Bol

Iz Vikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na: navigaciju, pretragu
Bol
Injured Bystrov.JPG
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost Patofiziologija
ICD-10 R52
ICD-9-CM 338
DiseasesDB 9503
MedlinePlus 002164
MeSH D010146

Bol je subjektivno, neprijatno opažanje i osećaj, koji se može javiti usled oštećenja tkiva, njegovog predstojećeg oštećenja, ili usled psiholoških uzroka. Javlja se gotovo kod svih bolesti i povreda. To je zaštitni mehanizam čija je funkcija da organizam postane svestan opasnosti i reaguje kako bi uklonio bolni nadražaj, međutim ukoliko se bolni nadražaj ne može ukoniti onda se javlja hronični bol koji nema više zaštitnu funkciju već dodatno opterećuje obolelog.[1]

Definicije bola[uredi]

Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije: „bol je neprijatno čulno ili emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva“.

Međunarodno udruženje za proučavanje bola International Association for the Study of Pain(IASP) definiše bol kao: „neprijatno emocionalno i osećajno iskustvo povezano sa pravom ili potencijalnom povredom tkiva, ili uzrokovano tim oštećenjem ili povredom.“

Bol se može definisati i kao individualan i subjektivan doživljaj moduliran fiziološkim, psihološkim i drugim faktorima kao što je prethodno iskustvo, kultura, strah i anksioznost. U širem smislu bol je sve ono što bolesnik kaže da ga boli.

Podela[uredi]

Bol se može podeli na osnovu trajanja bolnog osećaja i karaktera na akutni (brzi, oštri..) i hronični (spori, potmuli...).

Akutni bol[uredi]

Ovaj bol se zove još i brzi, oštri bol, bol uboda, električni bol... Akutni bol nastaje npr. kada se iglom ubode koža, kada se neko opeče ili kad se koža podvrgne električnom šoku. Nastaje u roku od 0,1 sekunde posle nadražaja. Akutni bol je jakog intenziteta, ali traje vrlo kratko. Ovakvi bolovi nastaju usled nadražaja receptora za bol, to su slobodni nervni završeci ili nocireceptori. Oni su široko rasprostranjeni u koži i nekim unutrašnjim tkivima kao npr. u koži, periosti, zidovima arterija, pleuri, peritoneumu, membrani zglobova, moždanim opnama. Brz i oštar bol se ne oseća u većini unutrašnjih organa. Uloga brzog bola je odbrambena, brzo se ukloniti od uzroka, ili ukloniti uzrok bola. Bitna je i njihova uloga u dijagnostikovanju različitih bolesti.

Hronični bol[uredi]

Ovaj bol takođe ima više sinonima: spori bol, spori bol pečenja, potmuli bol, tupi bol. Počinje sekundu ili kasnije nakon bolnog nadražaja i vremenom se pojačava, u toku minuta, sati i dana. Hronični bol nema odbrmbenu funkciju upozorenja. Ponekad ovakav bol usled senzibilizacije raceptora može nastati spontano, bez spoljašnjeg uzroka. Kod akutnog bola su samo neki raceptori za bol u oblasti oštećenja tkiva nadraženi. Kod hroničnog bola se broj nadraženih receptora vremenom povećava jer se stalno aktiviraju novi receptori. Takođe i prag za aktivaciju receptora se smanjuje, tj bol se javlja mnogo lakše, tako da se u krajnjem slučaju receptori mogu i spontano aktivirati u poslati svoje elektrčne signale koji se u mozgu pretvaraju u osećaj bola.

Receptori za bol[uredi]

Receptori za bol su slobodni nervni završeci. Oni se nalaze u koži i drugim tkivima koja su gore spomenuta. Unutrašnji organi uglavnom nemaju receptore za bol, međutim njihovim oštećenjem se usled zapaljenja i ”širenja” mogu nadraži ti okolna tkiva koja su inervisana od strane pomenutih receptora. Tako nastaje visceralni bol o kom će kasnije biti reči.

Bol mogu izazvati mehanički, termički i hemijski faktori. Brzi bol obično je izazvan mehaničkim i termičkim nadražajima. Spori bol mogu izazvati sve tri grupe nadražaja. Za nastanak hroničnog bola su posedbno bitne neke hemijske supstance kao npr. bradikinin, serotonin, histamin, kalijum, acetilholin. Prostaglandini i supstanca P ne izazivaju direktno bol, ali pojačavaju osetljivost receptora za bol..

Receptori za bol su neadaptivni receptori. Kod većine ostali receptora npr. za miris posle nadražaja raceptori gube sposobnost da dalje šalju impulse. Receptori za bol nastavljaju da i posle nadražaja šalju impulse, čak se brzina slanja električnih impulsa može povećati tj intenzitet bola može vremenom rasti ukoliko se ne otloni uzrok. Ovaj porast osetljivosti za bol zove se hiperalgezija.

Putevi prenošenja bola[uredi]

Svi receptori za bol su isti, slobodni nervni završeci. Njihovim nadraživanjem javljaju se električni impulsi koji se različitim putevima prenose u centralni nervni sistem. Zapravo karakter bola (akutni, hronični) zavisi od puta kojim se prenosi. Postoje 2 puta: brzi i spori.

Brzi (akutni) bol prenosi se nervnim vlaknima tipa A-δ do senzitivnih ganglija kičmene moždine. Brzina prenošenja impulsa ovim vlaknima je 6-30 m/s. Spori bol se prenosi vlaknima tipa C, koja nemaju mijelinski omotač, brzinom između 0,5 i 2 m/s, takođe do spinalnih ganglija. U njima su smeštene bipolarne ćelije (neuroni prvog reda za prenos bola). Bipolarne ćelije sadrže 2 nastavka: periferni (to su u stvari vlakna A-δ i C), koji se završavaju slobnim nervnim završecima (receptori za bol) i centralni koji ulaze u zadnje rogove kičmene moždine i tu stupaju u kontakt preko sinapsi sa raznim neuronima u zadnjim rogovima kičmene moždine. Glavni neurotransmiteri na ovim sinapsama su supstanca P, glutamat i ATP. Neki od tih neurona su tzv interneuroni. Oni imaju ulogu da povezuju druge neurone. Tako na primer interneuroni povezuju motorne neurone sa neuronima koji učestvuju u prenosu bola. Kao posledica tih veza se javljaju razni odbrambeni refleksi npr. ako se opečemo javlja se bol i kao nesvesna reakcija (refleks) na ovaj osećaj naglo se trgne ruka i na taj način otkloni od opasnosti. Na ovaj način se mogu izazvati i brojni vegetativni reflesksi npr. kontrakcija krvnih sudova i porast pritiska) Drugi neuroni su neuroni koji učestvuju u daljem prenošenju bola. To su neuroni drugog reda za prenos bola. I ovde postoje rezlike između puta prenošenja brzog i sporog bola. Vlakna brzog puta završavaju se u laminama (slojevima) I a spora u slojevima II i V kičmene moždine.

struktura kičmene moždine. U zadnjim rogovima je želatinozna supstanca

Vlakna brzog bola se u lamini I sinpsama povezuju sa neuronoma drugog reda za prenošenje bola. Od njih polaze duga vlakna koja prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine kroz prednju komisuru prostiru se u okviru spinotalamičkog i spinoretikularnog puta kroz prednji deo kičmene moždine sve do talamusa odnosno do retikularne formacije. U talamusu se nalaze neuroni trećeg reda koji dalje prenose informacije do kore velikog mozga. Ovaj sistem je bitan za svesno osećanje bola i njegovo jasno lokalizovanje. U ovom delu talamusa završava se i sistem za prenos taktilnog osećaja (dodira), što verovatno igra ulogu u lokaciji bola. Spinoretikularni put se završava u retikularnoj formaciji. Nadražavanjem ove formacije pojačava se osećaj budnosti. Retikularna formacija ima ulogu u održavanju stanja budnosti mozga. Takođe u ovoj formaciji dolazi i do povezivanja sa limbičkim sistemom i čeonim režnjem što igra ulogu u javljanju i pamćenju neprijatnih osećaja bola.

Vlakna sporog bola završavaju se pretežno u lamini II i III zadnjih rogova kičmene moždine. Ovaj deo se zove i želatinska supstanca (lat:substancia gelatinosa). Tu se impulsi prenose na neurone drugog reda. Nervna vlakna ovih neurona takođe prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine i prostiru se njenim prednjim delom. Spori putevi bola se završavaju široko (difuzno) u moždanom stablu. Samo se mali deo vlakana završava u talamusu, Najčešće se zavrčavaju u: retikulanoj formaciji moždanog stabla, tektalnoj oblasti mezencefalona (srednji mozak) i periakvaduktalnoj sivoj masi (masi koja okružuje Silvijev akvedukt). Ove strukture igraju ulogu u osećanju mučnog, slabo lokalizovanog bola. Bolovi se mogu otprilike lokalizovati na široke delove tela: ruka, noga, stomak, ali bez tačnog mesta. Ovaj put je dosta stariji i zove se paleospinostalamički put bola, za razliku od neospinotalamičkog puta brzog bola.

Sistem supresije bola-analgezija[uredi]

Organizam je u stanju da reguliše stepen ulaska signala u centralni nervni sistem aktivacijom sistema za supresiju bola koji se zove sistem analgezije.

Ovaj sistem sastoji se iz tri glavne formacije:

  • perialvaduktalne sive mase koja upravlja dole navedenim strukturama sistema za analgeziju.
  • velikog jedra retikularne formacije (lat:nucleus raphe magnus). Ovo jedro je pod kontrolom periakvaduktalne sive mase, ali kontroliče niže strukture (inhibicijski kompleks kičmene moždine.
  • inhibicijskog kompleksa koji se nalazi u zadnjim rogovima kičmene moždine. Ova grupa ćelija sekretuje opoidne supstance: enkefalin, endorfin, dinorfin, serotonin koji blokiraju prenošenje impulsa u sistemu za bol.
  • nezavisno od ovog sistema posoji još jedna struktura-plavo jedro (lat.locus coeruleus) koje takođe šalje informacije u zadnje rogove kičmene moždine.

Projektovani bol[uredi]

Čovek često oseća bol u delu tela koji je znatno udaljen od mesta nastanka bola. Takav bol se naziva projektovani bol. Obično se taj bol javlja u nekom unutrašnjem organu, a projektuje na koži. Poznavanje ovog bola je jako značajno za dijagnostikovanje raznih bolesti. Ovaj bol nastaje usled povezivanja nervnih vlakana iz unutrašnjuh organa i nervnih vlakana koja prenose bol iz neke oblasti kože. Visceralni bol je upravo zbog toga teško lokalizovati, ali poznavanje nekih oblsti kože u kojima se tipično javlja može se zaključiti koji je organ oboleo. Obično su ovakvi bolovi izazvani ishemijom, grčem, istezanjem, hemijskim nadražajima unutrašnjih organa. Tipičan primer je angina pektoris-retrosternalni bol koji se javlja usled ishemije srca.

Somatski bol[uredi]

Potiče od istezanja i povreda tetiva, kostiju, krvnih sudova, nerava. Ovaj bol je akutnog karaktera i dobro je lokalizovan.

Fantomski bol[uredi]

Je bol koji se javlja posle amputacije nekog ektremiteta. Pacijent oseća bol u ekstremitetu koga više nema (amputiran je).

Neuralgija[uredi]

Nastaje usled uštećenja samog nerva. Obično je ograničena na područje inervacije datog nerva.

Dijagnoza i procena intenziteta bola[uredi]

Kako je bol subjektivni osećaj, ne postoji validan objektivni metod za merenje njegovog intenziteta. Na doživljaj bola utiču i kompleksna ljudska iskustva sa funkcionalnim, emotivnim i duhovnim komponentama. Kako lekari vole da imaju odgovarajuće vodiče, oruđa za procenu intenziteta bola (koji treba da im daju podatke o intenzitetu bola) i ponuđene analgetike i dodatne lekove i postupke za terapiju bola u odnosu na intenzitet istog, u mnogim zemljama stalno se razvijaju i usavršavaju jednodimenziona i višedimenziona oruđa za procenu jačine bola.

Klinička procena bola[uredi]

Pacijent, ukoliko je kompetentan i u stanju da komunicira, treba da bude osnovni procenjivač sopstvenog bola.

Klinička procena bola, u načelu, obuhvata:

1. Detaljna anamneza

U okviru anameneze treba prikupiti podatke o:

  • lokalizacija, širenju, kvalitetu i jačini bola
  • faktorima koji ga pojačavaju ili ublažavaju,
  • ponašanju bola u vremenu, postojanje proboja bola,
  • prethodnoj terapiji bola: lekovi, doze, način primene, šema davanja, efikasnost, neželjena dejstva,
  • psihosocijalnom statusu pacijenta.
2. Fizički pregled, uključujući i neurološki pregled

Ovim pregledi obuhvataju procenu funkcionalnog oštećenja i psihosocijalnu procenu (holistički pristup).

3. Dodatna ispitivanja (laboratorijska, vizualizaciona)

Dopunski dijagnostički pregledi mogu biti: laboratorijski testovi, MRT, CT, pregledi specijalista drugih struka. Ovi pregledi uvode se prema potrebi.

Oruđa za merenje intenziteta bola[uredi]

Jednodimenziona oruđa za merenje intenziteta bola koja se koriste u dijagnostici, su različite skale koje mogu biti numeričke i vizuelne:

Verbalna skala - VS (Categorical Verbal Rating Scales (VRS)).
Ova skala predstavlja listu deskriptora, kojima se opisuje stepen jačine bola, najčešće sa četri deskkriptora (bez bola, blag, umereno jak, jak bol).

Verbalna skala za procenu bola

Bez bola Blag bol Umereno jak bol Jak bol

Numerička skala - NS (Categorical Numerical Rating Scales (NRS)).
Numerička skala (NS) koja se često zove i vizuelna numerička skala (VNRS/VNS), jer je skala objašnjena ili prikazana na papiru, tako da odgovara nekom broju (0-5 ili 0-10). Ona je jednostavna za primenu u proceniu intenziteta bola. Koristiti se kod prvog pregleda i kod kontrolnih pregleda bolesnika radi praćenja delotvornosti terapije. Na skali su označena dva ekstrema u opisu intenziteta bola, na primer od „bola nema uopšte“, do „najgori mogući bol“.

Categorical Numerical Rating Scales (NRS) 2.jpg

Vizuelno analogna skala - VAS (Visual Analogue Scale (VAS)).
Kako je kod dece veoma teško odrediti karakter bola, primenom kombinovanih slikovno-numeričkih skala od 0-10 ta poteškoća se donekle može ublažiti. U praksi se često koristi Vong Bekerova skala (Wong Baker Scale) za procenu težine bola kod dece.

Vong Bekerova skala za procenu bola kod dece

Izbor skale zavisi od njene praktičnosti, znanja i veštine korisnika, i uobičajeno se koriste u merenju intenziteta bola sa podjednakim uspehom.[2]

Izvori[uredi]

  1. Leung L. From ladder to platform:a new concept for pain management. J Prim Health Care
  2. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001;17:417–431

Literatura[uredi]

  • Arthur C. Guyton John E. Hall Medicinska fiziologija savremena administracija Beograd 1999 ISBN 86-387-0599-9
  • Forth Henschler Rummel Pharmakologie und Toxikologie Urban&Fischer ISBN 3-437-42520-X
  • Raoul Relouzat/Jean-Pierre Thiollet Combattre la douleur Anagramme ISBN 2-914571-16-X

Spoljašnje veze[uredi]