Poremećaji menstrualnog ciklusa
| Poremećaji menstrualnog ciklusa | |
|---|---|
 | |
| Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
| Specijalnost | Akušerstvo i ginekologija |
| MKB-10 | N91.0 |
Poremećaji menstrualnog ciklusa označavaju bilo koju kratkotrajnu ili hroničnu abnormalnost koja se javlja kod većine žena u nekom trenutku njihovog života. Danas je široko rasprostranjen stav da oni imaju ozbiljan uticaj na društvo u vidu dana izgubljenih na poslu i u drugim aktivnostima uzrokovanih bolom i patnjom koje doživljavaju žene.[1]
Postoji mnogo različitih tipova menstrualnih poremećaja koji se razlikuju u zavisnosti od znakova i simptoma, uključujući bol tokom menstruacije, obilno krvarenje ili odsustvo menstruacije.[2] Iako su u načelu moguća otstupanja u mesnstrualnom ciklusu koja se smatraju normalnim varijacijama u menstrualnim obrascima, sva druga otstupanja ili abnormalnosti generalno se smatraju menstrualni poremećaji, uključivati i one koji nastaju u periodu kraćem od 21 dan, ili dužem od 3 meseca ili traju duže od 10 dana.[3] Varijacije menstrualnog ciklusa koje su uglavnom uzrokovane nezrelošću ose hipotalamus-hipofiza-jajnici (eng. hypothalamic-pituitary-ovarian axis), zahtevaju rano otkrivanje i lečenje kako bi se minimizirala mogućnost komplikacija u vezi sa budućom reproduktivnom sposobnošću žene.[4][5]
Opcije lečenja menstrualnih poremećaja uključuju lekove kao što su: acetaminfen (Tilenol) ili nesteroidni antiinflamatorni lekov (NSAID), kao što su ibuprofen i naproksen za ublažavanje bolova kod grčeva. Oralne kontraceptive (pilule za kontrolu rađanja) koje mogu pomoći u regulisanju menstrualnog ciklusa i smanjenju jakog krvarenja. Ablaciju endometrijuma i histerektomiju (kao hirurške opcije) kada terapija lekovima nije uspešna.[3]
Etiologija[uredi | uredi izvor]
Menstrualni poremećaji su problemi koji utiču na normalan menstrualni ciklus žene. Oni uključuju bolne grčeve tokom menstruacije, nenormalno obilno krvarenje ili izostanak krvarenja.
Menstruacija koja se javlja u godinama između puberteta i menopauze je mesečni odliv krvi iz materice kroz grlić materice u rodnicu i potom van u spoljašnju sredinu.
Ženski reproduktivni sistem
Organi i strukture u ženskom reproduktivnom sistemu uključuju:
- Matericu - organ u obliku kruške koji se nalazi između bešike i donjeg creva.
- Grlić materice - donji deo materice. Sadrži cervikalni kanal, koji povezuje šupljinu materice sa vaginom i omogućava menstrualnu krv da otiče iz materice u rodnicu.
- Jajovode koji povezuju matericu i jajnike. Jajnici su organi za proizvodnju jajnih ćelija koji sadrže 200.000 do 400.000 folikula (vrećica). Ove ćelijske vreće sadrže materijale potrebne za proizvodnju zrelih jaja, ili jajnih ćelija.
- Endometrijum je unutrašnja obloga materice. Tokom trudnoće se zgušnjava i obogaćuje krvnim sudovima za smeštaj i ishranu fetusa koji raste.
Ako na kraju menstrualnog ciklusa ne dođe do trudnoće, endometrijum se razmekšava i žena počinje da ima menstruaciju. Menstrualni sadržaj se sastoji od krvi i sluzi iz grlića materice i rodnice.
Poremećaji menstrualnog ciklusa
Poremećaji menstrualnog ciklusa mogu nastati zbog:[1]
- fizioloških stanja (trudnoća itd.),
- patoloških poremećaja (stres, prekomerno vežbanje, gubitak telesne težine, endokrini poremećaji ili strukturne abnormalnosti itd.),
- jatrogenih faktora (npr kao posledica upotrebe kontracepcitivnih sredstava itd.).
Sa svakim menstrualnim ciklusom, endometrijum (sluznica materice) se priprema za ishranu fetusa. Ako do oplodnje ne dođe, telo odbacuje endometrijum tokom mesečnog ciklusa. U nekim slučajevima može se pojaviti nepravilnost u ovom ciklusu, što ukazuje na jedan od sledećih menstrualnih poremećaja:
Vrste menstrualnih poremećaja[uredi | uredi izvor]
Smatra se da kod većine žene (osim kod žena koje redovno uzimaju kontraceptivne pilule) ne postoji apsolutno redovan menstrualni ciklus, i da neredovne menstruacije mogu biti fiziološke ali i patološka pojava nakon:
- Prve menstruacije, kada je moguće da narednih nekoliko menstruacija bude neredovno sve dok se hormonalni sistem potpuno ne razvije.
- Poremećaj nivoa hormona pred menopauzu koji dovode do neredovnih menstrualnih ciklusa.
- Emocija koje mogu u manjoj ili većoj meri da utiču na hormone koji regulišu menstrualni ciklus tako da npr. stres može da izazove poremećaj menstruacije.
Predmenstrualni poremećaji[uredi | uredi izvor]
Predmenstrualni poremećaji predstavlja složen skup atributa koji se mogu javiti u većine žena na kraju menstrualnog ciklusa (znači nekoliko dana pre menstruacije). Na osnovu statističkih podataka, od njih pati 50—80% žena, uglavnom u reproduktivnom dobu (od 20 do 40 godina starosti). Mnogo manje je izražen kod devojčica u vreme prve menstruacije, a ređe se javlja kod žena u premenopauzi.[6]
Predmenstrualni sindrom (PMS)[uredi | uredi izvor]
PMS predstavlja cikličnu pojavu različitih vrsta tegoba koje se obično kod žena javljaju 5-10 dana pred dobijanje menstruacije. Simptomi su vrlo različiti kao i njihova učestalost. Najčešći simptomi su: nervoza, razdražljivost, pojačana psihička osjetljivost, plačljivost, stalan osećaj gladi, naduvenost, naduvenost grudi, pojačana želja za slatkišima. Uz njih često se javljaju: akne, glavobolja, grlobolja, mučnina, trapavost, osip, bolovi u krstima... Oni nestaju prvog dana menstrualnog krvavljenja. Ne postoji konkretan lek za PMS jer kod svake žene su problemi individualni. Ali je utvrđeno da kod žena koje su posebno osetljive i imaju izražen PMS pomaže način ishrane. U periodu PMS-a trebalo bi izbegavati kafu i sve druge proizvode koji sadrže kofein, suviše slanu hranu jer zadržava vodu u organizmu i pojačava osećaj nadutosti, alkohol i hladne napitke, a unositi što više voća i povrća i što je moguće lakšu hranu kao i magnezijum.[7]
Predmenstrualni disforični poremećaj (PMDD)[uredi | uredi izvor]
Predmenstrualni disforični poremećaj (PMDP) je ozbiljan poremećaj raspoloženja koji utiče na kognitivne i fizičke funkcije u nedelji koja prethodi menstruaciji.[8]
Predmenstrualni disforični poremećaj se dijagnostikuje sa najmanje jednim afektivnim ili raspoloženim simptomom i najmanje pet fizičkih simptoma i simptoma raspoloženja i/ili ponašanja.[9]
Poremećaji dužine ciklusa[uredi | uredi izvor]
Izostanak menstruacije[uredi | uredi izvor]
Potpuni izostanak menstruacije (amenoreja) je vrlo redak poremečaj koji može imati različite uzroke. Ponekad himen potpuno zatvara vaginu i sprečava izlivanje menstrualne krvi zbog čega dolazi do bolova i otoka. U drugim slučajevima izostanak je u vezi sa nepravilnim razvojem materice. Izostanak takođe mogu da izazovu: stres, nagli gubitak tjelesne težine, dugotrajna oboljenja, ciste. Menopauza je takođe razlog izostanka menstruacije.[10]
Oligomenoreja[uredi | uredi izvor]
Oligomenoreja je najčešći poremećaj menstrualnog ciklusa kod adolescentkinja koji se karakteriše poremećajem ritma, odnosno razmaka između dve menstruacije, koje su produžen i više od šest sedmica, ali kraće od jedne godine. Javlja se u dva oblika kao primarna i sekundarna oligomenoreja. Kod primarne oligomenoreje ciklusi su produženi od prve menstruacije, a kod sekundarne oligomenoreja se javlja nakon određenog razdoblja urednih menstrualnih ciklusa.
Polimenoreja[uredi | uredi izvor]
Polimenoreja je poremećaj ritma 28-dnevnog menstrualnog ciklusa, kada je interval između dve menstruacije kraći od 23 dana. Ona može može biti fiziološka, ali u nekim slučajevima, je simptom osnovnog problema. Ukoliko ciklusi traju između 21 i 23 dana, ovulacije mogu biti očuvane, dok se kod ciklusa kraćih od 21 dana, očekuje njihov potpuni izostanak. Jačina menstrualnog krvarenja je kod polimenoreje obično sasvim normalna.
Poremećaj nastaje češće nakon 35. godine života, kao posledica:[11]
- skraćenja folikularne faze (1. faza ciklusa) kada su gonadotropini koje luči hipofizu (folikulostimulirajući hormon – FSH i luteinizirajući hormon – LH) relativno povišeni, a faza žutog tela se odvija uredno,
- skraćenja lutealne faze (2. faza ciklusa) kada su snižene vrednosti progesterona,
- anovulacijskih ciklusa.
U svakom pojedinačnom slučaju mogu biti prisutni poremećaji različitih endokrinoloških regulacionih mehanizama. Važni pokazatelji o trajanju i razmjeri poremećaja ciklusa mogu se često dobiti iz anamneze, merenja bazalne temperature, kao i hormonske analize.[11]
Poremećaji dužina menstrualnog toka[uredi | uredi izvor]
Normalna dužina menstrualnog toka je 3-7 dana.[12]
Obilne menstruacije[uredi | uredi izvor]
Menstruacija koja traje duže od 8 dana i dovodi do obilnog krvarenja svetlocrvene boje sa ugrušcima smatra se poremećenom. Obično su uzrok tome fibriomi-tumori materice koji imaju vlaknastu građu. Infekcije materice i jajovoda, kao i upotreba intrauteralnih kontraceptivnih sredstava takođe mogu biti uzrok menoragije.[13]
Krvarenja između menstruacija[uredi | uredi izvor]
Krvarenja između dva menstrualna ciklusa (metroragija) može se javljati u različitim oblicima od takčastih do obilnih krvarenja, u nepravilnim intervalima i u promenljivim količinama. Krvarenje se javlja između menstruacija i nije povezano sa menstruacijom. [3]
Uobičajeni uzroci metroragije su:[13]
- trudnoća,
- upotreba određenih kontraceptiva i intrauterinih uređaja i
- polno prenosivih bolesti,
- poremećaje zgrušavanja,
- povrede genitalije,
- tumorski procesi,
- poremećaje funkcija žlezda sa unutrašnjim lučenjemi,
- infekcije (tuberkuloza itd.),
- narušeno opšte zdravstveno stanje organizma žene.
Menometroragija[uredi | uredi izvor]
Menometroragija kombinuje karakteristike menoragije i metroragije. Krvarenje se može javiti u vreme menstruacije (kao menoragija) ili između menstruacija (kao metroragija).[14][3]
Hipomenoreja[uredi | uredi izvor]
Hipomenoreja (lat. hipomenorrhoea) jedan je od poremećaja menstrualnog ciklusa u kome se menstruacije javljaju u redovnim vremenskim razmacima, ali su kratkotrajne i oskudne. Hipomenoreja se najčešće javljaja kod organskih oštećenja endometrijiuma, koja mogu nastatati kao:
- Jatrogena bolest,[15] npr. nakon preterano grube kiretaže.[16]
- Patološki proces na endometrijumu, nrp. tuberkuloza endometrijuma).[17]
- Ašarmanov sindrom, koji je dosta čest uzrok hipomenoreje zbog srasline endometrijuma sa delimičnom obliteracijom materične šupljine.[18]
- Hormonski poremećaji. Ovaj oblik hipomenoreja izazvan hormonskim poremećajem znatno se ređe sreće u kliničkoj praksi.
Hipomenoreju kao i oligomenoreju na treba svrstavati u grupu poremećaja koji su obuhvaćeni pod nazivom metroragija.
Poremećaji ovulacije[uredi | uredi izvor]
Poremećaji ovulacije uključuju oligoovulaciju i anovulaciju:[19]
Anovulacija[uredi | uredi izvor]
Anovulacija je poremećaj menstrualnog ciklusa u kome jajnici ne otpuštaju oocit. Zbog toga se ovulacija ne javlja. Međutim, žena koja ne ovulira u svakom menstrualnom ciklusu ne mora nužno proći kroz menopauzu. Hronična anovulacija je čest uzrok neplodnosti .[20]
Pored menstrualnih promena i neplodnosti, hronična anovulacija može izazvati ili pogoršati druge dugoročne probleme, kao što su hiperandrogenizam ili osteopenija. On igra centralnu ulogu u višestrukim disbalansima i disfunkcijama sindroma policističnih jajnika .
Tokom prve dve godine nakon menarhe, 50% menstrualnih ciklusa može biti anovulacijsko.
Ovulaciju je zapravo moguće vratiti odgovarajućim lekovima, a ovulacija se uspešno obnavlja u približno 90% slučajeva.
Dijagnoza anovulacije nije laka; suprotno popularnom verovanju, žene sa anovulacijom i dalje imaju (manje ili više) redovne menstruacije. Generalno, pacijenti primećuju da postoji problem tek kada počnu da pokušavaju da zatrudne.
Mapiranje temperature je koristan način za otkrivanje ranih znakova anovulacije i može pomoći ginekolozima u dijagnozi.
Oligoovulacija[uredi | uredi izvor]
Oligoovulacija je retka ili nepravilna ovulacija (obično se definiše kao ciklusi >35 dana ili <8 ciklusa godišnje).[21]
Ostali poremećaji[uredi | uredi izvor]
Bolne menstruacije (dismenoreja)[uredi | uredi izvor]
Bolne menstruacije (dismenoreja) su teški, česti grčevi tokom menstruacije. Bol se javlja u donjem delu stomaka, ali se može proširiti na donji deo leđa i butine. Dismenoreja se obično deli na primarnu ili sekundarna:[22]
Primarna dismenoreja
Primarnu dismenoreju karakteriše pojava bol i grčeva izazvan menstruacijom. Grčevi nastaju usled kontrakcija u materici i obično su jači tokom obilnog krvarenja. Ona je izazvana prekomernom proizvodnjom prostaglandina i nije posledica nekog oboljenja.
Sekundarna dismenoreja
Sekundarna dismenoreja je bol u vezi sa menstruacijom koji prati drugo medicinsko ili bolseno stanje, kao što su infekcija organa male karlice ili neko drugo oboljenje. Sekundarna dismenoreja započinje dva ili više dana pre dobijanja menstruacije, pogoršava se tokom menstruacije i traje duže od primarne dismenoreje, pa je najbolje obratiti se lekaru.[3]
Bolne menstruacije (dismenoreja) su mnogo češće kod žena koje nisu rađale. Bolovi se obično javljaju neposredno pre ili na samom početku menstruacije i traju jedan do dva dana kada je krvarenje najobilnije.[23]
Dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Istorija bolesti[uredi | uredi izvor]
Istorija bolesti može pomoći lekaru da utvrdi etiologiju menstrualnih problema. Na primer, nemenstrualna stanja koja mogu izazvati bol u stomaku uključuju upalu slepog creva, infekcije urinarnog trakta, ektopičnu trudnoću i sindrom iritabilnog creva. Endometrioza i fibroidi materice mogu izazvati obilno krvarenje i hronični bol.
Testovi krvi[uredi | uredi izvor]
Testovi krvi mogu pomoći da se isključe druga stanja koja uzrokuju poremećaje menstrualnog ciklusa. Na primer, testiranje funkcija štitne žlezde kako bi se utvrdilo da li je pristutna hipotireoza. Krvni testovi takođe mogu proveriti nivoe folikulostimulirajućeg hormona, estrogena i prolaktina.
Žene koje imaju menoragiju (teško krvarenje) mogu biti testirane na poremećaje krvarenja.
Ako žene gube mnogo krvi, trebalo bi da se testiraju i na anemiju.
Ultrazvuk i sonohisterografija[uredi | uredi izvor]
Tehnike snimanja se često koriste za otkrivanje određenih stanja koja mogu izazvati poremećaje menstrualnog ciklusa. Snimanje može pomoći u dijagnostici fibroida, endometrioze ili strukturnih abnormalnosti reproduktivnih organa.
Ultrazvuk je bezbolna procedura i standardna je tehnika snimanja za procenu materice i jajnika. Može pomoći u otkrivanju fibroida, polipa materice, cista i tumora jajnika, kao i opstrukcija u urinarnom traktu. Ultrazvuk koristi zvučne talase za proizvodnju slike organa.
Transvaginalna sonohisterografija koristi ultrazvuk zajedno sa sondom (transduktorom) postavljenom u rodnici. Ponekad se fiziološki rastvor (slana voda) ubrizgava u matericu da bi se poboljšala vizualizacija.
Druge dijagnostičke procedure[uredi | uredi izvor]
Biopsija endometrijuma[uredi | uredi izvor]
Kada dođe do teškog ili abnormalnog krvarenja, biopsija endometrijuma (materice) se može obaviti u medicinskoj ordinaciji. Ova procedura može pomoći u identifikaciji abnormalnih ćelija, koje sugerišu da mogu biti prisutni prethodnik raka ili rak. Takođe može pomoći lekaru da odluči o najboljem hormonskom tretmanu koji će koristiti. Postupak se radi bez anestezije, ili se ubrizgava lokalni anestetik.
Histeroskopija[uredi | uredi izvor]
Histeroskopija je procedura koja može otkriti prisustvo fibroida, polipa ili drugih uzroka krvarenja. Međutim, može propustiti slučajeve raka materice i nije zamena za invazivnije procedure, kao što su dilatacija i kiretaža ili biopsija endometrijuma, ako se sumnja na rak.
Histeroskopija se može uraditi ambulantno ili u operacionoj sali i ne zahteva rezove. Postupak koristi vitku fleksibilnu ili krutu cev nazvanu histeroskop, koja se ubacuje u vaginu i kroz grlić materice da bi stigla do materice. Izvor svetlosti od optičkih vlakana i mala kamera u cevi omogućavaju zdravstvenom radniku da vidi šupljinu. Materica je ispunjena fiziološkim rastvorom ili ugljen-dioksidom da bi se šupljina naduvala i omogućila bolja vidljivost. Ovo može izazvati grčeve.
Histeroskopija je neinvazivna, ali mnoge žene smatraju da je procedura bolna. Upotreba anestetičkog spreja, kao što je lidokain ili oralni agens, kao što je NSAID, može pomoći u sprečavanju bolova kod ove procedure. Ostale komplikacije uključuju prekomernu apsorpciju tečnosti, infekciju i perforaciju materice. Histeroskopija se takođe često izvodi kao deo drugih hirurških procedura, kao što su dilatacija i kiretaža.
Laparoskopija[uredi | uredi izvor]
Dijagnostička laparoskopija, je invazivna hirurška procedura, koja se koristi se za dijagnozu i lečenje endometrioze, kao čestog uzroka dismenoreje. Laparoskopija obično zahteva opštu anesteziju, iako pacijent može ići kući istog dana. Postupak uključuje naduvavanje stomaka gasom kroz mali rez na stomaku. Zatim se ubacuje optička cev opremljena malim sočivima kamere (laparoskop). Lekar koristi laparoskop za pregled materice, jajnika, creva i peritoneuma karlice.
Terapija[uredi | uredi izvor]
Lekovi[uredi | uredi izvor]
Postoji veliki broj različitih lekova koji se propisuju za menstrualne poremećaje, u koje spadaju:[24][25]
Uobičajeni lekovi protiv bolova i grčeva[uredi | uredi izvor]
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID)
NSAID blokiraju prostaglandine, supstance koje povećavaju kontrakcije materice. Oni su efikasni lekovi protiv bolova koji takođe pomažu u kontroli inflamatornih faktora koji mogu biti odgovorni za teško menstrualno krvarenje.[26]
Među najefikasnijim NSAIL za menstrualne poremećaje su ibuprofen (Advil, Motrin, Midol PMS) i naproksen (Aleve), koji su dostupni bez recepta, i mefenaminska kiselina (Ponstel), za koju je potreban lekarski recept. Dugotrajna svakodnevna upotreba bilo kog NSAIL može povećati rizik od gastrointestinalnog krvarenja i čireva, tako da je najbolje koristiti ove lekove samo nekoliko dana tokom menstrualnog ciklusa.
Acetaminofen
Acetaminofen (Tilenol) je dobra alternativa NSAIL, posebno za žene sa stomačnim problemima ili čirevima. Neki proizvodi (Pamprin, Premsin) kombinuju acetaminofen sa drugim lekovima, kao što je diuretik, da bi se smanjilo nadimanje.
Oralna kontracepcija[uredi | uredi izvor]
Oralni kontraceptivi (OC), koji se obično nazivaju pilule za kontrolu rađanja ili "pilule", sadrže kombinacije estrogena i progesterona (u sintetičkom obliku zvanom progestin).
Jedinjenje estrogena koje se koristi u većini kombinovanih OC je estradiol. Postoji mnogo različitih progestina, ali uobičajeni tipovi uključuju levonorgestrel, drospirenon i norgestrel. Četvorofazni OC koji sadrži estradiol i progesteron dienogest, pokazao se u malim ispitivanjima kao efikasan u lečenju teških menstrualnih krvarenja.
OC se često koriste za regulisanje menstruacije kod žena sa menstrualnim poremećajima, uključujući menoragiju (teško krvarenje), dismenoreju (jaki bol) i amenoreju (odsustvo menstruacije). Oni takođe štite od raka jajnika i endometrijuma.
Standardni OC obično dolaze u pakovanju od 28 pilula sa 21 danom "aktivnih" (hormonskih) pilula i 7 dana "neaktivnih" (placebo) pilula. Oralni kontraceptivi produženog ciklusa (koji se takođe nazivaju „kontinuirano korišćenje” ili „kontinuirano doziranje”) imaju za cilj da smanje ili eliminišu mesečne menstruacije. Ovi OC sadrže kombinaciju estradiola i progestina levonorgestrela, ali koriste produženo doziranje aktivnih pilula sa 81 do 84 dana aktivnih pilula nakon čega sledi 7 dana neaktivnih ili niskih doza pilula. Neke vrste OC sa kontinuiranim doziranjem koriste samo aktivne pilule, koje se uzimaju 365 dana u godini.
Posledice
Uobičajeni neželjeni efekti kombinovanih OC uključuju glavobolju, mučninu, nadimanje, osetljivost dojki i krvarenje između menstruacija. Komponenta estrogena u kombinaciji OC je obično odgovorna za ove neželjene efekte. Generalno, današnji OC su mnogo bezbedniji od OC iz prošlosti jer sadrže mnogo manje doze estrogena.
Međutim, svi OC mogu povećati rizik od migrene, moždanog udara, srčanog udara i krvnih ugrušaka. Rizik je najveći za žene koje puše, koje su starije od 35 godina, ili koje imaju istoriju faktora rizika od srčanih oboljenja (kao što su visok krvni pritisak ili dijabetes) ili prošlih srčanih događaja. Žene koje imaju određene metaboličke poremećaje, kao što je sindrom policističnih jajnika (PCOS), takođe su pod većim rizikom od komplikacija povezanih sa srcem koje su povezane sa ovim pilulama. Neke vrste kombinovanih OC sadrže progestine, kao što je drospirenon, koji imaju veći rizik od stvaranja krvnih ugrušaka od levonorgestrela.
Progestini[uredi | uredi izvor]
Progestine (sintetički progesteron) koriste žene sa neredovnim ili preskočenim menstruacijama za obnavljanje redovnih ciklusa. Oni takođe smanjuju teško krvarenje i menstrualni bol i mogu zaštititi od raka materice i jajnika. Kontraceptivi koji sadrže samo progestin mogu biti dobra opcija za žene koje nisu kandidati za OC koji sadrže estrogen, kao što su pušači stariji od 35 godina.[27]
Progestini se mogu isporučiti u različitim oblicima, kao:
Oralni progestini
Kratkotrajni tretman anovulatornog krvarenja (krvarenje uzrokovano nedostatkom ovulacije) može uključivati 10- do 21-dnevni kurs oralnog progestina od 16. do 25. ili 5. do 26. dana. Medroksiprogesteron (Provera) se obično koristi.
Intrauterini uređaj (Mirena)
Intrauterina naprava (IUD) koja oslobađa progestin može biti veoma korisna za menstrualne poremećaje. U Sjedinjenim Državama, intrauterini sistem koji oslobađa levonorgestrel, takođe nazvan LNG-IUS, prodaje se pod brendom Mirena. To je jedina spirala koju je odobrila FDA za lečenje teškog menstrualnog krvarenja.
LNG-IUS ostaje na mestu u materici i oslobađa progestin levonorgestrel do 5 godina, stoga se smatra dobrim dugoročnim opcijama.
Nakon umetanja LNG-IUS-a, u početku može doći do pojačanih perioda. Međutim, menstruacije na kraju postaju kratke sa malim ili bez protoka krvi. Za mnoge žene, LNG-IUS potpuno zaustavlja menstruaciju.
Uobičajeni neželjeni efekti mogu uključivati grčeve, akne, bol u leđima, osetljivost dojki, glavobolju, promene raspoloženja i mučninu. LNG-IUS može povećati rizik od cista na jajnicima, ali takve ciste obično ne izazivaju simptome i prolaze same. Žene koje imaju istoriju upalnih bolesti karlice ili koje su imale ozbiljnu infekciju karlice ne bi trebalo da koriste LNG-IUS.
Injekcija Depo-provera
Kontraceptiv na bazi progesterona, "Depo-provera" ili skraćeno DMPA, koristi progestin medroksiprogesteron acetat, koji se primenjuje injekcijom jednom svaka 3 meseca. Generalno se smatra efikasnom, jednostavnom i jeftinom metodom kontracepcije, ali može izazvati značajan gubitak koštane mase. Ovaj gubitak je moguće značajno ograničiti ako žena ne puši i ako unosi umerene količine kalcijuma.[28]
Većina žena koje koriste Depo-provera u potpunosti prestaje da ima menstruaciju nakon godinu dana. Depo-povera može biti od koristi za žene sa jakim krvarenjem ili bolom zbog endometrioze. Žene koje eventualno žele da imaju decu treba da budu svesne da Depo-provera može izazvati dugotrajnu neplodnost do 22 meseca nakon poslednje injekcije, iako je prosek neplodnosti oko 10 meseci.
Povećanje telesne težine može biti problem, posebno kod žena koje već imaju višak kilograma. Žene ne bi trebalo da koriste Depo-provera ako imaju u istoriji bolesti bolesti jetre, krvne ugruške, moždani udar ili rak reproduktivnih organa.
Depo-provera ne treba koristiti duže od 2 godine jer može izazvati teži gubitak gustine kostiju.[28]
GnRH agonisti[uredi | uredi izvor]
Agonisti gonadotropin oslobađajućeg hormona (GnRH) se ponekad koriste za lečenje teške menoragije. Agonisti GnRH blokiraju oslobađanje reproduktivnih hormona LH (luteinizirajući hormon) i FSH (folikul-stimulišući hormon). Kao rezultat, jajnici prestaju da ovuliraju i više ne proizvode estrogen.
Uobičajeni neželjeni efekti, koji mogu biti ozbiljni kod nekih žena, uključuju simptome slične menopauzi. Ovi simptomi uključuju valunge, noćno znojenje, promene u vagini, promenu težine i depresiju. Neželjeni efekti variraju po intenzitetu u zavisnosti od GnRH agonista. Oni mogu biti intenzivniji sa leuprolidom i potrajati nakon prestanka uzimanja leka.
Najvažnija briga je moguća osteoporoza zbog gubitka estrogena. Žene ne bi trebalo da uzimaju ove lekove duže od 6 meseci. Može se koristiti dodatna terapija, koja obezbeđuje doze estrogena i progestina koje su dovoljno visoke da održe gustinu kostiju, ali su preniske da bi nadoknadile korisne efekte agonista GnRH.
Tretmani GnRH mogu povećati rizik od urođenih mana. Žene koje uzimaju agoniste GnRH treba da koriste nehormonske metode kontrole rađanja, kao što su dijafragma, cervikalna kapica ili kondomi.
Danazol[uredi | uredi izvor]
Danazol je sintetička supstanca koja podseća na muški hormon. On potiskuje estrogen, a samim tim i menstruaciju, i povremeno se koristi (ponekad u kombinaciji sa oralnim kontraceptivima) kako bi se sprečilo teško krvarenje. Nije pogodan za dugotrajnu upotrebu, a zbog svojih maskulinizirajućih neželjenih efekata koristi se samo u retkim slučajevima. GnRH agonisti su u velikoj meri zamenili upotrebu danazola.
Neželjeni neželjeni efekti uključuju dlačice na licu, produbljivanje glasa, povećanje telesne težine, akne i smanjenu veličinu grudi. Danazol takođe može povećati rizik od nezdravog nivoa holesterola i može izazvati urođene mane.
Nehormonski lekovi[uredi | uredi izvor]
Traneksamska kiselina (Listeda) je noviji lek za lečenje obilnog menstrualnog krvarenja i prvi nehormonski lek za lečenje menoragije. Traneksamska kiselina se daje u obliku pilule. To je antifibrinolitički lek koji pomaže u zgrušavanju krvi. FDA upozorava da upotreba ovog leka od strane žena koje uzimaju hormonske kontraceptive može povećati rizik od krvnih ugrušaka, moždanog udara ili srčanog udara. Ovaj lek ne treba da uzimaju žene koje imaju istoriju venske tromboembolije.[24]
Hirurška tearpija[uredi | uredi izvor]
Kiretaža[uredi | uredi izvor]
Kiretaža je najbolji način za zaustavljanje krvarenja. Njom se tkivo materice struže ili usisava, a histološkim pregledom kiretažom prikupljenog materijala postavlja se dijagnoza metroragije. Nakon kiretaže, može se primeniti višemesečna hormonska terapija.
Ablacija endometrijuma[uredi | uredi izvor]
Kod ablacije endometrijuma, cela sluzokoža materice (endometrijum) se uklanja ili uništava. Za većinu žena, ova procedura zaustavlja mesečni menstrualni tok. Kod nekih žena menstrualni tok nije zaustavljen, ali je značajno smanjen.[29] Ablacija endometrijuma značajno smanjuje verovatnoću da će žena zatrudne. Međutim, trudnoća se i dalje može javiti i ova procedura povećava rizik od komplikacija, uključujući pobačaj. Žene koje imaju ovu proceduru moraju biti posvećene tome da ne zatrudne i da koriste metode za kontrolu rađanja. Sterilizacija nakon ablacije je druga opcija.[30]
Glavna mana ablacije endometrijuma je da može odložiti ili otežati dijagnostikovanje raka materice u budućnosti. Kvarenje u postmenopauzi ili nepravilno vaginalno krvarenje mogu biti znaci upozorenja za rak materice.[31]
Kontraindikacije
Ablacija endometrijuma nije prikladna za žene koje su:[3]
- Prošle su kroz menopauzu.
- Nedavno bile trudne.
- Žele da imaju decu u budućnosti.
- Određena ginekološka stanja kao što su rak materice, hiperplazija endometrijuma, infekcija materice ili endometrijum koji je previše tanak.
Vrste ablacije endometrijuma
Ablacija endometrijuma se izvodila u operacionoj sali pomoću elektrohirurgije sa resektoskopom (histeroskopom sa zagrejanom žičanom omčom ili kuglicom sa valjkom). Laserska ablacija je bila još jedna starija procedura. Ove vrste ablacije endometrijuma su u velikoj meri zamenjene novijim vrstama procedura koje ne koriste resektoskop.[3]
Novije procedure se mogu izvoditi ili u operacionoj sali ili u ordinaciji.
Komplikacije
Komplikacije ablacije endometrijuma mogu uključivati perforaciju materice, povredu creva, krvarenje ili infekciju. Ako se u postupku koristi zagrejana tečnost, može da procuri i izazove opekotine. Međutim, generalno, rizik od komplikacija je veoma nizak.[32]
Mogući hirurški tretmani poremećaji menstrualnog ciklusa uključuju:
Skoro sve žene imaju smanjen menstrualni protok nakon ablacije endometrijuma, a skoro polovina žena ima prekid menstruacije. Neke žene, međutim, mogu nastaviti da imaju problema sa krvarenjem i na kraju se odluče na drugu proceduru ablacije ili histerektomiju.
Histeroskopija[uredi | uredi izvor]
Histeroskopija, koja se na primer koristi za uklanjanje polipa, koji mogu biti uzrok poremečaja menstrualnog ciklusa.
Histerektomija[uredi | uredi izvor]
Histerektomija, odnosno uklanjanje materice ako je krvarenje uporno i ne prestaje nakon kiretaže i drugih oblika lečenja metoda je izbora, naročito kod jakog krvarenja, fibroida, i bol u karlici. Međutim, sa dostupnim novijim medicinskim i hirurškim tretmanima, histerektomije se rade znatno ređe nego u prošlosti.[33]
Histerektomija, za razliku od lečenja lekovima i manje invazivnih procedura, potpuno leči menoragiju, a većina žena je zadovoljna procedurom. Manje invazivni načini izvođenja procedura histerektomije, kao što su vaginalni pristup, laparoskopski pristup sa ili bez robotske pomoći, takođe poboljšavaju stope oporavka i povećavaju zadovoljstvo nakon operacije. Ipak, svaka žena koja nije sigurna u vezi sa preporukom za histerektomiju za lečenje fibroida ili obilnog krvarenja svakako treba da potraži drugo mišljenje.
Prema indikacijama materica se može ukloniti zajedno sa jajnicima (histerektomija i adeneksektomija)
Histerektomija ne uzrokuje menopauzu, ali uklanjanje oba jajnika (bilateralna ooforektomija) izaziva trenutnu menopauzu.
Kako se hormonska terapija kod žena koja ima matericu zasniva na kombinaciji estrogena i progestina jer sam estrogen povećava rizik od raka endometrijuma (uterusa), žene kojima su uklonjene materice nemaju ovaj rizik i mogu uzimati samo estrogen, bez progestina.
Kombinovana terapija[uredi | uredi izvor]
Hirurško uklaljanje, zračenje i hemoterapija ili bilo koja kombinacija ovih tretmana može se primeniti kod tumora genitalija.
Tehnike uništavanja nerva za lečenje dismenoreje[uredi | uredi izvor]
Neki dokazi sugerišu da se hirurškim rezanjem nervnih vlakana za bol koja vode iz materice smanjuje bol uzrokovan dismenorejom. Dve procedure, laparaskopska ablacija nerva materice (LUNA) i laparoskopska presakralna neurektomija (LPSN), mogu blokirati takve nerve. Neke male studije su pokazale koristi od ovih procedura, ali su potrebni jači dokazi pre nego što se ova tehnika može preporučiti ženama sa teškom primarnom dismenorejom ili hroničnim bolom u karlici povezanim sa endometriozom.[34]
Prognoza[uredi | uredi izvor]
Dužina trajanja efekata lečenja zavisi od uzroka i načina lečenja problema.
Lečenje metroragije nakon menopauze je bolničko, a sva hormonska terapija je isključena.
Kiretaža i aspiracija polipa (ako postoje) dovode do izlečenja kod 50% pacijenata. Ako pacijentica nije na hormonskoj terapiji, a krvarenje nije prestalo nakon druge kiretaže, uklanjaju se materica i jajnici (histerektomija i adeneksektomija).
Komplikacije[uredi | uredi izvor]
Anemija[uredi | uredi izvor]
Menoragija (teško menstrualno krvarenje) je najčešći uzrok anemije (smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca) kod žena u premenopauzi. Gubitak krvi od više od 80 ml po menstrualnom ciklusu može na kraju dovesti do anemije. Većina slučajeva anemije je blaga. Ipak, čak i blaga do umerena anemija može smanjiti transport kiseonika putem krvi, izazivajući simptome kao što su umor, vrtoglavica i bleda koža. Teška anemija koja se ne leči može dovesti do srčanih problema.
Osteoporoza[uredi | uredi izvor]
Amenoreja (izostanak ili nepravilan menstrualni ciklus) uzrokovana smanjenim nivoima estrogena povezana je sa osteopenijom (gubitak gustine kostiju) i osteoporozom (ozbiljniji gubitak kostiju koji povećava rizik od preloma). Osteoporoza je stanje koje karakteriše progresivni gubitak gustine kostiju, stanjivanje koštanog tkiva i povećana ranjivost na prelome.
Osteoporoza može biti uzrokovana bolestima, nedostatkom u ishrani ili hormonima ili poodmaklim godinama.
Pošto je rast kostiju na vrhuncu u adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi, gubitak gustine kostiju u to vreme je veoma opasan i rana dijagnoza i lečenje su od suštinskog značaja za dugoročno zdravlje žene.
Redovne vežbe sa opterećenjem i trening snage, kao i dodaci kalcijuma i vitamina D u ishrani, mogu smanjiti, pa čak i preokrenuti gubitak gustine kostiju.
Neplodnost[uredi | uredi izvor]
Neka stanja povezana sa teškim krvarenjem, kao što su abnormalnosti ovulacije, fibroidi ili endometrioza, mogu biti uzrok neplodnosti.
Mnoga stanja koja izazivaju amenoreju, kao što su abnormalnosti ovulacije i PCOS, takođe mogu izazvati neplodnost.
Neredovne menstruacije iz bilo kog drugog razloga takođe mogu otežati začeće.
Ponekad lečenje osnovnog stanja može vratiti plodnost. U drugim slučajevima mogu biti potrebni specifični tretmani plodnosti koji koriste potpomognute reproduktivne tehnologije.
Kvalitet života[uredi | uredi izvor]
Menstrualni poremećaji, posebno bol i obilno krvarenje, mogu uticati na školsku i radnu produktivnost i društvene aktivnosti žene..
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ a b Krueger MV (2015). "Menstrual Disorders". In South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL (eds.). Current Diagnosis & Treatment: Family Medicine (4 ed.). New York, NY: McGraw-Hill Education. Retrieved 2020-07-31.
- ^ Bulun SE. Physiology and pathology of the female reproductive axis. In: Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen CJ, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 17.
- ^ a b v g d đ e „Menstrual disorders Information | Mount Sinai - New York”. Mount Sinai Health System (na jeziku: engleski). Pristupljeno 2022-07-07.
- ^ Deligeoroglou E, Creatsas G . "Menstrual disorders". In Sultan C (ed.). Pediatric and Adolescent Gynecology. Endocrine Development. Vol. 22. Basel: Karger Publishers. pp. 160–170. Deligeoroglou, Efthimios; Creatsas, George (2012). „Menstrual Disorders”. Pediatric and Adolescent Gynecology. Endocrine Development. 22. str. 160—170. ISBN 978-3-8055-9336-6. PMID 22846527. S2CID 13066437. doi:10.1159/000331697.. Sultan, Charles (2012). Pediatric and Adolescent Gynecology: Evidence-based Clinical Practice. Karger Medical and Scientific Publishers. ISBN 978-3-8055-9336-6.. PMID 22846527. S2CID 13066437.
- ^ Popat, Vaishali B.; Prodanov, Tamara; Calis, Karim A.; Nelson, Lawrence M. (2008). „The Menstrual Cycle”. Annals of the New York Academy of Sciences. 1135: 43—51. PMC 2755071
. PMID 18574207. doi:10.1196/annals.1429.040..
- ^ Tatarčuk T. F., Solьskiй Я. P. Эndokrinnaя ginekologiя. — Kiev: Zapovgg, 2003. — S. 111—146. — 300 s. — ISBN 978-966-7272-48-7.
- ^ Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL. No. 292-Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(5):e391-e415. PMID 29731212 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29731212.
- ^ Steiner M, Macdougall M, Brown E (August 2003). "The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians". Archives of Women's Mental Health. 6 (3): 203–9.
- ^ Pearlstein, Teri (2016). „Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder: Therapeutic Challenges”. Expert Review of Clinical Pharmacology. 9 (4): 493—496. PMID 26766596. S2CID 12172042. doi:10.1586/17512433.2016.1142371.
- ^ Lobo RA. Primary and secondary amenorrhea and precocious puberty: etiology, diagnostic evaluation, management. In: Lobo RA, Lentz G, Gershenson D, Lentz GM, Valea FA, eds. Comprehensive Gynecology. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 38.
- ^ a b „Polimenoreja”. Poliklinika Harni (na jeziku: hrvatski). Pristupljeno 2022-07-08.
- ^ Krueger, LTC Mary V. (2015), South-Paul, Jeannette E.; Matheny, Samuel C., ur., Menstrual Disorders (4 izd.), McGraw-Hill Education, Pristupljeno 2023-02-06
- ^ a b Diedrich, Klaus (2006-12-15). Gynäkologie und Geburtshilfe (na jeziku: nemački). Springer Berlin Heidelberg. ISBN 978-3-540-32868-1
- ^ Donnez, Jacques (2011). „Menometrorrhagia during the premenopause: An overview”. Gynecological Endocrinology. 27: 1114—1119. PMID 22182054. S2CID 38447561. doi:10.3109/09513590.2012.637341.
- ^ De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal. (Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers. Escrita en 1860, publicada en 1861)
- ^ J. G. Asherman: Traumatic intrauterine adhesions. Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 1950, 57: 892-896.
- ^ Rabau E, David A. Intrauterine adhesions:etiology, prevention, and treatment. Obstet Gynecol 1963; 22:626-629.
- ^ Conforti, Alessandro; Alviggi, Carlo; Mollo, Antonio; De Placido, Giuseppe; Magos, Adam (2013). „The management of Asherman syndrome: A review of literature”. Reproductive Biology and Endocrinology. 11: 118. PMC 3880005 . PMID 24373209. doi:10.1186/1477-7827-11-118 .
- ^ „Ovulation Disorders - Jefferson University Hospitals”. hospitals.jefferson.edu. Pristupljeno 2020-08-04.
- ^ Legro, Richard S. (2007). „A 27-Year-Old Woman with a Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome”. JAMA. 297 (5): 509—519. PMID 17284701. doi:10.1001/jama.297.5.509..
- ^ Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, et al. (2018). „Evaluation of Amenorrhea, Anovulation, and Abnormal Bleeding”. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. PMID 25905367.
- ^ Magowan BA, Owen P, Thomson A. Heavy menstrual bleeding, dysmenorrhea and premenstrual syndrome. In: Magowan BA, Owen P, Thomson A, eds. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 4th ed. Elsevier; 2019:chap 7.
- ^ Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2014;89(5):341-346. PMID 24695505 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24695505.
- ^ a b American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol. 2010;115(1):206-218. PMID 20027071 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20027071.
- ^ Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD003855. PMID 26820670 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820670
- ^ Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD000400. PMID 23440779 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440779.
- ^ Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, Rees MC. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD002126. PMID 25924648 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25924648.
- ^ а б „Loše strane kontracepcije "depo-provera", kontraceptivne pil”. Stetoskop.info (на језику: српски). Приступљено 2022-07-07.
- ^ Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Grigore M, et al. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD001501. PMID 30667064 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30667064.
- ^ „Endometrial Ablation”. www.hopkinsmedicine.org (na jeziku: engleski). 2019-11-19. Pristupljeno 2022-07-08.
- ^ Fergusson RJ, Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;8:CD000329. PMID 31463964 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31463964.
- ^ Masson, Elsevier. „Serious and deadly complications from pregnancy after endometrial ablation: Two case reports and review of the literature”. EM-Consulte (на језику: француски). Приступљено 2022-07-08.
- ^ „Hysterectomy In:Menstrual disorders Information | Mount Sinai - New York”. Mount Sinai Health System (на језику: енглески). Приступљено 2022-07-07.
- ^ „Nerve Destruction Techniques for Treating Dysmenorrhea In: Menstrual disorders Information | Mount Sinai - New York”. Mount Sinai Health System (на језику: енглески). Приступљено 2022-07-07.
Литература[uredi | uredi izvor]
- Američki koledž akušera i ginekologa (ACOG) Komitet za biltene prakse - Ginekologija. ACOG Practice Bulletin br. 128. Dijagnoza abnormalnog krvarenja iz materice kod žena reproduktivne dobi. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120:197.
- AskMayoExpert. Koji su najčešći uzroci abnormalnog krvarenja iz materice? Rochester, Minn.: Mayo fondacija za medicinsko obrazovanje i istraživanje, 2012.
- Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dismenoreja kod učenika tajlandskih srednjih škola u Khon Kaenu, Tajland. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Jan. 16: 47-53-167.
- Cote I, Jacobs P, Cumming D. Gubitak posla povezan s povećanim gubitkom menstruacije u Sjedinjenim Državama. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
- El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiologija dismenoreje među studentima adolescenata u Mansouri, Egipat. Eastern Mediterranean Health Journal, 11(1/2): 155-163.
- Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi za teška krvarenja ili bolove povezane s upotrebom intrauterinog uređaja (pregled). 2009. Cochrane saradnja. Izdavač John Wiley & Sons, Ltd.
- Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Sistematski pregled koji procjenjuje kvalitet života u vezi sa zdravljem, oštećenje na radu i troškove zdravstvene zaštite i korištenje kod abnormalnog krvarenja iz materice. Value Health, 2007, maj-jun, 10(3): 183-94.
- Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB istraživačka grupa. Financijski i kvalitetni životni teret disfunkcionalnog krvarenja iz materice među ženama koje pristaju na hirurško liječenje. Problemi zdravlja žena, 2009, januar-feb, 19(1): 70-8.
- Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Upitnik o uticaju menoragije: procena uticaja obilnog menstrualnog krvarenja na kvalitet života. Curr Med Res Opin., 2010, 26. decembar (12): 2745-55.
- Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Ablacija endometrija u ordinaciji i klinička korelacija smanjenog menstrualnog gubitka krvi i učinaka na dismenoreju i predmenstrualnu simptomatologiju. J Reprod Med., 2009, april, 54(4): 232-8.
Спољашње везе[uredi | uredi izvor]
 | Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља). |
| Нормативна контрола: Државне |
|---|
