Avaskularna nekroza

Из Википедије, слободне енциклопедије
Avaskularna nekroza
lat. Necrosis aseptica ossium
Klasifikacija i spoljašnji resursi

Nekroza glave butne kosti
ICD-10 M87.
ICD-9 733.4

Avaskularna nekroza, ( lat. necrosis aseptica ossium ), sterilna (aseptična) nekroza , ishemična nekroza , je bolest kosti nastao zbog privremenog ili trajnog poremećaja u snabdevanju krvlju područja kostiju. Bez krvi, koštano tkivo umire a kosti propadaju. Ako avaskularna nekroze obuhvati i koštani deo zgloba, to često dovodi i do uništenja zglobne površine kostiju (Osteochondritis dissecans).[1]

Istorijat[уреди]

Pojam avaskularne nekroze glave butne kosti postoji u ortopedskoj literaturi dugi niz godina, a prvi dokazi datiraju sa otkrivanjem toga stanja u egipatskim mumijama.

1794. James Russell iz Edinburga prvi je opisao simptome bolesti, ali u etiologiji tih slučaja preovladavala je infekcija. [2]

U 1888. Konig prvi opisuje nekrozu u glavi butne kosti kod odrasle osobe, bez infekcije. Iste godine Twynam uočava pojavu nekroze pojedinih delova kosti, koja je značajno češća kod kesonskih radnika i iznosi pretpostavku da je ona najverovatnije uzrokovana pritiskom gasova.

Mehanizam nastanka[уреди]

Mehanizmi nastanka avaskularne nekroze su raznovrsni,[3] ali prema navodima u brojnoj literaturi, najčešće nastaje kao;

  • Posledica traume koja dovodi do iščašenja kuka, supkapitalnih ili preloma vrata butne kosti, [4]
  • Posledica hronične zloupotrebe alkohola,[5]
  • Posledica stanja koja su povezana sa hroničnom, dugotrajnom terapijom kortikostroidnim preparatima, [6], [7]
  • Posledica otpuštanja velike količine tromboplastina u krv (trudnoća, maligne i neke zapaljenjske crevne bolesti).
  • Boravka u sredini povišenog pritiska vazduha (kod ronioca, kesonskih radnika itd), praćen dekompresionom bolešću [8].
  • Komplikacija lečenja epifiziolize proksimalne epifize butne kosti,
  • U sklopu anemije srpastih ćelija kako kod dece tako i kod odraslih,
  • Posledica vaskularne kompresije, hipertenzije, vasculitisa, tromboza, [9]
  • Oštećenja izazvana zračenjem, [10]
  • Udružena sa reumatoidnim artritom i lupusom
  • Sporadična idiopatske avaskularne nekroze glave butnjače koja nije posledica traume, niti se nalaze u sklopu nekog od navedenih stanja.[11] , [12], [13] Pojava avaskularne nekroze u periodu adolescencije, (od početka puberteta pa sve do sticanja pune koštane zrelosti) je retka i prati je mnogo nejasnoća i protivrečnosti, pa kako nema pravi naziv opisuje se pod više sinonima;
    • M. Perthes nastao posle dvanaeste godine,
    • Disekantni osteohondritis glave butne kosti (M.Konig),
    • Subhondralni prelom glave butne kosti u adolescenata (Chandlerov prelom),
    • Produžena faza M. Perthes,
    • Avaskularna nekroza glave butne kosti u drugoj deceniji. [14]

Iako navedene promene mogu uticati na bilo koju kost, a oko 50% slučajeva pokazuju višestruke oblike oštećenja, avaskularna nekroza prvenstveno napada zglobove ramena, kolena, i kukova.

Epidemiologija[уреди]

Avaskularna nekroze obično pogađa ljude između 30 i 50 godina starosti;[3] kod oko 10.000 do 20.000 ljudi u SAD, svake godine javlja se avaskularna nekroze kosti u čemu prednjači butna kost.

Najčešći uzrok avaskularne nekroze je trauma. Netraumatski oblik bolesti češće pogađa muškarce nego žene. [3]

Avaskularna nekroza javlja se obostrano na parnim organima (kost, zglob) u > 60% slučajeva.[3]

Incidenca adolescentne (dečje) idiopatske avaskularne nekroze glave butne kosti ostaje nepoznata i teško uočljiva. Ipak, poznato je da znatno češće pogađa decu muškog pola, u odnosu 4:1, kao i da se učestalije javlja između trinaeste i šesnaeste godine života. Do sada nisu prepoznati eventualni predispozicioni tipovi adolescenata. [14]

Patoanatomija[уреди]

U svom razvoju avascularna nekroza prolazi kroz 5 faza;

Faze razvoja avaskularne nekroze [15]
Faze bolesti Znaci bolesti
I faza Nedovoljan priliv krvi i stadijum nekroze
II faza Fragmentacija kosti
III faza Resorpcija kosti i ulomci iz okolnog zdravog tkiva
IV faza Revaskularizacija kosti (faza oporavka)
V faza Pojave zaostalih deformiteta-artroza

Kada su oštećena zahvatila malu površinu kosti, vremenom sa uspostavljanjem potpune cirkulacija, dolazi do potpunog ili delimičnog oporavka kosti. Proces oporavka je neefikasan kad je zahvaćena veća površina kosti. U tom slučaju, preovladava česta pojava lomljenja kosti nad formiranjem nove kosti a nastaje i propadanje glave butne kosti (nasataje koksartroza).

Klinička slika[уреди]

Artroskopski prikaz osteohondralnog defekta u zglobu kolena

U ranim fazama avaskularne nekroze, pacijenti su bez ikakvih simptoma. Kako bolest napreduje, većina pacijenata oseća bolove u zahvaćenom zglobu-u početku, samo kad svom težinom opterećuju bolešću pogođeni deo tela, a kako bolest napreduje bolovi se javljaju i u mirovanju. Bolovi se obično razvijaju postepeno i upočetku su blagi ali mogu biti i intenzivni.

Ako avaskularna nekroza napreduje, a kost i njena okolina sve više propadaju, bolovi se sve više pojačavaju i postaju neizdržljivi. Bolovi mogu biti toliko jaki da ograničavaju pacijentu obim pokreta u pogođenom zglobu. U nekim slučajevima, posebno onim koji se odnose na zglob kuka, razvija se osteoartritis koji umanjuje radnu sposobnost i kretanje bolesnika.

Vremenu između prvih simptoma i gubitka funkcija, bolešću zahvaćenih kostiju i zglobova, različite su za svakog pacijenta, i obično su u rasponu od nekoliko meseci do više od godinu dana. [16]

Dijagnoza[уреди]

Zbog nedostatka objektivnih parametara oboljenja, bolesnici se ponekad ne shvataju ozbiljno a dijagnoza se postavlja sa velikim zakašnjenjem. Kod većine bolesnika u početnoj fazi, avaskularne nekroze, postoji velika razlika između verodostojnog kliničkog nalaza, sa jedne strane, i gotovo normalnih laboratorijskih analiza i radiografije, sa druge strane.

Nakon obavljanja kompletnog fizičkog pregleda i pravilno uzete anamneze (koje zdravstvene proble ima bolesnik i koliko dugo), lekarima je na raspolaganju jedna ili više dijagnostičkih tehnika; [17] [15]

  • Laboratorijske analize -krvi i mokraće imaju za cilj da otkriju faktore rizika, kao što su; srpasta anemija,hiperkoagulacija, hiperurikemija.
  • Angiografija i flebografija -krvnih sudova;
  • Radiografija i radioskopija; je osnovna metoda dijagnoze avaskularne nekroze kosti, i ako često kasni i više meseci u odnosu na pojavu subjektivnih tegoba. Zato se rentgen dijagnostika uglavnom koristi u kasnijoj fazi avaskularne nekroze (praćenje toka bolesti i rezultata lečenja). Ficat i Arlet su na osnovu nativnih radiografija napravili klasifikaciju avaskularne nekroze glave butne kosti.[18][17]
KLASIFIKACIJA AVASKULARNE NEKROZE GLAVE BUTNE KOSTI, NA OSNOVU RADIOGRAFSKOG NALAZA [17]
Stepen promena Opis promena
0 Dijagnoza se postavlja Nuklearnom magnetnom rezonancom

ili Kompjuterizovanom tomografijom. Radiografski nalaz uredan.

1 Početna osteoporoza, bez vidljive skleroze
2 Difuzna osteoporoza i skleroza.

Mesto infarkcije je ograničeno koštanom reakcijom. Glava butne kosti sferična

3 Znak „mesečevog srpa“ ispod subhondralne kosti, predstavlja prelom.

Zglobni prostor očuvan

4 Kolaps glave butne kosti, uz suženje zglobnog prostora
  • Magnetna rezonantna tomografija (MRT)): je vrlo dobra metoda za dijagnostikovanje avaskularne nekroze. Za razliku od rentgena, scintigrafije kostiju i CT (kompjuterizovana tomografija), magnetna rezonanca otkriva hemijske promene u koštanoj srži i može pokazati avaskularnu nekrozu u najranijim fazama. Osim toga, magnetna rezonanca pokazuje obolela područja koja još ne izazivaju bilo kakve simptome.[17]
  • Scintigrafija kostiju; koristi se najčešće u bolesnika koji imaju normalne radigrafske nalaze. Specijalna boja je bezopasan radioaktivni materijal koji se ubrizgava u zahvaćene kosti, a zatim se kost slika posebnim kamerama. Slika prikazuje jače ili manje obojena područja zdrave ili oštećene kosti. Nažalost scintigrafija kosti ne otkriva avaskularnu nekrozu u najranijim fazama.[17]
  • Kompjuterizvana tomografija (CT Scan): CT scan je tehnika koja pruža lekaru trodimenzionalnu sliku kosti. Ona takođe pokazuje "preseke" kosti u više nivoa, čineći sliku mnogo jasnijom nego X-zračenje i scintigrafija kostiju. Neki lekari osporavaju korist ovog testa za dijagnostkovanje avaskularne nekroze. Iako dijagnoza obično može biti donesena bez CT scan, ona može biti korisne u određivanju stepena oštećenja kostiju.[17]
  • Biopsija: je hirurški postupak u kojem se tkivo zahvaćen kosti pregledava pod mikroskopom. Iako je biopsija odlučujući način za dijagnostikovanje avaskularne nekroze, ona se retko koristi jer zahteva operaciju. [17]
  • Funkcionalni testovi: testovi za merenje pritiska unutar kosti se koristiti kada lekar sumnja da pacijent ima avaskularnu nekrozu, uprkos normalnim rezultatima rentgena, scintigrafije kostiju i magnetne rezonance. Ovi testovi su vrlo osjetljivi na otkrivanje povećanog pritiska unutar kosti, ali zahtevaju operaciju.[17]

Terapija[уреди]

Lečenje avaskularne nekroze [3] je dugotrajan proces i sprovoda ga specijalisti ortopedije i fiziklane medicine i rehabilitacije;

  • U ranoj fazi, lečenje avaskularne nekroze počinje sa;
    • strogim mirovanjem ili uz primenu imobilizacije (ortozama, livenim gipsanim udlagama itd.),
    • masažom i drugim fizikalnim procedurama,
    • primenom lekova: a) za smanjenje masnih materija (lipida) koji zajedno sa kortikosteroidima utiču na otklanjanje poremećaja zgrušavanja krvi i b) nesteroidni antireumatici i analgetici u cilju smanjenja bolova i
    • regulacija telesne težine (smanjenje), [17]
    • hiperbarična oksigenoterapija [19]
  • U kasnijoj fazi bolesti primenjuje se;
    • Hirurškoortopedsko lečenje;
      • uklanjanje kostiju i sekvestara nekrotizirane hrskavice,
      • presađivanje očuvane netaknute kosti,
      • rekonstrukcija koštanozglobnih struktura primenom artrodeza ali po strogim indikacijama i
      • ugradnja endoproteze (što je uglavnom prihvatljivo za bolesnike starije životne dobi, jer značajno ometa normalan život mladih osoba).
    • Hiperbarična oksigenoterapija

Prevencija[уреди]

Kako bi umanjili rizik od avskularne nekroze potrebno je sprovoditi sledeće mere prevencije; [3]

  • Kortikosteroide koristiti u terapiji samo kada je to neophodno u što manjoj dozi i u što kraćem vremenu, što je više moguće,
  • Da bi se spriječila avaskularna nekroza uzrokovan dekompresionom bolešću (dysbarisam), moraju se poštovati prihvaćena pravila za dekompresiju prilikom ronjenja, ili kada se izvode radovi u hermetičkim okruženjima.
  • Prekomerna uporabe alkohola i pušenja se ne preporučuje,
  • Različite lekove (npr. inhibitori zgrušavanja, vasodilatori, regulatori lipida, droge) i njihovu upotrebu treba izbegavati ili ograničiti kod pacijenata sa visokim rizikom.

Vidi još[уреди]

Izvori[уреди]

  1. ^ ((en))Aseptic necrosis na MedicineNet.comPreuzeto: 15.maj 2009.
  2. ^ ((en)) Dysbaric osteonecrosis, na medscape.com Preuzeto. 12.maj 2009.
  3. ^ а б в г д ђ ((en)) The Merck Manual, 18th edition, chapter 38, page 311
  4. ^ Baksi, D.P., Treatment of post-traumatic avascular necrosis of the femoral head by multiple drilling and muscle-pedicle bone grafting. Preliminary report. J Bone Joint Surg Br, 1983. 65(3): p. 268-73.
  5. ^ Chao, Y.C., et al., Investigation of alcohol metabolizing enzyme genes in Chinese alcoholics with avascular necrosis of hip joint, pancreatitis and cirrhosis of the liver. Alcohol, 2003. 38(5): p. 431-6.
  6. ^ Juery, P., Avascular necrosis after a steroid injection. CMAJ, 2007. 176(6): p. 814; author reply 814.
  7. ^ ((en)) Rapała K, Walczak P, Truszczyńska A. Orthopedic diagnostic and therapeutic problems in avascular poststeroid necrosis of femur head in the course acute lymphoblastic leukemia--description of 3 casesPMID: 20695186 [PubMed,Preuzeto. 12.maj 2009.
  8. ^ ((en)) Dysbaric osteonecrosis, na medscape.com[1] Preuzeto. 12.maj 2009.
  9. ^ Laroche, M., Intraosseous circulation from physiology to disease. Joint Bone Spine, 2002. 69(3): p. 262-9.
  10. ^ Dannemann, C., et al., Jaw osteonecrosis related to bisphosphonate therapy: a severe secondary disorder. Bone, 2007. 40(4): p. 828-34.
  11. ^ Jacobs B. Epidemiology of traumatic and nontraumatic osteonecrosis. Clin Orthop 1978;130: 51-67.
  12. ^ Mont M.A., Hungerford D.S. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1995;77: 459-74.,
  13. ^ Day S, O.R., Chao E, Rubin C, Aro H, einhorn T, Bone injury, regeneration, and repair, in Orthopaedic Basic Science, A.A.o.O. Surgeons, Editor. 2000. p. 372-399.
  14. ^ а б Slavković S., Slavković N. Adolescentni kuk. JP PTT Saobraćaja Srbija, Beograd, 2004.
  15. ^ а б ((bg)) Aseptička nekroza, na www. arsmedica.bg Preuzeto: 15.maja 2009.
  16. ^ ((en)) Avascular necrosis, na www.arthroscopy.com Preuzeto 14.maj 2009.
  17. ^ а б в г д ђ е ж з ((en)) "Avascular Necrosis.", Wisconsin, M.C.o. Preuzeto: 14. maj 2009.
  18. ^ Ficat R.P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br 1985;67:3-9.
  19. ^ Oriani G, Marroni A, Wattel E, editors. Handbook on hyperbaric medicine. Berlin: Springer Verlag; 1995.