Zdravstveni sistem SAD

Stanovnici sa privatnim zdravstvenim osiguranjem (bilo kroz poslodavca ili samoosigurana), stanovnici sa državnim zdravstvenim osiguranjem ( Mediked, Mediker, Vojno zdravstvo, Trikare, Veteranska zdravstvena uprava) i stanovnici bez zdravstvenog osiguranja   - u milionima u 2017. godini

Zdravstveni sistem Sjedinjenih Država uključuje sve pojedince, kao i sve državne i privatne organizacije i institucije koje promovišu i održavaju zdravlje, sprečavaju i leče bolesti i povrede. Takođe obuhvata sve propise koji se odnose na odnose u zdravstvenom sistemu između osiguravajućih društava, osiguranika, pružalaca usluga i drugih uključenih grupa. Do 2014. godine, relevantni propisi uglavnom su tretirali zdravstveno osiguranje stanovnika kao privatnu stvar; nije postojala obaveza opšteg zdravstvenog osiguranja. Državna zdravstvena zaštita za stanovnike mlađe od 65 godina postoji samo u izuzetnim slučajevima. 2008. godine 45,7 miliona ili 15,3% od oko 300 miliona stanovnika niti su bili privatno osigurani niti su mogli zatražiti državnu pomoć. U hitnim medicinskim slučajevima, bolnice su prema Zakonu o hitnom medicinskom lečenju i radu (EMTALA) zakonski obavezne da u hitnoj službi leče neosigurane ili nedovoljno osigurane pacijente, čak iako je očigledno da neće moći platiti račun. Međutim, pacijenti sa zdravstvenim problema koji (još) ne dostižu nivo medicinske hitnosti, mogu se odbiti.

U 2008. godini, 84,7% stanovnika SAD imalo je pravo na privatno zdravstveno osiguranje ili je imalo pravo na zdravstvenu zaštitu države. Za 59,3% stanovništva zdravstveno osiguranje pokrivao je poslodavac, 8,9% stanovnika je bilo samoosigurano (direktno osiguranje), a 27,8% imalo je pravo na zdravstvenu zaštitu države (što se tiče procenata, treba napomenuti da su neki ljudi tokom godine menjali status osiguranja i zbog toga bili više puta obuhvatani).

Stanovnici Sjedinjenih država su u 2008. godini izdvojili, po glavi stanovnika, na zdravstveni sistem 7.536 dolara, otprilike dvostruko više nego u Nemačkoj (3.692 dolara) ili Austriji (3.836 dolara) i još uvek značajno više nego u Švajcarskoj (4.620 dolara). Američki zdravstveni sistem je daleko najskuplji na svetu.

Nakon intenzivnih reformskih diskusija 2010. godine usvojen je Zakon o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi („Obamaker“). Ovim je uvedeno obavezno osiguranje za većinu stanovnika počev od 2014. godine. Stanovnici sa niskim primanjima dobijaju državnu subvenciju za deo doprinosa za zdravstveno osiguranje, a zdravstvenim osiguravajućim društvima je zabranjeno da diskriminišu već obolele osiguranike. Broj građana bez privatnog ili javnog zdravstvenog osiguranja smanjen je na 29 miliona do 2015. ili 9,1% stanovništva.

istorija

Rast troškova zdravstvene zaštite. Svi izdaci za zdravstvo izračunati su u procentu nacionalnog bruto dohotka . Upoređuju se: SAD (maslinasto zelena), Nemačka (crvena), Austrija (plava), Švajcarska (svetloplava), Velika Britanija (ljubičasta) i Kanada (zelena)

Zdravstveno osiguranje u početku nije bilo veoma popularno kod američkih lekara, između ostalog i zato što se bojalo da bi moglo sniziti cene. Američko medicinsko udruženje je godine 1919. formulisalo zahtev da između lekara i pacijenta ništa ne sme stajati. Tokom Velike depresije 1930-ih, mnogi radnici, kao i lekari i bolnice, prepoznali su prednosti zdravstvenog osiguranja jer je samo mali broj stanovnika imao dovoljno novca da lekara plati u hitnim slučajevima. S druge strane, zdravstveno osiguranje je pomoglo stanovnicima da postepeno uštede novac za veće zdravstvene usluge. Za to vreme stvorena su prva velika zdravstvena osiguranje. To su bile nezavisne osiguravajuće kompanije pod zajedničkim nazivom Blue Cross ili Blue Shield (Plavi Krst ili Plavi Štit) (uzimalac franšize), koje su svoje osiguranike oslobađali troškova zdravstvenih usluga pod uslovom plaćanja mesečnih doprinosa čiji je iznos bio ugovorom utvrđen. Postojao je neposredni odnos izumeđu lekara i pacijenta sve do kasnih 1960-ih, s tim što je lekar mogao da donosi odluke nezavisno od zdravstvenih osiguranja. Pacijenti su račune predavali zdravstvenom osiguravajućem društvu, a doplata od strane pacijenta nije bila uobičajena. Za teške bolesti stajale su manje bolnice na raspolaganju od kojih je većina poslovala u neprofitnom obliku.

Tokom Drugog svetskog rata, plate i cene su neko vreme bile pod državnom kontrolom. Sindikati su, stoga, tražili da poslodavci obećaju zdravstvene usluge umesto povećanja plata; ovo se računa kao početak pokrića zdravstvenog osiguranja od strane poslodavaca. 1960. godine troškovi zdravstvenog sistema iznosili su samo 5,2% bruto domaćeg proizvoda (BDP), ali zdravstveni izdaci po stanovniku već su bili 20% viši nego u drugoj najskupljoj zemlji u globalnom poređenju. Samo 21% svih troškova zdravstvene zaštite plaćale su privatne kompanije za zdravstveno osiguranje; skoro da nije bilo državnih programa zdravstva; većina stanovnika stoga nije imala zdravstveno osiguranje, već su račune plaćali sami ili nisu koristili lekarske usluge. Zbog napretka medicine 1950-ih, operacije su postale manje rizične nego ranije i češće su dovodile do ozdravljenja. To je povećalo potražnju za bolničkim uslugama, a takođe i za zdravstvenim osiguranjem.

Predsednik Lindon B. Džonson potpisuje dokumenat osnivanja [1]Mediker

30. jula 1965 godine predsednik Lindon Džonson, Zakonom o socijalnom osiguranju iz 1965, unosi dopune u socijalno osiguranje uvedeno 1935. Zdravstvena zaštita finansirana porezom i doprinosima obuhvata:

• [2]MedikerMediker, javni i savezni fond zdravstvenog osiguranja pre svega za primaoce penzija starijih od 65 godina, i
• [3]Mediked, zdravstvena zaštita za najugroženije. Ona se finansira samo putem saveznih, državnih i lokalnih poreza.

Krajem 1960-ih, sve više osiguravajućih društava poput Kaisera Permanentea počelo je da ograničava izbor lekara. Navedeni izvođači primarne nege ne samo da se brinu za osnovnu negu, već i oni koji rade kao dežurni delatnici takođe odlučuju da li će se osiguranik uputiti na (skuplje) specijalizovane lekare ili u bolnicu. Mnoge osiguravajuće kompanije su takođe počele davati uputstva za lečenje svojim lekarima na ugovoru. Takvi programi zdravstvenog osiguranja su se razvili u organizacije za održavanje zdravlja . Ovo je finansijski i pravno podržala Federalna vlada Zakonom o organizaciji održavanja zdravlja iz 1973. godine. Kako je medicinski napredak zahtevao veća ulaganja od strane pružalaca zdravstvenih usluga, pojavili su se u 1970-im i 1980-im godinama veliki bolnički lanci, poput Hospital Corporation of America (HCA); oni su takođe razvili uputstva za lečenje za lekare i medicinske sestre kako bi bolnice radile efikasnije.

Godine 1983. državno zdravstveno osiguranje Medikare uvelo je Budući sistem plaćanja kako bi troškove lečenja učinio transparentnim i razumljivim i sprečio naplatu nepotrebnih tretmana (podsticanje potražnje). Nakon toga, pacijenti se na osnovu dijagnoza i sprovedenih tretmana dele u dijagnostički povezane grupe. (Diagnosis Related Groups = Dijagnostički povezane grupe). Dijagnostički povezane grupe podeljene su prema ekonomskom naporu koji je potreban za lečenje.

1986. između 25 i 37 miliona građana mlađih od 65 godina nije imalo zdravstveno osiguranje.

Privatno zdravstveno osiguranje

Različite vrste privatnog zdravstvenog osiguranja

Većina privatnih zdravstvenih osiguranja u Sjedinjenim Državama dozvoljava samo ograničen izbor lekara. Razlog je taj što u principu ne postoji savršeno tržište zdravstva. Osiguranici nemaju podsticaj za štednju jer su oslobođeni troškova zdravstvene zaštite putem zdravstvenog osiguranja (moralni rizik). Takođe i pružaoci zdravstvene zaštite (lekari, bolnice, farmaceutska industrija itd.) nemaju podsticaj za štednju. Pored toga, pacijenti uglavnom nemaju dovoljno medicinskog znanja da bi mogli sami da procene koje su usluge potrebne ili kakvog su kvaliteta ponuđene usluge.

Bolnica zalaska sunca Kaiser Permanente u Los Anđelesu u Kaliforniji

Modeli Upravljene nege zato pokušavaju da kombinuju ponudu, potražnju i finansiranje na takav način da ne dođe do automatske eksplozije troškova. To se uglavnom postiže kroz tri strategije: Prva strategija uključuje zaključivanje ugovora sa zdravstvenim radnicima koji su najjeftiniji ako je kvalitet zadovoljavajući (selektivno ugovaranje). Podsticaji na ekonomičnost (inovativni podsticaji) sačinjavaju drugu strategiju: Pacijenti često moraju da izvrše dodatna plaćanja za lečenja kako ih ne bi olako uzimali. Lekari i medicinske sestre često primaju bonuse ako upute što manje pacijenata specijalistima ili bolnicama. Treća strategija je procena istorija pacijenata, tako da se može naći najjeftinija terapija („pregled upotrebe“). Pored organizacija za održavanje zdravlja, modeli upravljane nege uključuju i preferirane organizacije koje pružaju usluge .

Takozvane Organizacije za održavanje zdravlja (HMO) ugovorno su obavezne da svojim dobrovoljnim članovima pružaju ambulantne, bolničke i, u nekim slučajevima, stomatološke usluge. Troškovi tretmana davalaca usluga takođe se snose pod uslovom da su deo mreže ugovornih partnera. Mesečni doprinos je fiksan i ne zavisi od korišćenja usluga. Samo u izuzetnim slučajevima pokriva se lično deo troškova. Jedan od glavnih provajdera je Kaiser Permanente, koji takođe ima svoje klinike. HMO imaju godišnji budžet na osnovu koga se zasnivaju doprinosi za osiguraonike. Prednost ovog poslovnog modela je u tome što su troškovi niži zbog sinergijskih efekata . HMO izdaju principe lečenja svojim ugovornim partnerima, a njihovo poštovanje se takođe nadgleda. Nedostatak je taj što osiguranika leče samo lekari i klinike koje pripadaju odgovarajućoj mreži.

Tržišni udeo PPO-a (Preferred Provider Organisations) značajno se povećao od 1990-ih. U 2002, PPO su već dostigle 52% tržišnog udela. Ovaj poslovni model takođe nadoknađuje troškove koje nisu nastali od strane ugovornih lekara i ugovornih klinika. Međutim, osiguranik snosi manji deo troškova u slučaju lečenja od strane ugovornih lekara ili ugovornih klinika.

Suprotno tome, konvencionalne kompanije za zdravstveno osiguranje nemaju ograničenja u izboru lekara. Kod ovih zdravstvenih osiguranja pokrivanje troškova je manje regulisano, međutim doprinosi osiguranja su veći nego za HMO i PPO. Tradicionalne kompanije za zdravstveno osiguranje još uvek su mogle da drže tržišni udeo od 3%.

Osiguranje od strane poslodavca

Pregled

Udeo privatnih zdravstvenih osiguranika u procentima

Većina Amerikanaca pokriva osiguranje preko svog poslodavca (59,3%). Međutim, ovo je dobrovoljna socijalna usluga dotičnog poslodavca, na koju se nema pravo ukoliko nije deo kolektivnog ugovora. Broj poslodavaca koji nude zdravstveno osiguranje svojim zaposlenima opada već neko vreme. U 2000. godini 68% malih preduzeća sa 3 do 199 zaposlenih nudilo je programe zdravstvenog osiguranja, u poređenju sa 59% malih preduzeća u 2007. godini. Suprotno tome, u velikim kompanijama sa više od 199 zaposlenih, 99% kompanija nudilo je programe zdravstvenog osiguranja; ovaj broj je ostao isti u 2007. Glavnim razlogom smatra se što su troškovi zdravstvenog osiguranja naglo porasli. Na primer, prosečni doprinosi osiguranja za porodično osiguranje povećani su za 78% u periodu od 2001. do 2007. godine, dok su prosečne plate porasle za 19%, a inflacija je iznosila 17%.

Država podržava kompanije koje svojim zaposlenima nude zaštitu osiguranja oslobađanjem doprinosa za osiguranje u porezu na dohodak .

Grupno osiguranje

Osiguravanje zaposlenih sklapanjem grupnog osiguranja kod jedne ili više osiguravajućih kuća jedan je od načina omogućavanja zdravstvene zaštite zaposlenima. Slično kao u Nemačkoj, poslodavci i zaposleni obično dele troškove. Zaposleni plaćaju u proseku 17% doprinosa za jedno osiguranje i 27% doprinosa za porodično osiguranje, ostatak plaća poslodavac. Međutim, uobičajeno je da zaposleni moraju vršiti dodatna plaćanja za usluge koje koriste. Za razliku od Nemačke, poslodavac je ugovorni partner za osiguranje, što znači da ako zaposlenik promeni poslodavca, stari odnos osiguranja se prekida. Ova vrsta osiguranja je posebno popularna kod manjih preduzeća, 85% preduzeća sa do 199 zaposlenih sklopilo je zdravstveno osiguranje preko grupnog osiguranja. 43% svih zaposlenih koji su osigurani preko poslodavca, osigurano je na ovaj način.

Samoosiguranje

Prema Zakonu o osiguranju dohotka za penzije zaposlenih, kompanije takođe imaju mogućnost da sebi osiguraju naknadu za osiguranje, koja se naziva samoosiguranje . Velike kompanije često sebi daju naknade za osiguranje. Za poslodavce sa hiljadama zaposlenih, fond rizika je dovoljno velik da bi se izvršio aktuarski izračun troškova. U ovom slučaju poslodavac često ne zaključuje ugovor sa osiguravajućim društvima, već upravlja samim zdravstvenim fondom i štedi odgovarajuće doprinose osiguranja. Ako se upravlja povlasticama osiguranja tako dobro kao i osiguravajućim društvima, postoji mogućnost uštede; posebno postoji prilika za uštedu troškova doplate osiguravajućih društava. U ovom slučaju ne postoji ni porez na osiguranje koji u Sjedinjenim Državama (u zavisnosti od države) iznosi između 2 i 3% premije osiguranja. Još jedna prednost je veća fleksibilnost, jer se u ovom slučaju zakonski minimalni obim zaštite osiguranja ne primenjuje i poslodavac (sa učinkom za budućnost) može slobodno odlučiti koji će troškovi lečenja biti pokriveni. Obim osiguranja koje obećava poslodavac može se u bilo kom trenutku smanjiti, posebno ako se situacija sa profitom pogorša.

Kompanije srednje veličine daju prednost samofinansiranju zdravstvene zaštite . Ovo je jedna varijanta samoosiguranja . I ovde kompanija sama plaća naknade za osiguranje. Međutim, kompanija uzima pomoć osiguravajućih društava u meri u kojoj se preuzimaju određene administrativne usluge, kao što je pristup preferiranoj mreži pružatelja usluga uz prednost kontrole troškova u smislu upravljanog zbrinjavanja ili naplate doprinosa od osiguravajućih društava. Nadalje, ugovor o stop-gubicima se često zaključuje sa osiguravajućim društvima kako bi se ograničili teže predvidivi finansijski rizici.

Zaposleni su pokriveni samoosiguranjem ili samofinansirajućom zdravstvenom zaštitom za 48% svih kompanija sa 200 do 999 zaposlenih, a za kompanije sa više od 999 zaposlenih udeo je već preko 80%. Na ovaj način je osigurano 57% svih zaposlenih osiguranih kod poslodavca.

Prenosivost zdravstvenog osiguranja posredovanog od strane poslodavaca

Ako zaposleni prelazi od jednog poslodavca drugome, mora se prebaciti i na polisu grupnog osiguranja koju je preuzeo novi poslodavac. Takođe mora da uradi zdravstveni test, ali pravne posledice prethodnih bolesti (vidi Problem prethodnih bolesti) ublažavaju se Zakonom o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA).

Zaposleni koji postaje samozaposleni mora tražiti direktno osiguranje jer osiguranje posredstvom poslodavca ističe poslednjeg radnog dana.

Ako, sa druge strane, zaposleni izgubi posao, onda prema Konsolidovanom zakonu o pomirenju budžeta iz 1985. godine (KOBRA) - (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 - COBRA) - on može biti do 18 meseci osiguran u zdravstvenom osiguranju posredovanom od strane poslodavaca. Međutim, u većini država to zahteva da bivši poslodavac ima najmanje 20 stalno zaposlenih radnika i da poslodavac nije bankrotirao. Ako se zahteva KOBRA, dodatnih 2% premije osiguranja mora biti uplaćeno kao administrativna taksa. Postoji značajan porast troškova za bivšeg zaposlenog, jer prosečan zaposleni ima porodično osiguranje od 12.680 dolara godišnje. Sve dok je zaposlen kod poslodavca, obično plaća samo 27% ili 3.423,60 dolara, ostatak plaća poslodavac. Međutim, u slučaju nezaposlenosti, mora platiti celokupni iznos osiguranja plus 2% KOBRA-takse. Na primer, postane li samohrana žena u Koloradu sa godišnjim primanjima od 30.000 dolara nezaposlena, prima od osiguranja za nezaposlene 1385 dolara mesečno. Prosečno porodično osiguranje preko KOBRA-e košta 1078 dolara mesečno. Umesto KOBRA-e, pod određenim okolnostima, mogu se koristiti i Mediked ili SCHIP. Preduslovi za korišćenje su u pojedinim državama veoma različiti. U principu, može se reći da Mediked uglavnom ne dolazi u obzir za nezaposlene (koji primaju uplate od osiguranja za slučaj nezaposlenosti i nemaju decu). Sa druge strane, nezaposlene osobe sa decom mogu imati pravo na Mediked ako su njihova primanja mala. Zbog toga je 30% nezaposlenih osigurano privatno putem KOBRA-e ili direktnog osiguranja, 20% je osigurano preko Medikeda ili drugog državnog socijalnog programa, a 50% nije osigurano.

Problemi prethodnih bolesti

Relevantnost

Poslodavci koji svojim zaposlenima obećavaju pokriće zdravstvenog osiguranja (vidi osiguranje preko poslodavca) zaključuju zdravstveni plan sa odgovarajućim osiguravajućim društvom. U ovom slučaju, po Zakonu o prenosivosti zdravstvenog osiguranja i odgovornosti, značajno je ograničena mogućnost odbijanja podnosioca zahteva zbog prethodnih bolesti . Suprotno tome, 26,6 miliona američkih građana samo je zaključilo zdravstveno osiguranje (HMO, PPO ili tradicionalno zdravstveno osiguranje) (direktno osiguranje). U ovom slučaju, osiguravajuće kompanije se štite od skupih rizičnih pacijenata podvrgavanjem podnosioca zahteva zdravstvenom pregledu i odbijanjem zahteva u slučaju prethodnih bolesti. I kod direktnog osiguranja i u slučaju zdravstvenog osiguranja posredovanog od strane poslodavca (grupno osiguranje), postojeći uslovi redovno dovode do odbijanja pokrivanja troškova lečenja (vidi druge efekte).

Zdravstveni pregled se zasniva na činjenici da osiguravajuće kompanije mogu odbiti da zaključe ugovor o osiguranju ako postoje određeni fizički uslovi. Pored mnogih ozbiljnih prethodnih bolesti kao što su artritis, rak, srčane bolesti i tako dalje, razlozi za odbacivanje uključuju i raširena manja oboljenja poput akni, 10 kg prekomerne ili 10 kg nedovoljne težine . Podnosilac prijave mora dokazati da nema nijednu od prethodnih bolesti ili zdravstvenih stanja koja osiguravaču daju pravo da odbije zahtev za osiguranjem. Ako je potrebno, osiguravajuće društvo će takođe naručiti lekarski pregled. U primeni ove uredbe, koja je u Sjedinjenim Državama jednakomerno važeći propis, postoje različite pravne procedure unutar država. U nekim se zemljama primenjuje objektivni standard, nakon koga podnositelj zahteva mora navesti sve prethodne bolesti za koje je primio medicinski savet ili pomoć. S druge strane, u većini država se primenjuje standard razborite osobe, nakon čega podnosilac zahteva mora navesti sve prethodne bolesti za koje je stvarno primio medicinski savet ili pomoć, kao i sve prethodne bolesti koje su bile predvidljive u onoj meri u kojoj bi razborita osoba zatražila lekarsku pomoć.

Samootkrivanje i mogući lekarski pregled su obično potrebni samo da bi se zaključio ugovor o zdravstvenom osiguranju. U većini država osiguravajuće kompanije, sve dok se doprinosi na vreme uplaćuju, nemaju pravo da kasnije zahtevaju ponovni zdravstveni pregled.

Ipak, nije neuobičajeno da osiguranik promeni osiguranje nakon nekoliko godina i prođe još jedan zdravstveni pregled. To je zato što se doprinosi mogu značajno povećati ako se pogorša prosečno zdravstveno stanje kod osiguranika istog proizvoda osiguranja. Tada se mladi, zdravi ljudi, odlučuju za drugo osiguranje s nižim doprinosima, dok postojeći osiguranici postaju stariji i stoga skuplji ( negativna selekcija). Ista osiguravajuća kompanija često lansira nove proizvode kako bi privukla kupce sa niskim doprinosima, dok se stariji osiguravajući proizvodi više ne prodaju. U proseku, troškovi osiguranja značajno se povećavaju (oko 35%) u prvih pet godina.

Odbijanje zaključenja ugovora

Moguća posledica ranije bolesti je odbijanje zaključenja ugovora. Na primer, 2004. godine, 13% podnositelja zahteva bilo je uskraćeno za osiguranje. Stopa odbijanja za mlađe od 18 godina iznosi samo 5%, dok se za osobe između 60 i 64 godine povećava na skoro 33%.

Neke države smatraju stanje, da mnogi ljudi ne mogu dobiti osiguranje, nezadovoljavajućim:

1. 34 države stvorile su bazene rizika koji služe pružanju zdravstvenog plana onim ljudima koji nisu osigurani zbog postojećih oboljenja. Specifični oblici ovih zdravstvenih planova znatno se razlikuju od države do države. Uprkos državnom finansiranju, doprinosi osiguranja koje plaćaju ljudi često su znatno veći od normalnih doprinosa, u nekim su državama dvostruko veći od normalnih. Ukupno 182.000 ljudi (stanje 2004. godine) zdravstveno je osigurano preko takvih bazena rizika. Dakle, jednom od 25 neosiguranih ljudi bilo je obezbeđeno zdravstveno osiguranje. Trenutno se ne planira širenje baze rizika zbog već visokih troškova.
2. U Njujorku, Nju Džersiju, Mejnu, Masačusetsu i Vermontu, osiguravajućim društvima je zabranjeno da odbijaju podnosioce zahteva sa već postojećim bolestima. Međutim, doprinosi osiguranja tamo su veći nego u drugim državama.

Ostali efekti

Umesto potpunog odbijanja zaključenja ugovora, osiguravajuće kompanije mogu takođe zatražiti da se iz osiguranja isključe određeni rizici:

• Društvo za osiguranje može zatražiti ispitivanje podnosioca zahteva. Sve bolesti koje se pojave u trenutku prijave mogu se, pri zaključenju ugovora, isključiti iz osiguranja.
• Bolesti koje nisu isključene iz osiguranja mogu se i dalje jednostrano isključiti još dugo nakon zaključenja osiguranja. Preduslov je da osiguravajuće društvo može dokazati da je oboljenje, iako tada nije dijagnostikovano, u osnovi postojalo već prilikom potpisivanja ugovora. Ovaj period povratnog pregleda je u većini država ograničen. Na primer, ako osiguranik sa osiguranjem u državi Ajova zahteva plaćanje medicinskih računa, osiguravač može, u roku od 2  godine nakon zaključenja ugovora, istražiti celokupnu istoriju bolesti osiguranika u poslednjih 5 godina. U Ajovi se primenjuje standard razborite osobe. Ako osiguravač utvrdi da je bolest bila toliko prepoznatljiva pre zaključenja ugovora da bi razumna osoba potražila medicinski pregled, osiguranje može naknadno biti odbijeno.

Iznos doprinosa za zdravstveno osiguranje zasniva se i na zdravstvenom stanju podnosioca zahteva:

• Oni koji su mogli zaključiti ugovor o osiguranju plaćali su standardne stope u 76% slučajeva. U 22% slučajeva, međutim, osiguravajuća društva zatražila su veće stope, što uključuje i dodatak na rizik.

Državna zdravstvena zaštita

Bolnica Veteranske zdravstvene uprave u Durhamu, Severna Karolina

[4]Mediker je politika javnog zdravstvenog osiguranja za starije (65 i više godina) i Amerikance sa invaliditetom koje koristi 41,4 miliona građana. Uvedeno je 30. jula 1965. godine

[5]Mediked je program javnog zdravstvenog osiguranja za Amerikance sa niskim primanjima koji koristi 39,6   miliona građana. Iako države i savezna vlada dele troškove, svaka država postavlja uslove za prijem Medikeda. Pored Medikeda, za siromašne mogu postojati i drugi (manji) državni ili zajednički programi pomoći. Zbog birokratske procedure i niskih plata, nisu svi lekari prihvatali Mediked-pacijente. Stoga se ponekad dogodi da se pacijenti sa Medikedom leče kao i neosigurani u urgentnom odelenju bolnice (pod EMTALA).

Državni program zdravstvenog osiguranja za decu (State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) je program socijalne pomoći koji je osnovan 1997. godine. Pravo na korišćenje imaju deca čiji roditelji imaju previsok prihod za Mediked, ali prenizak da bi mogli plaćati privatno zdravstveno osiguranje. To pravo imaju takođe i trudnice čiji prihod spada u ovu kategoriju. Ovaj program, u međuvremenu, koristi 6,6 miliona dece i 0,6 miliona žena.

TRICARE (TRAJKER) je državni zdravstveni program za vojnike i penzionisane vojnike kao i za njihove srodnike koji imaju pravo na izdržavanje. Uprava za boračko zdravstvo pruža medicinsku pomoć penzionisanim vojnicima, ratnim ranjenicima ili socijalno ugroženim veteranima.

Indijanska zdravstvena služba (Indian Health Service IHS) pruža zdravstvenu zaštitu 1,8 od 3,3 miliona članova državno priznatih indijanskih plemena. U rezervatima postoje bolnice i zdravstvene stanice kojima upravlja IHS.

Procenat stanovnika sa državnim zdravstvenim osiguranjem ili državnom zdravstvenom zaštitom

1986. godine donesen je Zakon o hitnom medicinskom tretmanu i radu (EMTALA) (Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) . Prema ovom zakonu, bolnice moraju da prihvate svakog pacijenta koji je primljen kao hitan slučaj, čak i ako nema osiguranje i ne može da plati lečenje. Tretman se mora izvesti potrebnim intenzitetom dok se neposredno kritično stanje ne stabilizuje. Država ne pokriva troškove ovog lečenja, a bolnice ove troškove lečenja mogu odbiti od poreza na dohodak kao donacije. Hitna pomoć u smislu Zakona o hitnom medicinskom tretmanu i radu je kada se pacijenat nalazi u stanju koje se manifestuje akutnim, veoma ozbiljnim simptomima (uključujući jake bolove) i gde se može očekivati ozbiljno narušavanje fizičkih funkcija ili organa bez lečenja. Ovo uključuje, na primer, ženu koja se porađa i kojoj se pojave komplikacije tokom porođaja koje ugrožavaju život žene ili deteta. Bolnice takođe mogu, pod posebnim okolnostima, biti obavezne da ih prevezu u vozilu hitne pomoći. EMTALA važi za "bolnice koje učestvuju", a to su one koje žele da leče pacijente Medikera ili Medikeda. Budući da Mediker i Mediked plaćaju gotovo polovinu celokupne medicinske nege u američkom zdravstvenom sistemu, praktično nijedna klinika ne može sebi da priušti da ne učestvuje u EMTALA. Oko 55% tretmana u odelenjima intenzivne nege pokriva EMTALA i oni se zapravo pružaju besplatno. Pošto se bolnicama ne nadoknađuju troškovi za neizbežne EMTALA tretmane, ti se gubici prenose na ostale pacijente kao skriveni trošak, što je jedan od razloga nesrazmerno visokih troškova zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama. Tretman ilegalnih imigranata, koji takođe potpadaju pod zakon EMTALA, u Sjedinjenim Državama je veoma kontroverzan. Otkako je 2003. godine donesen Zakon o lekovima na recept, poboljšanju i modernizaciji lekova na recept, godišnje se isplaćuje paušalni iznos od 250 miliona dolara za lečenje ilegalnih imigranata.

Anketa o medicinskim izdacima procenjuje da je 56,1% troškova zdravstvene zaštite koja se pruža u Sjedinjenim Državama pokriveno ovde opisanim programima državne pomoći.

Situacija neosiguranog

Tri su glavna razloga zbog kojih 45,7 miliona Amerikanaca nema zdravstveno osiguranje:

1. Oni su suviše siromašni da bi mogli sebi da priušte privatno zdravstveno osiguranje, ali sa previsokim prihodima da bi bili osigurani preko Medikeda.
2. Zbog postojećih bolesti, osiguravajuće kompanije ih odbijaju, dakle ne mogu da dobiju zdravstveno osiguranje.
3. Žele da uštede troškove osiguranja. Ili se smatraju finansijski dovoljno jakim da sami plaćaju veće troškove lečenja, ili svesno prihvataju hitnu pomoć putem EMTALA.

Procenat stanovnika koji nisu zdravstveno osigurani niti imaju pravo na zdravstvenu zaštitu države

Oko 19% neosiguranih ima dovoljan prihod da bi sebi moglo priuštiti osiguranje. 25% neosiguranih ispunjava sve uslove da bi mogli imati koristi od programa državne pomoći (ako je potrebno). 56% osiguranika ne može sebi priuštiti zdravstveno osiguranje, ali takođe ne ispunjava uslove za program državne pomoći.

Udio stanovništva koji nemaju zdravstveno osiguranje uveliko varira u zavisnosti od njihove etničke grupe. Dok samo 10,4% bele populacije nema zdravstveno osiguranje, to pogađa 19,5% Afroamerikanaca, 16,8% Azijata i 32,1% Latinoamerikanaca .

Među neosiguranima je 8,1 miliona dece i 8,0 miliona mladih između 18 i 24 godine. U segmentu mlade populacije, 28,1% nije osigurano. Ovaj visok procenat nastaje iz činjenice da, kada napune 19 godina, nisu više osigurani preko privatnih i državnih osiguranja svojih roditelja. U privatnom zdravstvenom osiguranju roditelja ponekad postoji pokriće osiguranja do završetka fakulteta. S obzirom na to da se ova starosna grupa prvo mora etablirati na tržištu rada, mnogi od njih u početku nisu u mogućnosti da se zaposle kod poslodavca koji nudi zdravstveni program za svoje zaposlene. Pošto obično u početku moraju da prihvate manje plaćene poslove, ne mogu sebi da priušte zdravstveno osiguranje.

Budući da neosigurani ljudi nemaju istu tržišnu snagu kao zdravstvena osiguravajuća društva, nisu u mogućnosti da pregovaraju o cenama sa lekarima ili bolnicama kao što to ona mogu. Često moraju platiti dva i po puta više za usluge nego osigurani pacijenti. Platežno nemoćni nesigurani takođe imaju pravo na hitnu pomoć prema EMTALA. Međutim, smatra se glavnim problemom što EMTALA pokriva samo hitne medicinske usluge, ali ne i negu; bolesti se obično ne leče. Prema studiji Medicinskog fakulteta Harvard iUniverziteta u Vašingtonu, neosigurane osobe imaju 25% veći rizik da umru od bolesti nego osigurane. Prema ovoj studiji, 45.000 nesigurnih ljudi umre svake godine zbog lošije medicinske nege, a ove smrti su se mogle izbeći normalnim medicinskim tretmanom. Libertarski istraživački centar Nacionalnog centra za analizu polisa kritikovao je studiju, jer su već bili obuhvaćeni svi ljudi koji nisu bili osigurani u poslednjih nekoliko godina života, a ne samo oni ljudi koji duži vremenski period nisu bili osigurani.

Neosigurani ljudi su platili oko 30 milijardi dolara za zdravstvenu zaštitu u 2008. godini i dobili su otprilike 56 milijardi dolara neplaćenih usluga. 75% neplaćenih usluga finansirano je kroz paušalne isplate iz državnih programa pomoći nevezano za konkretne pružene usluge. Troškovi neisplaćenih usluga za neosigurane takođe se prenose na osigurane pacijente kao skriveni troškovi. Procenjuje se da će ovaj efekat povećati godišnje troškove prosečne polise porodičnog osiguranja u 2005. za 922 dolara.

Pored privatnog i državnog pružanja usluga, postoji poseban oblik zaštite preko verskih misionarskih zajednica . Tamo se okupljaju pripadnici verske zajednice i uplaćuju mesečni doprinos kako bi u slučaju potrebe solidarno pokrili zdravstvene troškove članova. Zajednice su često jeftinije od redovnog osiguranja, ali nisu zakonski obavezne da plaćaju određene medicinske usluge ili pokrivaju nadoknade troškova. Zbog toga su izložene kritici.

Dobavljač usluga za infrastrukturu i istraživanje

Sledeća tabela prikazuje opskrbu stanovništva pružaocima medicinskih usluga i infrastrukture u međunarodnom poređenju:

Resursi	Broj na 10.000 stanovnika
	SAD	Nemačka	Austrija	Švajcarska	Francuska
Doktori	26	34	37	40	34
Medicinske sestre	94	80	66	110	80
Stomatološko osoblje	16	8th	5	5	7
Farmaceutsko osoblje	9	6	6	6	11
Bolnički kreveti	32	83	76	57	73

Relativno nizak broj lekara u Sjedinjenim Državama takođe je posledica činjenice da medicinske sestre (Nurse Practitioners - posebno obučene medicinske sestre) i zubni higijeničari u većem obimu preuzimaju medicinske tretmane. Posebno obučene medicinske sestre su bolje obučene od medicinskih sestara, ali lošije od lekara. Ovi stručnjaci se uglavnom koriste zbog uštede troškova jer su njihove plate niže od plata lekara.

Postoji trend većih grupnih ordinacija među lekarima opšte prakse. To rezultuje, s jedne strane, povećanjem efikasnosti kroz specijalizaciju zasnovanu na podeli rada, a s druge strane od povećanog administrativnog napora uzrokovanog upravljanom negom (organizacije za održavanje zdravlja, preferirane organizacije koje pružaju usluge) i perspektivnim sistemom plaćanja (za Mediker). Prosečna grupna ordinacija obuhvata 14,5 lekara.

Bolnice u Sjedinjenim Državama pružaju i vanbolničku negu, posebno u hitnim službama ili u slučaju specijalnih klinika; u većini slučajeva, međutim, pacijenti se leče u bolnici. Privatne bolnice rade ili kao profitne ili neprofitne organizacije. Neprofitne bolnice imaju povlaštenja poreza kod poreza na imovinu, poreza na promet i poreza na dohodak, tako da samo oko 13% bolnica u Sjedinjenim Državama posluje sa profitom. Akutne ustanove za negu su bolnice u kojima se pacijenti leče kraće od 30 dana, s druge strane postoje ustanove za dugotrajno zbrinjavanje poput staračkih domova, rehabilitacionih centara i psihijatrijskih ustanova. Univerzitetske klinike kombinuju negu bolesnika, medicinsko obrazovanje i istraživanje; velike univerzitetske klinike su na primer bolnica Džons Hopkins ili opšta bolnica Masačusetsa .

Mnogi gradovi, srezovi ili države imaju sopstvene bolnice. Većina se specijalizovala za finansijski neisplative zdravstvene usluge. Neke od njih nalaze se u slabo naseljenim područjima, a neke su se specijalizovale za skupe tretmane kao što su lečenje trauma, hitno psihijatrijsko lečenje, lečenje zavicnosti od alkohola i droga i lečenje opekotina. Državne bolnice su otvorene samo za određene grupe pacijenata. Uprava za Boračko zdravstvo održava više od 150 bolnica u kojima se zbrinjavaju isključivo veterani. To je najveći državni davalac zdravstvenih usluga. Vojni zdravstveni sistem, koji je potčinjen Ministarstvu odbrane, ne samo da koristi terenske bolnice, već i stalne bolnice u kojima se snabdevaju aktivni vojnici, uključujući Regionalni medicinski centar Landštul koji se nalazi u Nemačkoj. Indijanska zdravstvena služba upravlja bolnicama i drugim zdravstvenim ustanovama koje su otvorene za pripadnike državno priznatih indijanskih plemena.

Delatnici hitne nege su relativno mlada ustanova. To su privatna preduzeća koja nude hitne lekove za lakše slučajeve. Cilj su grupe poput osiguranih pacijenta koji bi, ako bi išli u Hitnu pomoć, morali da snose daleko veći deo troškova nego kod jeftinog privatnog pružaoca usluga.

Nacionalna medicinska biblioteka na prostoru Nacionalnog instituta za zdravlje u Betesdi, Merilend, smatra se najvećom medicinskom bibliotekom sveta

U Sjedinjenim Državama postoji bezbroj neprofitnih organizacija koje nude medicinske usluge besplatno ili po veoma sniženim cenama. Često su to organizacije koje prikupljaju donacije i kod kojih se lekari dobrovoljno prijavljuju za besplatnu službu. Iako ova društva igraju važnu ulogu u popunjavanju praznina u sigurnosnoj mreži američkog zdravstvenog sistema, njihov značaj je dugo vremena potcenjivan. Organizacija "Rimot Eria Medikol" („Remote Area Medical“ ) predstavljena je 2008. godine u 60-minutnoj televizijskoj emisiji . Ova organizacija je osnovana radi pružanja medicinske pomoći u trećem svetu. Međutim, pre nekoliko godina, član osnivač Stan Brok otkrio je da je zdravstvena zaštita nekim stanovnicima Sjedinjenih Država (iz finansijskih razloga) isto tako nedostupna kao i onima u zemljama trećeg sveta. Od tada, 60 posto usluga obavlja se u Sjedinjenim Državama. Američki Crveni krst je takođe neprofitna organizacija koja se, poput nemačkog Crvenog krsta, finansira iz donacija i prodaje krvnih proizvoda. Pored pružanja zdravstvenih usluga ugroženim, fokus aktivnosti je na obuci pružaocima prve pomoći i zdravstvenom obrazovanju stanovništva. Osim toga, Američki Crveni krst je i službeno odgovoran za civilnu zaštitu .

Sjedinjene Države su lideri u medicinskim istraživanjima. Na primer, 70% istraživanja o drogama rade organizacije sa sedištem u Sjedinjenim Državama. Američki istraživači dobili su ukupno 53 Nobelove nagrade za medicinu. 2000. godine neprofitni istraživački instituti, kao što je Howard Hughes Medical Institute (Medicinski institut Hovard Hjugs), platili su 7% troškova istraživanja, institucije orentisane na dobit 57% troškova, a državne Nacionalne zdravstvene ustanove 36% troškova istraživanja. Osnovna istraživanja uglavnom vrše univerziteti i državne istraživačke institucije.

Kontrola, nadzor i transparentnost

Centri za kontrolu i prevenciju bolesti Operativni centar za vanredne situacije koji ispituju slučajeve svinjske gripe

Različite organizacije javnih službi pregledavaju rizike po javno zdravlje kao i kvalitet zdravstvenih usluga. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti je agencija koja istražuje rizike po javno zdravlje. Uprava za hranu i lekove (FDA) je vladina agencija kojoj se mora podneti zahtev za odobrenje novih lekova. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), (Centri za medicinsko zbrinjavanje i usluge medicinske pomoći)(CMS) imaju, između ostalog, zadatak nadgledanja kvaliteta staračkih domova i objavljivanja rangliste kvaliteta domova za starije osobe kako bi informisali stanovništvo. Postoji državni nadzor nad sadržajem polisa zdravstvenog osiguranja koji zajednički vrše savezne i državne vlasti. Stalne lekare nadgledaju državne zdravstvene agencije.

(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) Zajednička komisija za akreditaciju zdravstvenih organizacija je privatna, neprofitna organizacija koja proverava sigurnost i kvalitet medicinskih usluga. Mnoge zdravstvene organizacije dobrovoljno se prijavljuju na Zajedničku komisiju. Ona takođe objavljuje svoje rezultate. Nacionalni komitet za osiguranje kvaliteta je privatna neprofitna organizacija koja preispituje beneficije zdravstvenog osiguranja od svog osnivanja 1990. godine. Set podataka i informacija o zdravstvenoj efikasnosti (Healthcare Effectiveness Data and Information Set HEDIS) sadrži detaljnu procenu nešto više od 90% američkih zdravstvenih osiguravajućih društava. Pozadina toga je da mnogi Amerikanci, posebno oni koji su osigurani sa HMO-om, sumnjaju da je njihovo zdravstveno osiguranje spremno, u slučaju nužde, da pokrije zdravstvenu zaštitu koja im je tada potrebna. Set podataka i informacija o zdravstvenoj efikasnosti redovno se objavljuje na internetu i svaki korisnik ga može besplatno pogledati. Međutim, to je do sada koristio samo mali broj osiguranika u svrhu poređenja, jer je procene teško protumačiti. Zato Nacionalni komitet za osiguranje kvaliteta pokušava još više da pojednostavi poređenje.

Finansiranje

Najveći finansijer zdravstvene zaštite je i u Sjedinjenim Državama - država. 46,2% ukupnih rashoda plaća država, što uključuje i zdravstvene usluge koje direktno pružaju državne institucije kao i one koje privatne ustanove pružaju o državnom trošku. Savezna vlada snosi 33,7% ukupnih rashoda, a države, srezovi i opštine 12,6%. Privatno zdravstveno osiguranje finansira 36% ukupne potrošnje. 14% ukupnih rashoda direktno plaćaju stanovnici. Manji deo od 3,8% finansiraju drugi, posebno privatne neprofitne institucije.

Od ukupnih zdravstvenih izdataka, 33% je izdvojeno na bolničke usluge, 23% na medicinske usluge, 13% na lekove na recept, 7% na negu u staračkim domovima, 5% na stomatološke usluge, 3% na usluge zdravstvenih ustanova, i 7% na državne administrativne troškove i administrativne troškove privatnog zdravstvenog osiguranja, a 9% je izdvojeno za druge usluge.

Međunarodno poređenje kvaliteta

Evaluacija zdravstvenih sistema već je dugo predmet istraživanja u nauci o zdravlju. 2000. godine, Svetska zdravstvena organizacija (SZO) postavila je ciljeve po kojima meri nacionalne zdravstvene sisteme i sprovela međunarodno poređenje kvaliteta. Kao ciljevi prema kojima će se meriti zdravstveni sistemi određeni su:

• zdravstveni nivo stanovništva,
• pravedna raspodela finansijskih opterećenja (finansijsko poštenje) i
• odgovaranje na potrebe stanovništva u opštim pitanjima kao što su dostojanstvo, samoodređenje, zaštita podataka i orentacija na kupca (odnos sa pacijentima).

Zdravstveni sistem Sjedinjenih Država takođe se meri u odnosu na ove ciljeve. Glavni rezultati ove studije predstavljeni su u narednim odeljcima. Pošto baza podataka studije ”Svetski zdravstveni izveštaj 2000” potiče iz 1997. godine, ovi rezultati su dopunjeni (gde je bilo moguće) novijim studijama. Takođe su predstavljene i druge srodne studije.

Troškovi zdravstvene zaštite

Prema Svetskom izveštaju o zdravlju 2000 (na osnovu podataka iz 1997.), američki zdravstveni sistem je daleko najskuplji zdravstveni sistem u 191 državi članici. U to vreme potrošnja na zdravstvo iznosila je 13,7% BP-a ili 4.187 dolara po glavi stanovnika.

Prema poslednjoj studiji OECD (zasnovanoj na podacima iz 2009.), procenat Bruto domaćeg proizvoda izdvojen za troškove zdravstvene zaštite i dalje raste. Isto tako, izdaci na zdravstvo po stanovniku značajno su se povećali:

OECD-ranking Zemlja Trošak kao% BDP-a 1 SAD 17.4 2 Holandija 12.0 3 Francuska 11.8 4 Nemačka 11.6 6-7 Švajcarska 11.4 8 Austrija 11.0 prosek Zemlje OECD- a 9.5

OECD-ranking Zemlja Troškovi prilagođeni kupovnoj moći </br> Američki dolari po glavi stanovnika 1 SAD 7960 2 Norveška 5352 3 Švajcarska 5144 8 Austrija 4289 9 Nemačka 4218 prosek zemlje OECD 3223

Broj gojaznih ljudi (BMI 30 ili više) u procentima po državama

Faktori koji povećavaju troškove uključuju pušenje i gojaznost : Troškovi gojaznosti povećavaju se za 36% kod medicinskih i bolničkih izdataka i za 77% kod lekova; za pušače, medicinski i bolnički troškovi se povećavaju za 21%, a troškovi lekova za 28%. Broj odraslih pušača u Sjedinjenim Državama, sa 16,7% stanovništva, sada je vrlo nizak po međunarodnom poređenju; samo u Švedskoj ima manje odraslih pušača. Međutim, stopa gojaznosti odraslih je daleko najviša među zemljama OECD-a od 34,3%. U dodatni faktor ubraja se Stres. Ekonomska šteta uzrokovana stresom - izostanci sa posla i prekidi proizvodnje prouzrokovani stresom kao i izdaci u zdravstvenom sistemu - procenjuje se na 300 milijardi dolara godišnje.

Drugi razlog koji se navodi je taj što neosigurani i oni osiguranici koji moraju da plaćaju visoke doplate za lekarske preglede često odlažu akutno neophodne tretmane zbog troškova s tim povezanim ili ne preduzimaju preventivne lekarske preglede. Kao rezultat toga, oni će češće trpeti teže oblike bolesti i komplikacije, što povećava troškove lečenja. Slučajevi upućivanja u bolnicu, koji bi se mogli izbeći ako se leče na vreme, četiri su puta češći kod neosiguranih nego kod zdravstveno osiguranih. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku procenjuje da polovina lečenja u američkim hitnim službama otpada na nehitne medicinske slučajeve. To je uglavnom zbog činjenice da je, prema EMTALA, platežno nemoćnim pacijentima lečenje dostupno samo u odelenju hitne pomoći bolnice, ali to je skuplje od lečenja kod lekara ili zubara.

Prema studiji MekKinsej Global Instituta, visoki troškovi se ne mogu, u međunarodnom poređenju, pripisati natprosečnoj upotrebi zdravstvenih usluga. Po tome, na primer, američki građani uzimaju manje lekova i imaju kraći boravak u bolnici u odnosu na Evropljane ili Kanađane. Visoki troškovi su, s jedne strane posledica većih cena zdravstvenih usluga, a sa druge strane, visokih administrativnih troškova privatnog zdravstvenog osiguranja: zdravstvena osiguranja uračunavaju profitnu maržu, imaju visoke troškove oglašavanja i posredovanja, kao i velike administrativne napore za proveru ugovora i potraživanja osiguranika. Američki lekari, medicinske sestre i negovatelji imaju natprosečni prihod u poređenju s drugim zemljama. Prema studiji, troškovi zdravstvenog osiguranja, zasnovani na uporedivom nivou medicinskih usluga, u periodu između 1970. i 2000. godine u privatnom zdravstvenom osiguranju povećali su se znatno više nego u državnom Medikeru. To je delom i zbog činjenice da se kontrola troškova kroz izbor posebno efikasnih pružalaca usluga (selektivno ugovaranje) ne koristi u najvećoj mogućoj meri, jer su organizacije za održavanje zdravlja, ograničene zbog strogog ograničenja izbora lekara i bolnica u poređenju sa manje striktnim oblicima osiguranja, kao što su (Preferred Provider Organizations) Preferirane organizacije pružalaca usluga, izgubile tržišni udeo.

Kao još jedan razlog visokih troškova navodi se američki pravni sistem. Zbog američkog sistema porota, povremeno se izriču izuzetno visoke kazne za naknadu štete, od kojih se većina odnosi na nefizičke štete poput mentalne okrutnosti i kaznene štete. Sumnja se da mnogi lekari vrlo pažljivo postupaju pri lečenju iz straha od tužbi za nadoknadu štete (odbrambena medicina), posebno da izdaju više naloga za radiološke i laboratorijske preglede nego što je potrebno ili se češće odluče za carski rez. Kako se to finansijski odražava je kontroverzno. Najviša procena iznosi 60 do 108 milijardi dolara. Druga studija zaključuje da je finansijski uticaj, u iznosu od 54 miliona dolara, mali. Prema raznim studijama, ograničenja mogućnosti građanskih tužbi u različitim državama u poređenju sa državama bez ograničenja, imala su mali (oko 0,3%) uticaj na visinu doprinosa za zdravstveno osiguranje.

Zdravstveni nivo stanovništva

Prosečno zdravstveno stanje stanovništva, koje SZO meri na osnovu prosečnog očekivanog životnog veka smanjenog od bolesti (= do 2001. godine: (disability-adjusted life expectancy, DALE) očekivani životni vek prilagođen invaliditetu; od 2002. godine: (healthy life expectancy, HALE) zdrav životni vek) , relativno je dobro, u poređenju s drugim razvijenim industrijskim zemljama je, međutim, ispod proseka. Prosečno očekivano trajanje života smanjeno od bolesti, prema istraživanju Svetskog zdravstvenog izveštaja iz 2000. godine (na osnovu podataka iz 1997.), bilo je 70,0 godina. Time su Sjedinjene Države zauzele 24. mesto u međunarodnom poređenju.

Prema studiji SZO (na osnovu podataka iz 2002), prosečan životni vek stanovništva smanjen od bolesti je 69,3   godine. Sjedinjene Države zauzele su 27. mesto:

Treba napomenuti da postoji nejednakost zdravstvenih prilika na regionalnom i društvenom nivou: na primer, prosečan životni vek u SAD dostiže razliku od 18 godina: u deset najbogatijih područja, beli muškarci imaju očekivani životni vek preko 76,4 godine, u slabo snabdevenim područjima životni vek crnaca je 57.9 godina. Pored toga, u mnogim ruralnim sredinama postoji nedovoljna snabdevenost lekarima i bolnicama, zbog čega ove oblasti imaju značajno veće stope bolesti i stope smrtnosti kod beba i starijih od nacionalnog proseka. Prema istraživanju SZO, nesrazmeran broj Amerikanaca umire od zaraznih bolesti koje se zapravo mogu lečiti, poput upale pluća.

Jedan od razloga za kraći životni vek siromašnijeg sloja stanovništva je loše zdravstveno osiguranje. Neosigurane osobe i osiguranici koji moraju da izvrše visoke doplate za lekarske preglede često odgađaju akutno neophodne tretmane zbog troškova s tim povezanih ili ne preduzimaju preventivne preglede. Pošto su neke bolesti, poput raka, u naprednoj fazi već neizlečive, to takođe doprinosi relativno manjem životnom veku ove populacije. Pored toga, veruje se da je američki zdravstveni sistem u celini previše usmeren na lečenje i da nedovoljno novca izdvaja na sprečavanje bolesti.

Ne samo za neosigurane, već i za mnoge stanovnike sa niskim primanjima koji imaju zdravstveno osiguranje, postoji jaz u pružanju stomatoloških usluga. Kod privatnih zdravstvenih osiguranja, stomatološke usluge se često ne nalaze u okviru ponuđenih. U slučajevima kada su uključene u područje osiguranja, osiguranik često mora vršiti visoke dodatne doplate. U mnogim državama Mediked takođe ne pruža stomatološke usluge odraslim pacijentima. Za decu, zdravstveno osiguranje kao što je Mediked ili SCHIP (SCHIP) takođe uključuje zubno lečenje, ali u mnogim je državama naknada toliko niska da većina stomatologa ne prihvata pacijente iz Medikeda ili SCHIP-a. Kao rezultat toga, 25% američke dece živi sa netretiranim karijesom u stalnim zubima.

Dana 29. juna 2016. bilo je poslednje ažuriranje Zdravog životnog veka (Healthy life expectancy - HALE) od strane SZO:

SZO ranking	Zemlja	Godine dobrog zdravlja (od 2015)
1	Japan	74.9
2	Singapur	73.9
3	Južna Koreja	73.2
4	Švajcarska	73.1
5	Italija	72.8
8	Francuska	72.6
14	Austrija	72.0
21	Ujedinjeno Kraljevstvo	71.4
23	Nemačka	71.3
36	SAD	69.1
41	Narodna republika Kina	68.5
104	Rusija	63.4

Efikasnost troškova na osnovu zdravstvenog stanja

U proceni isplativosti zdravstvenog sistema u odnosu na zdravstveno stanje stanovništva, SAD su zauzele tek 72. mesto u studiji Svetskog zdravstvenog izveštaja iz 2000. (na osnovu podataka iz 1997):

SZO ranking	zemlja
1	Oman
2	Malta
3	Italija
4	Francuska
15	Austrija
26	Švajcarska
41	Nemačka
72	SAD

Finansijska korektnost

Prema studiji Svetskog zdravstvenog izveštaja iz 2000. godine (zasnovanoj na podacima iz 1997.), američki zdravstveni sistem zauzima samo 54-55 mesto u proceni pravičnosti učešća u troškovima zdravstvenog sistema i u zaštiti od finansijskih rizika (ova dva mesta SAD deli sa Republikom Fidži). Da bi se merila ta pravičnost, nivo prosečnog dohotka domaćinstva - umanjen za životne troškove - upoređen je sa nivoom njegovih zdravstvenih izdataka. Zdravstveni izdaci domaćinstva uključuju sve doprinose, bez obzira da li su to porezi, doprinosi za socijalno osiguranje, doprinosi za privatno zdravstveno osiguranje ili dodatna plaćanja i samodoprinosi pacijenata:

SZO ranking	Zemlja
1	Kolumbija
2	Luksemburg
3	Belgija
6-7	Nemačka
12-15	Austrija
38-40	Švajcarska
54-55	SAD

Osnovni problem su veoma visoki doprinosi za privatno zdravstveno osiguranje u Sjedinjenim Državama. Oni često onemogućavaju osobe sa niskim primanjima da osiguraju sebe i svoje porodice. Takođe sprečavaju mala preduzeća da svojim zaposlenim nude zdravstvena osiguranja. Kao rezultat toga, 40 miliona američkih građana trenutno nije osigurano; prema procenama, zaštita osiguranja za još opet toliko ljudi je neadekvatna, jer oni imaju samo polisu osiguranja sa nedovoljnom listom naknada.

Međutim, i američki građani sa sveobuhvatnim zdravstvenim osiguranjem takođe rizikuju da bankrotiraju u slučaju ozbiljne bolesti. S jedne strane, ne postoji isplata bolovanja u slučaju invaliditeta prouzrokovanog bolešću, za razliku od Nemačke. S druge strane, u policama osiguranja često su ugovorene veoma visoke dodatne uplate ili odbici. Stoga su 2001. godine, 46,2% svih slučajeva bankrota u Sjedinjenim Državama, računi za medicinske usluge bili uzroci za privatni bankrot. U 2007. godini broj se povećao na 62,1%. Međutim, ako osiguranik više ne može plaćati naknade osiguranja, privatni zdravstveni osiguravaoci imaju pravo raskinuti ugovor o osiguranju. Kod Medikera su takođe predviđene visoke doplate, tako da računi za lekare i lekove mogu biti veliki finansijski problem čak i nakon penzionisanja.

Ponašanje prema pacijentima

Prema studiji Svetskog zdravstvenog izveštaja iz 2000. godine (zasnovanoj na podacima iz 1997.), američki zdravstveni sistem je globalni lider u odgovornom ophođenju sa pacijentima. To je mereno poštovanjem prema pacijentu (dostojanstvo, autonomija, poverljivost), brzinom u kojoj se dobija pomoć, slobodom izbora lekara i bolnice i drugim kriterijumima:

SZO ranking	Zemlja
1	SAD
2	Švajcarska
3	Luksemburg
5	Nemačka
12-13	Austrija

Ukupna ocena u rangu SZO

Ukupna procena je rađena u dva dela u studiji Svetskog zdravstvenog izveštaja iz 2000. (na osnovu podataka iz 1997). U prvoj evaluaciji ocenjeno je samo postizanje definisanih ciljeva:

SZO ranking	Zemlja
1	Japan
2	Švajcarska
3	Norveška
10	Austrija
14	Nemačka
15	SAD

U drugoj evaluaciji postizanje definisanih ciljeva procenjeno je uzimajući u obzir finansijske izdatke:

SZO ranking	Zemlja
1	Francuska
2	Italija
3	San Marino
9	Austrija
20	Švajcarska
25	Nemačka
36	Kostarika
37	SAD

Studija je u SAD kritikovana zbog činjenice da procena zdravstvenog stanja i usluga ne uzima u obzir činjenicu da u nekim državama poput Sjedinjenih Država postoji politički željena nejednakost zdravstvenih prilika. Takođe nije uzeto u obzir da su veće šanse za medicinski napredak u skupljim zdravstvenim sistemima. Drugi glasovi su ukazivali da su troškovi istraživanja ionako samo mali deo izdataka zdravstvenog sistema Sjedinjenih Država i da je budući medicinski napredak nepredvidiv. Najveća moguća jednakost zdravstvenih mogućnosti bio je cilj koji je opšte priznat u međunarodnom naučnom diskursu najkasnije od Deklaracije Alma-Ata (1978). Takođe je kritikovana procena nege pacijenata, jer je visoki rang SAD u ovoj oblasti u suprotnosti sa relativno niskim nivoom zadovoljstva američke populacije u međunarodnom poređenju. Prema istraživanju Američkog udruženja bolnica, većina Amerikanaca smatra da njihov zdravstveni sistem nije prilagođen potrošačima, a zdravstveno osiguranje prvenstveno karakteriše maksimiranje profita, odbijanje pokrivanja troškova i smanjenje kvaliteta.

Hitna nega

Američka javnost sve se više fokusira na preopterećenost hitnih službi u američkim bolnicama. Prema studiji Zajedničke komisije za akreditaciju zdravstvenih organizacija, ovo stanje za pacijente predstavlja visoki rizik da se ne leče na vreme ili neadekvatno. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku, koji je deo Centara za kontrolu i prevenciju bolesti, objavio je studiju 2002. godine prema kojoj se broj bolnica koje pružaju hitne službe smanjio za 2% između 1997. i 2000, dok je broj hitnih slučajeva u istom periodu porastao je za 16%. Vreme čekanja za pacijente koji nisu u neposrednoj životnoj opasnosti poraslo je za 33%. Za pacijente sa akutnim srčanim udarom (prosečno) vreme čekanja je sa 8 minuta produženo na 20 minuta. Primarni razlog ove situacije je Zakon o hitnom medicinskom tretmanu i radu (EMTALA), koji obavezuje bolnice da besplatno leče neosigurane hitne pacijente. Međutim, budući da za to ne postoji naknada države, broj hitnih službi se stalno smanjuje.

Broj kreveta u stanicama intenzivne nege na 1000 stanovnika (od 2005.):

zemlja	broj
SAD	2.7
Nemačka	6.4
Austrija	6.1
Švajcarska	3.6

Reforma zdravstvenog sistema

Opšte linije diskusije

Pristalice opšteg državnog zdravstvenog osiguranja

„Zdravstvena zaštita nije„ pravo “. Niko nema 'pravo' na rad nekog drugog. Duhovi Getisburga . "

Zagovornik javno-privatnog modela

Opšte državno zdravstveno osiguranje

Neki Amerikanci, poput Lekara za nacionalni zdravstveni program, ističu da su doprinosi osiguranja za privatno zdravstveno osiguranje sada toliko visoki da sve više i više kompanija otkazuje dogovorene programe zdravstvenog osiguranja za svoje zaposlene. Oni propagiraju uvođenje državnog zdravstvenog osiguranja za celokupno stanovništvo po evropskom ili kanadskom modelu, koji je poznat i kao „univerzalna zdravstvena zaštita pojedinaca“. To bi kao ”Sistem pojedinačnih obveznika” bilo jeftinije u poređenju s trenutnim sistemom i više ne bi postojao problem neosiguranih ili samo nedovoljno osiguranih. Film Majkla Mura ”Siko” (Sicko) takođe je preuzeo ovu diskusiju. Film prikazuje, između ostalog, slučajeve odbijanja izvršenja usluga od strane privatnih osiguranja koji su bili zlonamerni i služili su samo za maksimiranje profita. Na primer, žena kaže da je sa grozničavom bebom otišla u najbližu bolnicu. Tamo je odbijena jer njeno zdravstveno osiguranje (organizacija za održavanje zdravlja) plaća lečenje samo u ugovornim bolnicama. Beba je doživela srčani zastoj na putu do sledeće ugovorne bolnice i nije se više mogla spasiti. Druga scena prikazuje kako se nesolventna pacijentkinja nakon hitne operacije ostavi ispred najbližeg skloništa za beskućnike na ulici, gde satima hoda zbunjeno i dezorentisano. Kritičari koji su bliski republikancima protive se ideji opšteg državnog zdravstvenog osiguranja, smatraju tu komunističkom, naime ”socijalizovana medicina” i da zbog toga neće uspeti. TV voditelj Džon Stosel tvrdio je u svojoj televizijskoj produkciji „Čije je to telo? Bolesni u Americi” da ”socijalizovana medicina” vodi ka tome da ljudi u Kanadi umiru čekajući na lečenje, a ljudi u Velikoj Britaniji sami sebi vade zube zbog dugih čekanja kod zubara.

Model slobodnog tržišta

Libertarijanci poput Džona Stosela ili bivšeg predsedničkog kandidata Rona Pola kažu da zdravstvena zaštita nije ljudsko pravo. Rešenje problema američkog zdravstvenog sistema je potpuno povlačenje države (zdravstvena zaštita slobodnog tržišta). Mediker, Mediked, Državni program zdravstvenog osiguranja za decu i sve ostale sufinancije državnog zdravstvenog osiguranja treba okončati. Zakon o hitnom medicinskom tretmanu i radu (EMTALA) treba ukinuti. Svako državno uređenje zdravstvenog sistema, takođe u pogledu kvaliteta obuke lekara i praćenja istraživanja i proizvodnje lekova, trebalo bi ukinuti.

Javno i privatno zdravstveno osiguranje su uglavnom beskorisni. Zdravstveno osiguranje bi uzrokovalo birokratiju, pozvalo bi na prevaru i stvorilo „ moralni rizik “ tako što bi osiguranici koristili sve usluge bez gledanja na cene. Stosel ukazuje na lekarske štandove u supermarketima koji ”kao pečurke niču”, gde ljudi koji nemaju zdravstveno osiguranje mogu da za gotovinu dobiju manje medicinske usluge. Kako je u Sjedinjenim Državama sve više ljudi bez zdravstvenog osiguranja, ovi medicinski štandovi postaju sve popularniji. Pošto se usluge ne naplaćuju preko osiguranja i stoga ne postoje administrativni troškovi, nešto su jeftinije nego u regularnim lekarskim ordinacijama. Tome se suprotstavlja činjenica da građani bez osiguranja bivaju redovno finansijski preopterećeni u slučaju skupe operacije ili dugog lečenja (npr. Hronične bolesti). Bivši predsednik Barak Obama odbio je izlazak iz programa socijalne zaštite, koji su favorizovali, između ostalih, Ron Paul, kao socijalni darvinizam: lako je bilo verovati da će slobodno tržište bolje rešiti sve probleme, naročito ako za ovu ideju nisu bile potrebne žrtve onih koji su izvukli glavnu dobitak.

Model samoplatnika (Single-Payer-Modell)

Zagovornici zdravstvenog osiguranja zasnovanog na modelu samoplatnika, kao što su Zdravstvo-SADA! ili Napredni američki demokrati, takođe mogu biti pristalice ideje opšteg državnog zdravstvenog osiguranja. Međutim, neki odbijaju ideju obaveznog članstva ali daju prednost državno regulisanom, a privatno upravljanom osiguranju. Međutim, slažu se da bi uvođenje jedinstvenog platnog sistema eliminisalo većinu administrativnih troškova. Administrativni troškovi trenutno čine 24% potrošnje u američkom zdravstvenom sistemu. Suprotno tome, administrativni izdaci u evropskim sistemima jednoplatnika su znatno manji. Oni takođe ističu da su 45% američkih izdataka za zdravstvo već pokriveni Medikerom i Medikedom i da se stoga finansiraju putem poreza. Kada bi se ukinula privatna zdravstvena osiguranja u korist osiguranja samoplatnika, građani bi morali plaćati veće poreze ili doprinose za socijalno osiguranje, ali istovremeno bi prestala plaćanja privatnog zdravstvenog osiguranja, a suština bi bila da bi građanima ostalo više novca u džepu.

Javno-privatni Model

Drugi pak više vole manje radikalnu promenu sistema osiguranja, takozvani model javno-privatnog osiguranja. Oni ističu da, na primer u Nemačkoj, državno i privatno zdravstveno osiguranje mogu paralelno postojati. I pored toga, troškovi u Nemačkom sistemu zdravstvene zaštite su niži. S jedne strane, to je zbog činjenice da privatne osiguravajuća preduzeća u Nemačkoj imaju daleko manju slobodu da odbace prijave za osiguranje ili da odbace zahteve za usluge i zato imaju manji administrativni aparat od američkih osiguravajućih kompanija. S druge strane, privatna preduzeća za zdravstveno osiguranje u Nemačkoj imaju koristi od činjenice da državna osiguravajuća društva smanjuju cene zdravstvenih usluga. Najistaknutiji zagovornik ovog modela je bivši predsednik Barak Obama.

Reforma zdravstva 2010 ("Obamaker")

Program izborne kampanje predsednika Obame

Barak Obama na izbornoj kampanji (2008)

Protivnici zdravstvene reforme u Zapadnom Hartfordu 2. septembra 2009

Pristalice zdravstvene reforme u Sietlu, septembara 2009

Govor predsednika Baraka Obame o reformi zdravstva 9. septembra 2009. pred kongresom

Barak Obama odbacio je obavezno opšte zdravstveno osiguranje u svom izbornom programu . Jedini izuzetak želeo je samo za decu: ubuduće bi sva, bez izuzetka, trebala biti osigurana. Prihvatljivo je od roditelja očekivati da osiguraju svoju decu, jer je zdravstveno osiguranje za decu vrlo jeftino. Međutim, pošto neki roditelji još uvek nisu u mogućnosti da plaćaju osiguranje za svoju decu, <i id="mwBE8">Државни програм здравственог осигурања деце</i> (SCHIP) treba proširiti.

Međutim, broj neosiguranih treba smanjiti širenjem državnih programa podrške i finansijskih podsticaja, kao i novim smernicama:

1. Malim preduzećima trebalo bi olakšati, uvođenjem novih poreskih povlastica, da omoguće svojim radnicima i službenicima zdravstveno osiguranje.
2. Istovremeno, veća preduzeća koja svojim radnicima i službenicima nude malo ili nikakvo zdravstveno osiguranje bi trebale (obavezno) biti uključene u finansiranje javnog zdravstva kroz neku vrstu poreza na zarade.
3. Zdravstvenim osiguranjima trebalo bi ubuduće biti zabranjenao da se pozivaju na postojeće bolesti, na tzv. pretpostojeće uslove. Na osnovu toga ona više ne smeju odbiti isplate ili povećati doprinose.

Pored toga, Obama je želeo da uvede državno zdravstveno osiguranje kao dodatak privatnom zdravstvenom osiguranju u skladu sa javno-privatnim modelom. Ovo je bilo slično zamišljeno kao Mediker, ali trebalo bi da bude usmereno na ljude koji još nemaju 65 godina. Glavna ciljna grupa trebali bi da budu ljudi koji ne mogu da primaju zdravstveno osiguranje preko svog poslodavca i koji već nisu pokriveni Medikedom ili SCHIP-om.

Zakonodavni predlog rukovodstva Demokratske stranke

Američki zakon o povoljnim zdravstvenim izborima iz 2009. godine uveli su Džon Dingel, Čarls B. Rangel, Henri Vaksman, Džordž Miler, Pit Stark, Frank Palone i Rob Andrevs. On predstavlja zakonodavni predlog rukovodstva Demokratske stranke. Predloženi zakon obuhvata reformske planove predsednika Obame.

Izuzetno jaki protesti konzervativaca usledili su nakon reformskih planova predstavljenih američkim Zakonom o povoljnim zdravstvenim izborima iz 2009. godine. Jedna optužba s velikim medijskim uticajem bila je često iznošena tvrdnja da će reforma uvesti „table smrti“. Pozadina je bila da je jednom podtačkom sveobuhvatnog zakonodavnog predloga bila predviđena promena amandmana sa članom 1861 Zakona o socijalnom osiguranju tako da Mediker-pacijenti ubuduće, na račun države, između ostalog, mogu biti od strane svojih lekara informisani o (već postojećoj) mogućnosti bolesničkog testamenta. Ova ideja preuzeta je iz zakonodavne inicijative Zakon o prednostima lečenja koje održava život iz 2009. godine koju je doneo republikanski kongresni odbornik Čarls Bostani. Desničarski dnevni list Investor′s Business Daily (Investorski posao svakodnevno) je rekao da je u tome identifikovao plan za otkrivanje životne volje starijih građana, kojim bi ih lekari sistematski primoravali na traženje pomoći za umiranje. U završnici se planira eutanazija starijih i bolesnih. List je izvršio poređenje sa državnim zdravstvenim sistemom Velike Britanije (National Health Service) (Nacionalna zdravstvena služba) i tvrdio da ljudi sa teškim invaliditetom, poput poznatog naučnika Stivena Hokinga, tamo ne bi imali šanse za preživljavanje. Argumenat "tabla smrti" zauzeli su mnogi republikanci, posebno bivša republikanska kandidatkinja za potpredsednika Sara Pejlin. Umereni republikanci usprotivili su se ovoj strategiji. Republikanska senatorka Lisa Merkauvski kritikovala je Pejlin i druge: pošto nema razloga da se namerno podstiče strah od „table smrti“ među stanovništvom koje američki Zakon o povoljnim zdravstvenim izborima iz 2009. godine uopšte i ne predviđa, trebalo bi davati prednost ozbiljnoj i činjeničnoj kritici. Republikanac Čarls Bostani primetio je da je rasprava o ovoj temi nažalost izmakla kontroli. Stiven Hoking se konačno osetio primoranim da razjasni da živi u Velikoj Britaniji od svog rođenja i da je još uvek živ samo zbog veoma dobre medicinske nege koju pruža Nacionalna zdravstvena služba.

Nadalje, o mogućnosti zdravstvenog osiguranja razgovaralo se kontroverzno. Postoji bojazan da bi privatna osiguravajuća društva mogla u velikoj meri izgubiti mušterije i da bi zbog toga morala otpustiti zaposlene. Takođe se razgovaralo o troškovima reforme, posebno situaciji manjih preduzeća koja nisu mogla da sebi priušte osiguravanje sopstvenih radnike. Postoji i polemika oko toga da li bi predloženi zakon mogao dovesti do toga da ilegalni imigranti takođe imaju koristi od zdravstvenog osiguranja. Predsednik Obama pokušao je 9. septembra 2009. u jednom govoru pred Kongresom da raščisti postojeće nedoumice.

Usvajanje reforme zdravstvene zaštite za 2010. godinu

Predstavnički dom je 8. novembra 2009. usvojio Zakon o povoljnoj zdravstvenoj zaštiti za Ameriku, koji je nastavak Američkog zakona o povoljnim zdravstvenim izborima iz 2009. godine .

Maks Baukus, predsednik Odbora za finansije Senata (u sredini) i Čak Greslej, član Odbora za finansije (levo)

Dana 13. septembra 2009. godine, Senatski odbor za finansije odobrio je Američki zakon o zdravoj budućnosti senatora Maksa Baukusa. To u velikoj meri odgovara reformskim planovima rukovodstva demokratske stranke, ali predviđa umesto fakultativnog državnog zdravstvenog osiguranja, privatno zdravstveno osiguranje regulisano državom. Dana 21. novembra je Senat, zajedno s većinom demokrata, glasao za stavljanje na dnevni red, radi rasprave, Zakona o zaštiti pacijenata i povoljne nege, što je dalji razvoj američkog Zakona o zdravoj budućnosti. 21. decembra 2009. Senat je konačno glasao potrebnom 3/5 većine za vremensko ograničenje rasprava, čime je sprečen Filibaster . Glasanje o nacrtu zakona održano je 24. decembra 2009. godine, zakonodavni predlog je usvojen sa 60 prema 39 glasova.

Kao dodatni korak, Senat i Predstavnički dom morali su se usaglasiti o jedinstvenom zakonu. Međutim, demokrati su putem naknadnih izbora izgubili svoju 3/5 većinu u Senatu. Ovo je dalo republikancima priliku da značajno odgode zakonodavni proces putem Filibasterna .

Stoga je preduzet put da se izbegnu moguće blokade u Senatu. Shodno tome, Predstavnički dom je 21. marta 2010. godine, sa 219 prema 212 glasova, usvojio Senatov Zakon o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi. Zakon o usklađivanju zdravstvene zaštite i obrazovanja iz 2010. sadrži promene koje su zahtevali demokratski predstavnici u Predstavničkom domu u Zakonu o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi. U drugom koraku, istog dana usvojen je Zakon o usklađivanju zdravstvene zaštite i obrazovanja iz 2010 sa 220 glasova za i 211 protiv. Senat se sastao i glasao o ovom zakonu 25. marta 2010., u procesu pomirenja, u kojem Filibaster nije moguć. Zakon o usklađivanju zdravstvene zaštite i obrazovanja iz 2010. godine usvojen je u Senatu sa 56 prema 43 glasa.

Potvrda Vrhovnog suda Sjedinjenih Država

Glavni članak: National Federation of Independent Business v. Sebelius

Neke organizacije (kao što je Nacionalna federacija nezavisnog poslovanja), delovi Republikanske stranke i neke države podneli su tužbu protiv reforme zdravstvene zaštite. Glavna zamerka bila je uvođenje opšteg obaveznog osiguranja. Dana 28. juna 2012. Vrhovni sud Sjedinjenih Država potvrdio je presudom (Nacionalna federacija nezavisnog poslovanja v. Sebelius) ustavnost bitnih delova Zakona o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi. Sud je Kongresu uskratio nadležnost koja je proizašla iz trgovinske klauzule Ustavom da obaveže građane da uzimaju zdravstveno osiguranje. Međutim, većina ustavnih sudija je novčanu kaznu za (neoslobođene) neosigurane osobe, koja će stupiti na snagu usvajanjem reforme zdravstvene zaštite od 2014. godine, uzimala kao porez koji pokriva federalna poreska uprava. Jedino je, zakonom predviđenom ovlašćenju savezne vlade, da kazni države u predstojećem širenju programa Medikeda u slučaju nedostatka saradnje, povlačenjem svih sredstava Medikeda, sud negirao ustavnost.

Efekti reforme

Izmene Zakonom o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi :

Promene koje stupaju na snagu u roku od šest meseci od usvajanja:

• Društvima za zdravstveno osiguranje zabranjeno je odbijanje pacijenata zbog već postojećih oboljenja (preexisting conditions).
• Društvima za zdravstveno osiguranje zabranjeno je zahtevanje većih doprinosa osiguranja za decu sa već postojećim oboljenjima.
• Deci je dozvoljeno sve do 26. godine ostajanje u porodičnom osiguranju roditelja.
• U svim novim polisama osiguranja, društva za zdravstveno osiguranje moraju se obavezati da pokriju troškove preventivnih lekarskih pregleda, i nije im dozvoljeno da zahtevaju dodatna plaćanja od osiguranika.
• Sve osiguravajuće kuće moraju objaviti svoj bilans na internetu i pritom detaljno raščlaniti administrativne troškove.
• Mala preduzeća mogu zahtevati uvećane poreske olakšice ako svojim zaposlenima nude pokriće zdravstvenog osiguranja.

Predsednik Obama i drugi vladini službenici u Ruzveltovoj sobi Bele kuće prate glasanje Predstavničkog doma o reformi zdravstvene zaštite

Promene koje bi trebale stupiti na snagu do 2014. godine:

• Takođe je zabranjeno zdravstvenim osiguranjima da i odraslim osobama sa postojećim oboljenjima zahtevaju povećane doprinose osiguranja.
• Doprinosi za zdravstveno osiguranje starih ljudi ne smeju biti viši od trostrukog iznosa doprinosa zdravstvenog osiguranja mladih kod istog osiguranja.
• Stanovnici s dohotkom do 133%, mereno prema granici siromaštva utvrđenoj državom (2010: 11. 344 dolara godišnjeg dohotka), biće osigurani preko Mediked (državne socijalne zaštite).
• Doprinose zdravstvenog osiguranja za stanovnike s dohotkom do 400%, mereno prema granici siromaštva utvrđenoj državom, subvencioniše država.
• Porodice mogu više nego dosada, troškove zdravstvenog osiguranja odbiti od poreza.
• Stanovnici koji nemaju zdravstveno osiguranje moraju platiti novčane kazne (do 2% prihoda) osim ako su veoma siromašni ili se iz religioznih razloga ne osiguravaju.
• Preduzeća sa više od 49 zaposlenih sa punim radnim vremenom moraju platiti kaznu po zaposlenom ako svojim radnicima ne osiguraju (adekvatno) pokriće zdravstvenog osiguranja.
• Državama je omogućeno da uspostave državne razmene zdravstvenog osiguranja tako da mala preduzeća (premala za samofinansirajuću zdravstvenu zaštitu ) i stanovnici bez zdravstvenog osiguranja posredovanog od strane poslodavaca mogu zajedno da sklope grupno osiguranje sa privatnim pružaocima zdravstvenog osiguranja.
• Stanovnicima koji moraju da odvoje više od 9,5% svog prihoda na doprinose za zdravstveno osiguranje, dozvoljeno je da sklope polisu zdravstvenog osiguranja kod vladine agencije. U saradnji sa privatnim zdravstvenim osiguravajućim društvima, ovaj organ treba da osnuje najmanje dva grupna osiguravajuća društva od kojih je najmanje jedno neprofitno.

Promene koje bi trebale stupiti na snagu do 2018. godine:

• Društva za zdravstveno osiguranje takođe su dužna da pokriju troškove preventivnih zdravstvenih pregleda kod osiguranika sa postojećim polisama osiguranja, a da im nije dozvoljeno da zatraže dodatna plaćanja od osiguranika.

Potpisivanje Zakona o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi 23. marta 2010

Promene Zakonom o usklađivanju zdravstvene zaštite i obrazovanja iz 2010. godine :

• Državne subvencije za troškove zdravstvenog osiguranja za stanovnike koji imaju prihod do 400%, mereno prema granici siromaštva utvrđenoj državom, proširuju se u poređenju sa Zakonom o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi.
• Pacijentima Medikera nadoknađuju se lekovi na recept do 250 dolara. (Ovim bi se trebala zatvoriti takozvana „rupe u krofni“ („doughnut hole“) u pogodnostima osiguranja Medikera).
• Kazne stanovnika koji nisu sklopili zdravstveno osiguranje povećavaju se za dodatnih 0,5% prihoda u odnosu na Zakon o zaštiti pacijenata i povoljnoj zdravstvenoj nezi.
• Plaćanja za lečenje pacijenata sa Medikedom ranije su bila 20% manja od plaćanja za lečenje pacijenata Medikera. Kao rezultat toga, mnogi lekari su odbili da leče pacijente iz Medikeda. Plaćanja za pacijente iz Medikeda stoga bi trebalo povećati.
• Preduzeća moraju, od 31. neosiguranog zaposlenog sa punim radnim vremenom, platiti kaznu u iznosu od 2.000 dolara po zaposlenom ako svojim radnicima ne osiguraju (adekvatno) zdravstveno osiguranje. Na taj način je pooštrena regulativa Zakona o zaštiti pacijenata i povoljnoj nezi.

Prema procenama Kongresnog ureda za budžet, to ima sledeće efekte:

Očekuje se da će se broj neosiguranih smanjiti za ukupno 32 miliona. Očekuje se da će ekspanzija Medikeda smanjiti broj nesigurnih za 17 miliona. Još 17 miliona neosiguranih i oko 9 miliona već osiguranih trebaju primiti (bolje) privatno zdravstveno osiguranje putem razmene državnih zdravstvenih osiguranja, pri čemu država u većini slučajeva plaća deo doprinosa osiguranja.

Očekuje se da će troškovi reforme u narednih 10 godina iznositi 940 milijardi dolara. Ovi se rashodi trebaju finansirati povećanjem poreza za 400 milijardi dolara (uglavnom višim porezom na zarade radnicima sa visokim primanjima i višim porezom na dohodak stanovnika sa visokim kapitalnim primanjima i takozvanim Kadilak porezom na posebno skupe polise zdravstvenog osiguranja). Druga glavna stavka je da će se izdaci Medikera smanjiti za 483 milijardi dolara povećanjem efikasnosti. Sve u svemu, očekuje se da će reforma u narednih 10 godina smanjiti budžetski deficit za 130 milijardi dolara.

Pokazuje se kao problem što "Obamaker" predviđa samo blage kazne za neosigurane osobe. Stoga mnogi mladi zdravi ljudi ostaju neosigurani, dok su uglavnom stariji bolesnici sklopili zdravstveno osiguranje na Obamaker-berzama. Posledica toga je da Obamaker-polise plaćaju samo hitnu pomoć. Ipak, više od 75 odsto ovih osiguravajućih društava pravi gubitke. Sektor osiguranja napravio je gubitak od 2,7 milijardi dolara putem Obamaker-polisa u 2014. godini, a gubitak je skoro dvostruko veći u 2015. godini. U 2016. godini, mnogi osiguravači najavili su izlazak iz „Obamakera“. Drugi razmišljaju o povećanju doprinosa i do 60 odsto. Republikanska stranka najavila je predlog zakona o ukidanju delova Obamakera, naime, pristupa obaveznom osiguranju.

Reformski planovi predsednika Trampa

Kongresni ured za budžet predviđa broj ljudi bez pokrića zdravstvenog osiguranja mlađih od 65 godina (u%) pod različitim zakonodavnim inicijativama za promenu Obamakera (zelena linija = Zakon o boljoj nezi; plava, narandžasta i crvena linija = alternativne zakonodavne inicijative). Prognoza ako se zadrži Obamaker = crna linija.

Izborom Donalda Trampa za predsednika, republikanci teoretski mogu da ukinu ili uveliko izmene Obamaker. Međutim, postoje različite struje: Libertanci žele da u potpunosti ukinu Obamaker. Drugi žele snažno modifikovati Obamaker, ali ne žele da ga ukinu. Republički zakonodavni predlog (od sredine jula 2017. godine: Zakon o boljoj nezi ) predviđa sledeće izmene Obamakera:

• Obaveza ili da se skloni zdravstveno osiguranje ili da se plati umerena kazna, više ne bi trebalo da važi.
• Preduzeća više ne moraju da svojim zaposlenim nude plan zdravstvenog osiguranja.
• Poreze za ljude koji zarađuju više od 200.000 dolara godišnje uvedeni za finansiranje Obamakera trebaju se ukinuti.
• Udruženjima za zdravstveno osiguranje trebalo bi biti dozvoljeno da ljudima s postojećim bolestima ponude jeftinija zdravstvena osiguranja sa smanjenim opsegom usluga.
• Očekuje se da će se državni izdaci za Mediked smanjiti za 35% u narednih 20 godina.
• Zdravstvenim osiguranjima treba dozvoliti da naplaćuju starijim ljudima koji prvi put uzimaju zdravstveno osiguranje ili promene zdravstveno osiguranje pet puta više nego mladim (pod Obamakerom moglo je biti samo do tri puta skuplje).

Ovo bi zdravstveno osiguranje u proseku učinilo malo jeftinijim. Međutim, 22 miliona ljudi moglo bi izgubiti zdravstveno osiguranje. Za sada su zakonodavne inicijative propale zbog republikanskih disidenata, kojima planovi idu predaleko ili nedovoljno daleko. Tramp je pretio u maju 2017. godine da će ukinuti državne donacije privatnim udruženjima zdravstvenog osiguranja i time "spaliti Obamaker".

Dana 25. jula 2017. američki Senat glasao je 50:50; Potpredsednik Majke Pens (koji ima pravo glasa u zastoju kao predsednik Senata) glasao je za otvaranje rasprave o alternativnom zakonu. Dan kasnije, 55 od 100 senatora glasalo je protiv plana većine Miča Mekonela da ukine Obamaker i tek kasnije da ga zameni.

Dana 25. septembra 2017. treći pokušaj da se izmeni Obamaker nije uspeo nakon što je republikanska senatorka Susan Kolins najavila da neće podržati nedavni predlog zakona svoje stranke. Senatori Rend Pol i Džon Mekejn ranije su najavili da će glasati protiv. Pored toga, u septembru 2017. godine istekao je rok u okviru kojeg je predlog zakona o ukidanju ili promeni Obamakera mogao biti donesen većinom od 50 glasova u Senatu. Od oktobra 2017. godine potrebno je 60 glasova, što čini malo verovatnim da će Obamaker biti ukinut.

Literatura

• Changing the U.S. Health Care System: Key Issues in Health Services Policy and Management. Jossey-Bass. 2007. ISBN 978-0-7879-8524-0.  (englisch).
• The Economic Evolution of American Health Care: From Marcus Welby to Managed Care. Princeton University Press. 2002. ISBN 978-0-691-10253-5.  (englisch).
• An Introduction to the U.S. Health Care System. Springer Publishing Company. 1998. ISBN 978-0-8261-0214-0.  (englisch).
• Health Care, U.S.A: Understanding Its Organization and Delivery. Jones & Bartlett Publishers. ISBN 978-0-7637-4974-3.  (englisch).

Linkovi

• Američko Ministarstvo zdravlja i ljudskih usluga: zdravstvena reforma Arhivirano na sajtu Wayback Machine (23. maj 2013)
• Federalna agencija za građansko obrazovanje: (Dossier USA) Timothi Stoltzfus Jostov zdravstveni sistem Arhivirano na sajtu Wayback Machine (4. mart 2016)