Пређи на садржај

Хемоторакс

С Википедије, слободне енциклопедије
Хемоторакс
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностхирургија
ургентна медицина

Хемоторакс једно је од ургентних стања у пулмологији изазвано постојањем колекције крви унутар плућне шупљине. Може бити проузроковано тупом или пенетрантном траумом, и другим патолошким стањима у грудној дупљи.[1] Већина хемоторакса настаје након прелома ребара, повреде плућног паренхима и малих венских повреда, а ређе након повреда неке од артерија при чему постоји велика вероватноћа да ће бити неопходна хируршка интервенција.[2]

Епидемиологија

[уреди | уреди извор]
Масивни хемоторакс изазван повредом

Траума грудног коша само у САД доводи до око 300.000 случајева хемоторакса и отприлике 16.000 до 30.000 смрти случајева сваке године.[3]

Политраума (повреда више телесних система) укључује повреде грудног коша у 60% случајева међу којима је и хемоторакса.[4] У једној од студији 37% људи хоспитализованих због тупе трауме грудног коша имало је трауматски хемоторакс.

Хемоторакс се обично јавља након преломома ребра због њихове дислокације.[5]

Патогенеза

[уреди | уреди извор]
Велики крвни угрушак код хемоторакса који испуњава целу плеуралну шупљину.

Када се појави хемоторакс, крв улази у плеуралну шупљину. Губитак крви из циркулације има неколико ефеката:

  • Прво, како се крв накупља унутар плеуралне шупљине, она почиње да омета нормално кретање плућа, спречавајући једно или оба плућа да се потпуно прошире и на тај начин због нарушене вентилације омета нормалан пренос кисеоника и угљен-диоксида у и из крви.[6]
Хемоторакс у средини показује повреду дијафрагме узроковану ребном егзостозом
  • Друго, крв која је сакупљена у плеуралној шупљини више не може да циркулише. Хемоторакс може довести до значајног губитка крви – свака половина грудног коша може да садржи више од 1.500 милилитара крви, што представља више од 25% укупне запремине крви просечне одрасле особе.[7]

Тело покушава да се избори са овим губитком крви и покушава да то надокнади:

Ови компензациони механизми се могу препознати по брзом откуцају срца у мировању и хладним прстима на рукама и ногама.[9]

Ако се крв у плеуралној шупљини не уклони, она ће се на крају згрушати. Овај угрушак има тенденцију да слепи паријеталну и висцералну плеуру и има потенцијал да доведе до ожиљака унутар плеуре, што ако је опсежно доводи до стања познатог као фиброторакс.[4]

Након почетног губитка крви, мали хемоторакс може да иритира плеуру, узрокујући да се додатна течност накупља у плеуралној шупљини, што доводи до крвљу обојеног плеуралног излива.[10] Штавише, како ензими у плеуралној течности почињу да разграђују угрушак, концентрација протеина у плеуралној течности се повећава. Као резултат наведених промена, осмотски притисак плеуралне шупљине се повећава, што доводи до даљег накупљања течности у плеуралну шупљину из околних ткива.[11]

Клиничка слика

[уреди | уреди извор]

Клички и физикални знаци хеоторакса могу јако да варирају, у зависности од количине и брзини крварења, постојања или озбиљности основне болести плућа и природе и степен повреда грудног коша непосредно повезаних са механизмима повреде.

Доминантни клинички знаци су:

Дијагноза

[уреди | уреди извор]

Како сви набројани клинички знаци могу бити дискретни или чак и одсутни код трауматизованог пацијента у несвесном стању који се налази у лежећем положају у ургентном центру, већина хемоторакса ће бити успешно дијагностикована само онда када се проведе комплетна обрада болесника а пре свега радиолошка дијагностика.

Физикални преглед

[уреди | уреди извор]

Овим прегледом грудног коша може се установити присуство значајне грудне трауме са јасно видљивим знацима повреда од огреботина, контузија, до лацерација, као и палпабилних крепитације које указују на преломе ребара. Такође се може утврдити и присуство пенетрантних повреде на погођеној страни грудног коша.

Класични физикални знаци хемоторакса су:

  • смањење експанзије (покретљивости) грудног зида,
  • тмулост при перкусији
  • ослабљен дисајни шум на захваћеном хемитораксу.[12]
  • ослабљени срчани тонови.[13]

Радиолошка испитивања

[уреди | уреди извор]
Радиограм

Грудни радиограм је стандардна дијагностичка метода. Код болесника у усправном положају класична слика ваздушно-течне колекције биће јасно уочена. Међутим треба имати у виду да је радиограм направљен у усправном положају много сензитивнији, јер је потребно приближно 400-500 мл крви да би дошло до затварања (засењења) косто-френичног угла на грудном радиограму.[14][15]

У лежећем положају (код већине болесника са тупом траумом) не може се видети ваздушно-течни ниво пошто се крв у том положају распоређује дуж задњегг дела грудног коша што је условљено дејством силе земљине теже. Грудни радиограм показује знаке дифузних промена на захваћеној страни грудног коша кроз коју може бити виђен плућни цртеж. Понекад је, врло тешко разликовати једнострани хемоторакс од пнеумоторакса на супротној страни.[16]

ФАСТ ултразвучни преглед

На стандардном грудном радиограму тешко је утврдити постојање мале колекције крви (<200 мл). Ултразвучни преглед начињен у ургентном центру може открити мање хемотораксе, мада у присуству пнеумоторакса или субкутаног емфизема преглед ултразвукомможе бити отежан или неадекватан, и нетачан. При прегледу десног или левог горњег трбушног квадранта радиолог може видети и подручје изнад пречаге и идентификовати било какву течну колекцију. Значај малих хемоторакса који нису видљиви на стандардној радиографији није у потпуности разјашњен.[17]

Компјутеризована томографија грудног коша
Компјутеризована томографија: хемоторакс као последица реуматоидног артритис

У већина случајева, у дијагностици суспектног хемоторакса након повреде грудног коша неопходано је урадити ЦТ, који је много сензитивнија методом у односу на стандардну радиографију грудног коша. Понекад ЦТ може бити неизбежан у одређивању присуства и значаја хемоторакса, посебно код тупе трауме, када је повређени у лежећем положају, са мултиплим грудним повредама.[18]

Предност ЦТ је та што се на снимку могу открити мале количине крви које су локализоване у наспецифичним подручјима грудне шупљине. ЦТ је користан и у разликовању хемоторакса од остале грудне трауматске патологије (нпр плућне контузије) или промена насталих као последица аспирације.

Терапија

[уреди | уреди извор]
Дренажа плућне марамице
Дренажа плућне марамице
Дренажна игла за грудни кош

Први корак у терапији хемоторакса је дренажа плућне марамице. Како у већини случајева са хемотораксом крварење убрзо престаје сама дренажа марамичне шупљине све је што је потребно да се уради.[19]

Сви грудни дренови постављени након трауме трабало би да да буду довољно великог промера како би се успешно издренирао хемоторакс без згрушавања крви. Тако је најмања прихватљива величина за одраслог пацијента 32 Ф.

Ако истовремено постоји и пратећи пнеумоторакс, или болесник има мултипле преломе ребара, и да је због тога на вентилацији са позитивним притиском, дрен би требало постављати антериорно да би се избегао настанак тензионог пнеумоторакса због могуће опструкције-блокаде грудног дрена.

Торакотомија
Ургентна торакотомија

Торакотомија је индикована код мање од 10% болесника са повредом грудног коша. Како већина хемоторакса потиче од повреде плућног ткива или повреда венских крвних судова у груднј дупљи, таква крварења неће престати без хируршке интервенције.

Индикације за терапијску торакотомију обично се постављају када се непосредном дренажом добије 1.000-1.500 мл свеже крви. Мада по многима ауторима иницијални волумен крви добијене на дрен није толико важан у односу на количину даљњег крварења. Тако да ако пацијент остаје хемодинамски стабилан у даљем току може бити пажљиво опсервиран.[20]

Боја крви је такође од посебне важности - тамнија, венска крв даје већу вероватноћу да ће крварење спонтано престати у односу на светло - црвену артеријску крв. Код болесника који се опсервира и код кога се континуирано прати даље крварењена из грудног дрена, и ако се удтврди да нема смањења губитка крви на дрен током 4-5 часова, приступа се торакотомији. Праг за доношење одлуке обично представља губитак крви од 200-250 мл/час.

Компликације

[уреди | уреди извор]

Најчешће компликације хемоторакса су коагулисани хемоторакс и емпијем плућне марамице.[21] Обе компликације могу настати због пропуста у дренажи плућне марамице.[22]

Ове компликације хематотораксе настају као резултат формирања резидуалног, коагулисаног хемоторакса који се неће моћи издренирати кроз грудни дрен. Ако се благовремено не третирају на одговарајући начин ови ретенциони хемоторакси могу постати инфицирани и довести до настанка плеуралног емпијема. Чак и под условом да остану неинфицирано, угрушци ће се организовати и прерасти у фиброзни ппроцес који има за последицу губитак плућног волумена и озбиљно нарушавање плућне функције.

Узроци

Мањкавост у адекватној дренажи хемоторакса настају првенствено због неблаговременог препознавањастања и дијагностиковања хемоторакса, или због неадекватне дренаже хемоторакса (мали калибар марамичног дрена, некоректан положај дрена, затварање дрена угрушцима крви итд).[23][24][25]

Дијагноза

Дијагноза ретинираног хемоторакса обично се поставља компјутеризованом томографијом грудног коша која показује на једној или више локација колекцију крви.[26]

Тарапија

Хируршки третман ових компликација је индикована ако постоји потврда постојања емпијема (фебрилност, пораст броја леукоцита, појава ваздушно-течних колекција на компјутеризованој томографији), или ако је хемоторакс сам по себи довољно велики да проузрокује значајан губитак плућног волумена.[27]

Хируршки третман треба, ако не постоје друга ограничења треба извршити током првих 3-7 дана након повреде, јер се у том периоду крвни угрушци могу уклонити помоћу торакоскопије или поштедна торакотомије. Ако је евакуација крвних угрушака одложена изван наведеног времена, запаљење захтева плућну марамицу и тада је неопходно спровести стандардну торакотомију у циљу уклањања створених фиброзних наслага.[28]

Види још

[уреди | уреди извор]

Извори

[уреди | уреди извор]
  1. ^ Issaivanan M, Baranwal P, Abrol S, Bajwa G, Baldauf M, Shukla M. Spontaneous hemopneumothorax in children: case report and review of literature. Pediatrics. 2006 Oct. 118(4):e1268-70. [Medline].
  2. ^ Segura Sampedro, JJ; García Gómez, F; Arroyo Pareja, L; Pardo Prieto, SL; Moreno Mata, N (3. 10. 2013). „Delayed massive hemothorax due to a diaphragmatic laceration associated with lower rib fractures. A penetrating injury in blunt trauma.”. Cirugia Espanola. 93 (7): e73—5. PMID 24094593. doi:10.1016/j.ciresp.2013.05.007. 
  3. ^ Zeiler, J.; Idell, S.; Norwood, S.; Cook, A. (2020). „Hemothorax: A Review of the Literature”. Clinical Pulmonary Medicine. 27 (1): 1—12. ISSN 1068-0640. PMC 7799890 Слободан приступ. PMID 33437141. doi:10.1097/CPM.0000000000000343. 
  4. ^ а б Boersma, Wim G.; Stigt, Jos A.; Smit, Hans J.M. (2010). „Treatment of haemothorax”. Respiratory Medicine. 104 (11): 1583—1587. PMID 20817498. S2CID 7989739. doi:10.1016/j.rmed.2010.08.006. .
  5. ^ Light, RW (2013). „Chapter 25: Hemothorax”. Pleural Diseases (6th изд.). стр. 405—411. ISBN 978-1-4511-7599-8.  Lippincott Williams & Wilkins.
  6. ^ Broderick, Stephen R. (2013). „Hemothorax”. Thoracic Surgery Clinics. 23 (1): 89—96. PMID 23206720. doi:10.1016/j.thorsurg.2012.10.003. 
  7. ^ Advanced Trauma Life Support – student course manual (10th изд.). American College of Surgeons. 2018. стр. 68. ISBN 978-0-9968262-3-5. 
  8. ^ Institute of Medicine Staff; David E Longnecker; Andrew MacPherson Pope; Geoffrey French. (1999). Fluid Resuscitation: State of the Science for Treating Combat Casualties and Civilian Injuries. Washington, DC: National Academies Press. ISBN 0-309-06481-3. OCLC 994446545. 
  9. ^ Hooper, N.; Armstrong, T. J. (2023). „Hemorrhagic Shock”. PMID 29262047. 
  10. ^ Light, Richard (2010). „Pleural Effusion in Pulmonary Embolism”. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 31 (6): 716—722. PMID 21213203. doi:10.1055/s-0030-1269832. 
  11. ^ Jones, David; Nelson, Anna; Ma, O. John (2016), Tintinalli, Judith E.; Stapczynski, J. Stephan; Ma, O. John; Yealy, Donald M. (eds.), "Pulmonary Trauma", Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (8th ed.), McGraw-Hill Education
  12. ^ Miller, L. A. (март 2006). „Chest wall, lung, and pleural space trauma”. Radiol Clin North Am. 44 (2): 213—24. , viii. [Medline].
  13. ^ Mandavia, D. P.; Joseph, A. (август 2004). „Bedside echocardiography in chest trauma.”. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3): 601—19. 
  14. ^ Capizzi, S. A.; Prakash, U. B. (1998). „Chest roentgenography after outpatient thoracentesis.”. Mayo Clin Proc. 73 (10): 948—50. 
  15. ^ Moore, M. A.; Wallace, E. C.; Westra, S. J. (мај 2009). „The imaging of paediatric thoracic trauma.”. Pediatr Radiol. 39 (5): 485—96. 
  16. ^ Aleman C, Alegre J, Armadans L, Andreu J, Falco V, Recio J; et al. (1999). „The value of chest roentgenography in the diagnosis of pneumothorax after thoracentesis.”. The American Journal of Medicine. 107 (4): 340—3. .
  17. ^ Chardoli M, Hasan-Ghaliaee T, Akbari H, Rahimi-Movaghar V (децембар 2013). „Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma.”. Chinese Journal of Traumatology. 16 (6): 351—4. 
  18. ^ Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L (септембар 1997). „Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study.”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 43 (3): 405—11. ; discussion 411-2.
  19. ^ Parry, G. W.; Morgan, W. E.; Salama, F. D. (јул 1996). „Management of haemothorax.”. Ann R Coll Surg Engl. 78 (4): 325—6. 
  20. ^ Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ (јануар 1993). „Early evacuation of clotted blood in hemothorax using thoracoscopy: case reports.”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 34 (1): 144—7. 
  21. ^ Alfageme I, Munoz F, Pena N, Umbria S (1993). „Empyema of the thorax in adults. Etiology, microbiologic findings, and management”. Chest. 103 (3): 839—43. .
  22. ^ Bailey, R. C. (2000). „Complications of tube thoracostomy in trauma”. J Accid Emerg Med. 17 (2): 111—4. .
  23. ^ Etoch, S. W.; Bar-Natan MF; Miller FB; Richardson JD (1995). „Tube thoracostomy. Factors related to complications”. Arch Surg. 130 (5): 521—5. .
  24. ^ Cottin V, Chinet T, Lavolé A, Corre R, Marchand E, Reynaud-Gaubert M, „Pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a series of 126 patients”. Medicine (Baltimore). 86 (1): 1—17. јануар 2007. 
  25. ^ Hammoudeh, M.; Qaddoumi, N. K. (децембар 1993). „Pleural haemorrhage in Henoch Schonlein purpura”. Clin Rheumatol. 12 (4): 538—9. 
  26. ^ Chang, Y. T.; Dai ZK; Kao EL; Chuang HY; Cheng YJ; Chou SH; et al. (јануар 2007). „Early video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous hemopneumothorax.”. World J Surg. 31 (1): 19—25. 
  27. ^ Meyer, D. M.; Jessen ME; Wait MA; Estrera AS (новембар 1997). „Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial.”. Ann Thorac Surg. 64 (5): 1396—400. ; discussion 1400-1. [Medline].
  28. ^ Heniford, B. T.; Carrillo EH; Spain DA; Sosa JL; Fulton RL; Richardson JD (април 1997). „The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma”. Ann Thorac Surg. 63 (4): 940—3. 

Литература

[уреди | уреди извор]
  • May J, Ades A. Porous diaphragm syndrome: haemothorax secondary to haemoperitoneum following laparoscopic hysterectomy. BMJ Case Rep. 2013 Dec 5. 2013
  • Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y (октобар 1996). „Spontaneous hemopneumothorax”. Ann Thorac Surg. 62 (4): 1011—5. .
  • Rusch VW, Ginsberg RJ. Chest wall, pleura, lung and mediastinum. In: Schwartz SI, ed. Principles of Surgery. 7th ed. . New York, NY: McGraw-Hill. 1999. pp. 667–790. :
  • Di Crescenzo V, Laperuta P, Napolitano F, Carlomagno C, Garzi A, Vitale M. Pulmonary sequestration presented as massive left hemothorax and associated with primary lung sarcoma. BMC Surg. 2013 Oct 8. 13  (2):  S34. [Medline].
  • Broderick SR (фебруар 2013). „Hemothorax: Etiology, diagnosis, and management”. Thorac Surg Clin. 23 (1): 89—96. , vi-vii.
  • Johnson, E. M.; Saltzman DA; Suh G; Dahms RA; Leonard AS (новембар 1998). „Complications and risks of central venous catheter placement in children”. Surgery. 124 (5): 911—6. .
  • Waddington, M. S.; Mullins, G. C. (новембар 2005). „Early complication of pediatric central venous cannulation”. Paediatr Anaesth. 15 (11): 1001—5. 
  • Lesher, A. P.; Kratz, J. M.; Smith, C. D. (јун 2008). „Removal of embedded central venous catheters”. J Pediatr Surg. 43 (6): 1030—4. 
  • Ota H, Kawai H, Matsuo T. Video-Assisted Minithoracotomy for Blunt Diaphragmatic Rupture Presenting As a Delayed Hemothorax. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Nov 8.
  • Nakayama, D. K.; Ramenofsky, M. L.; Rowe, M. I. (децембар 1989). „Chest injuries in childhood”. Annals of Surgery. 210 (6): 770—5. 
  • Sharma, O. P.; Hagler, S.; Oswanski, M. F. (јун 2005). „Prevalence of delayed hemothorax in blunt thoracic trauma”. Am Surg. 71 (6): 481—6. .
  • Rousset P, Rousset-Jablonski C, Alifano M, Mansuet-Lupo A, Buy JN, Revel MP. Thoracic endometriosis syndrome: CT and MRI features. Clin Radiol. 2013 Dec 10. [Medline].
  • Sinniah D, Nagalingam I (фебруар 1972). „Hemothorax in the newborn”. Clin Pediatr (Phila). 11 (2): 84—5. .
  • Huybrechts S, Wojciechowski M, Poot S, Van Reempts P, Ramet J (октобар 2007). „Hemothorax as presentation of late vitamin-K-deficient bleeding in a 1-month-old infant with homozygous alpha-1-antitrypsin deficiency”. Eur J Pediatr. 166 (10): 1081—2. .
  • Tantraworasin, A.; Saeteng, S. (јул 2013). „Massive hemothorax due to intrathoracic extramedullary hematopoiesis in a patient with beta thalassemia hemoglobin E disease”. J Med Assoc Thai. 96 (7): 866—9. .
  • Laberge, J. M.; Puligandla, P.; Flageole, H. (фебруар 2005). „Asymptomatic congenital lung malformations”. Semin Pediatr Surg. 14 (1): 16—33. 
  • Vaziri, M.; Mehrazma, M. (октобар 2006). „Massive spontaneous hemothorax associated with Von Recklinghausen's disease”. Ann Thorac Surg. 82 (4): 1500—1. .
  • Propper, R. A.; Young, L. W.; Wood, B. P. (април 1980). „Hemothorax as a complication of costal cartilaginous exostoses”. Pediatr Radiol. 9 (3): 135—7. .
  • Tomares, S. M.; Jabra AA; Conrad CK; Beauchamp N; Phoon CK; Carroll JL (март 1994). „Hemothorax in a child as a result of costal exostosis”. Pediatrics. 93 (3): 523—5. .
  • Jin W, Hyun SY, Ryoo E, Lim YS, Kim JK (јул 2005). „Costal osteochondroma presenting as haemothorax and diaphragmatic laceration”. Pediatr Radiol. 35 (7): 706—9. .
  • Cowles, R. A.; Rowe, D. H.; Arkovitz, M. S. (јул 2005). „Hereditary multiple exostoses of the ribs: an unusual cause of hemothorax and pericardial effusion”. J Pediatr Surg. 40 (7): 1197—200. .
  • Osawa H, Yoshii S, Takahashi W, Hosaka S, Ishikawa N, Mizutani E; et al. (август 2001). „Hemorrhagic shock due to intrathoracic rupture of an osteosarcoma of the rib”. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 7 (4): 232—4. 
  • Kim ES, Kang JY, Pyo CH, Jeon EY, Lee WB (јун 2008). „12-year experience of spontaneous hemopneumothorax”. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 14 (3): 149—53. .
  • Richardson, J. D.; Miller FB; Carrillo EH; Spain DA (август 1996). „Complex thoracic injuries”. Surgical Clinics of North America. 76 (4): 725—48. 
  • Peclet, M. H.; Newman KD; Eichelberger MR; Gotschall CS; Garcia VF; Bowman LM (септембар 1990). „Thoracic trauma in children: an indicator of increased mortality”. J Pediatr Surg. 25 (9): 961—5. ; discussion 965-6.
  • Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G (мај 1996). „Penetrating chest injuries in children: a review of 94 cases”. J Pediatr Surg. 31 (5): 673—6. .
  • Bohosiewicz, J.; Kudela, G.; Koszutski, T. (фебруар 2005). „Results of Nuss procedures for the correction of pectus excavatum”. Eur J Pediatr Surg. 15 (1): 6—10. .
  • Heniford, B. T.; Carrillo EH; Spain DA; Sosa JL; Fulton RL; Richardson JD (април 1997). „The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma”. Ann Thorac Surg. 63 (4): 940—3. .
  • Liu, D. W.; Liu HP; Lin PJ; Chang CH (април 1997). „Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 42 (4): 670—4. .
  • Navsaria, P. H.; Vogel, R. J.; Nicol, A. J. (јул 2004). „Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax”. Ann Thorac Surg. 78 (1): 282—5. ; discussion 285-6.
  • Inci I, Ozçelik C, Ulkü R, Tuna A, Eren N (јул 1998). „Intrapleural fibrinolytic treatment of traumatic clotted hemothorax”. Chest. 114 (1): 160—5. .
  • [Guideline] Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Tissue plasminogen activator in traumatic hemothorax. Available at [1] Архивирано на сајту Wayback Machine (4. март 2016). Accessed: October 14, 2014.
  • Chou YP, Kuo LC, Soo KM, Tarng YW, Chiang HI, Huang FD, et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Nov 15.
  • Ernstgård L, Sjögren B, Gunnare S, Johanson G (децембар 2013). „Blood and exhaled air can be used for biomonitoring of hydrofluorocarbon exposure”. Toxicol Lett. 225 (1): 102—109. .

Спољашње везе

[уреди | уреди извор]
Класификација
Спољашњи ресурси



Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Хемоторакс&oldid=28817680”