McMillan JF.: Predicting relapse in bipolar: The development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers, a preliminary investigation. Psychol Med. 19: 649—56. 1989. 
• McGlashan TH, Fenton WS.: Subtype progression and pathophysiologic deterioriation in early bipolar. Bipo Bull. 19: 71—84. 1993.  .
• Krža M.: Afektivno bipolarno duševno oboljenje. Centar za hospitalno lečenje mentalnih poremećaja "Vladimir F. Vujić". 2016; 27-93.
• Krža M.: MKS skala za merenje manije - nacionalni vodič za dijagnostikovanje i lečenje afektivno bipolarnog duševnog oboljenja. Beograd 2016;14-23.

Spoljašnje veze

• Mentalno zdravlje
• Više informacija - Svet zdravlja
• Manično-depresivna psihoza
• Šta je bipolarni poremećaj?

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).