Akutni zastoj srca

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na navigaciju Idi na pretragu
Akutni zastoj srca
CPR Dummy-Air Force.JPG
Kardiopulmonalna reanimacija u akutnom zastoju srca
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnostkardiologija
urgentna medicina

Akutni zastoj srca (lat. cardiac arrest) nagli je i neočekivani prestanak cirkulacije, izazvan prestankom rada srca (kardiocirkulatorni zastoj). Akutni zastoj srca ne treba poistovećivati sa drugim oblicima zastoja srca, koji su posledica hronične dekompenzovane kardiomiopatije ili krajnji ishod nekih drugih hroničnih nemalignih i malignih bolesti. Akutni zastoj srca jedno je od najhitnijih stanja u medicine, koje zahteva brzu i neposrednu dijagnozu i lečenje, jer je vreme za preživljavanje, od momenta nastanka zastoja u radu srca (aresta), do započinjanja mera reanimacije, ograničeno i izražava se u sekundama.

Dokazano je da ako sa unutar 240 sekundi (4 minuta) od prestanka cirkulacije ne započne sa merama reanimacije (srčanoplućnom (kardiopulmonalnom) i moždanom (cerebralnom, KPCR), nastaje nepovratno oštećenje mozga.[1]Zato se često kod akutnog zastoja srca traži odgovor, na jedno (a zapravo su tri) najvažnija etička pitanja (a ne medicinska): da li započinjati KPCR nakon isteka arest vremena, i koliko dugo pokušavati KPCR i kada je prekinuti?[2]

Raniji kriterijumi KPCR podrazumevali su da nakon 4-5 minuta nakon prestanka srčanog rada više nema nade za obnovu moždane funkcije. Danas postoje podaci o tome da su se kod pacijenta vraćala normalna moždana funkcija, i kada je trajanje srčanog zastoja bilo mnogo duže od 5 minuta. Zato su danas ove granice jako pomerene, računajući i posebne slučajeve gde je akutnom srčanom zastoju prethodilo uzimanje ili pak trovanje barbituratima, koji usporavaju metabolizam u centralnom nervnom sistemu, ili je u pitanju utapanje u hladnoj vodi sa hipotermijom. Verovatno da niko ne može dati egzaktnu brojku koliko dugo mora da traje akutni srčani zastoj, a da svaki pokušaj KPCR nakon toga nema smisla. Za uslove van medicinskih ustanova to pitanje je teže i kompleksnije, s obzirom na to da su očevici takvog događaja većinom nemedicinske struke (lajici), i ne mogu potvrditi da li je reč o akutnom srčanom zastoju ili sinkopi kao rezultatu teškog poremećaja srčanog ritma ili teškom kardiogenim šoku. Zato je za službu hitne medicinske pomoći stručno i etički nemoguće da, a priori, ovakvu intervenciju ne smatra svrsisihodnom i stoga je odbije, lime se čini medicinska greška.[3][4]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Epidemiološki gledano, akutni zastoj srca jedna je od posledica:

  • Prethodne srčane bolesti, u kojima je u 82,4% slučajeva uzrok AZS u
  • Nesrčane internnističke bolesti u kojojima je u 8,6% slučajeva AZS uzrok AZS
  • Bolesti pluća, cerebrovaskularne, maligne i gastrointestinalne bolesti, epilepsija, nesrčane eksterne bolesti (trauma, davljenje, asfiksija, udar groma struje), u kojima je u 9% slučajeva uzrok AZS.

Epidemiološke studije registrovale su čestu pojavu akutnog zastoj srca u ranim jutarnjim časovima, češće ponedeljkom nego ostalim danima u nedelji i češće tokom zimskih meseci.[5]

Koronarna bolest odgovorna je za 80-85% slučajeva akutnog zastoj srca. Dok je ateroskleroza primaran poremećaj kod ljudi srednje i starije živtone dobi.

Kod dece i mlađih osoba uzrok srčanog zastoja mogu biti anomalije srčanih arterija, posebno anomalije ishodišta leve srčane arterije plućne arterije ili desnog koronarog sinusa.

Akutni zastoj srca, prva je klinička manifestacija bolesti kod 20-25% bolesnika sa koronarnom bolešću, a prethodni infarkt miokarda nalazi čak kod 75% bolesnika koji su umrli ili preživeli iznenadnu srčanu smrt.[6]

Etiologija[uredi | uredi izvor]

Zastoj srca (ZS) ide po tipu primarnog AZS (naprasna srčana smrt, NSS) ili sekundarnog zastoja srca . Aktuelna je i podela na tzv reverzibilne uzroke ASZ i ireverzibilne, gde bi reverzibilni bili izraženi poznatim akronimom 4H i 4T, što je prikazano na donjoj tabeli:[7]

4Hi 4T podela potencijalno reverzibilnih uzroka srčanog zastoja
Uzrok Znaci i simptomi
Hipoksija
  • I pored toga što je u odnosu na ćelije kore mozga, ćelije srčanog mišića manje osetljiv na hipoksijom i anoksijom izazvan nedostatak kiseonika, ipak su hipoksija i anoksija najčešći uzroci akutnog zastoja srca, jer direktno oštećuju srčani mišić i njegov sprovodni sistem i dovode do aritmija, koje mogu prethoditi akutnom srčanom zastoju.
  • Zbog veće ostljivosti na nedostatak kiseonika u krvi, nepovratne promene na ćelijama kore mozga zbog hipoksije/anoksije mogu nastati i pre nego što srce prestane sa radom.
Hipotermija
  • Snižavanje telesne temperature ispod 32 °C, usporava fiziološke procese u organizmu: smanjuje potrošnju kiseonika, bazalni metabolizam, rad srca i disanja.
  • Padom telesne temperature ispod 25 °C, prestaje termoregulacija, organizam se ponaša kao poikilotermno biće i poprima temperaturu okoline.
  • Hipotermijom izazvan pad telesne temperature praćen je pojavom asistolija ili fibrilacije komora.
Hipovolemija
  • Hipovolemija je najčešće izazvana gubitkom krvi (zbog unutrašnjeg ili spoljašnje krvarenja), plazme (zbog opekotine) ili ekstracelularne tečnosti (dugotrajno povraćanje, proliv).
  • Hipovolemija je praćena padom krvnog pritiska (hipotenzijom) i redukcijom krvnog protoka kroz srčane krvne sudove, kao i slabljenjem kontraktilnosti srčanog mišića, što posledično dovodi do smanjenjenja sistolnog i minutnog volumena srca.
Hipo/Hiperkalijemija
  • Hipokalijemija može nastati zbog povećanih gubitaka kalijuma (povraćanje, crevne fistule, diuretici), nedovoljnog unošenja u organizam ili apsorpcije kalijuma (gladovanje, malapsorpcija).
  • Snižene vrednosti kalijuma dovode do poremećaja srčanog ritma u obliku ventrikularnih ekstrasistola, koje mogu preći u ventrikularnu tahikardiju ili ventrikularnu fibrilaciju.
  • Hiperkalijemija nastaje zbog nedovoljnog izlučivanja kalijuma (npr. akutna bubrežna insuficijencija, akutna insuficijencija nadbubrega), povećanog unošenja (infuzije ili lekovi koji sadrže kalijum), pomeranja kalijuma iz celularnog u ekstracelularni prostor (opekotine, kraš povrede, hemoliza, acidoza).
  • Promene kalijemije praćene su promenom amplitude T talasa na EKG-u, što pomaže u ranom otkrivanju poremećaja nivoa kalijuma i njegovoj brzoj korekciji, dok kasno otkrivena hiperkalijemija doovodi do poremećaja ritma, koji može prethoditi fibrilaciji ili asistolija komora.
Acidoza
  • Hiperkalijemija, zbog nedovoljnog izlučivanja kalijuma, najčešći je metabolički uzrok acidoze.
  • Respiratorna acidoza može biti uzrok kardiocirkulatorne depresije i zastoja.
Tromboza srčanih krvnih sudova
  • Kao posledica tromboze srčanih krvnih sudova dolazi do akutnog infarkta, koji je jedan od najčešćih uzroka akutnog zastoja srca.
  • Akutni infarkt miokarda najčešće dovodi do aritmija, koje mogu prethoditi srčanom zastoju.
Tromboza plućnih krvnih sudova
  • Sumnja na plućnu tromboemboliju, postavlja se kod naglo nastalog bola u grudima, dispneje, tahipneja, kašlja, sinkope i znakova popuštanja desnog srca.
Tenzione pneumotoraks
  • Tenzione pneumotorak, koji nastaje prodorom vazduha u intrapleuralni prostor, može biti jedan od uzroka zastoja srca.
  • Pri inspirijumom vazduh ulazi u intrapleuralni prostor, a pri ekspirijum onemogućeno je njegovo izlaženje. To dovodi do rasta intrapleuralnog pritiska, kolaps pluća i pomeranje medijastinuma na suprotnu stranu. Priliv venske krvi u srce se smanjuje, pada sistolni i minutni volumen srca.
Toksična oštećenja srca
  • Prekomerna upotreba nekih lekova (namerno ili zadesna) dovodi do kardiocirkulatorne, a često i respiratorne depresije direktno ili indirektno preko poremećaja acidobazne i elektrolitne ravnoteže.
Tamponada srca
  • Nakupljanje tečnost ili krvi u perikardnu šupljinu (disekantna aneurizma aorte, ruptura srca, penetrantno i nepenetrantne povrede grudnog koša) smanjuje dijastolno punjenjenja i minutni volumen srca što se klinički manifestuje hipotenzijom, oslabljenim srčanim tonovima, porastom centralnog venskog pritiska (CVP), distenzija vratnih vena.

Najčešći uzroci akutnog zastoja srca mogu se razvrstati i na srčane i nesrčane (respiratorne i cirkulatorne) u koje spadaju:

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Akutni zastoj srca maifestuje se kliničkim i elektrokardiografskim znacima.

Klinički znaci akutnog zastoj srca[uredi | uredi izvor]

Gubitak svesti

Gubitak svesti jedan je od sigurnih znakova akutnog zastoj srca. Manifestuje se 15 sekundi posle prestanka srčanog rada i prestanka cirkulacije u mozgu.

Odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima

Gubitak pulsa nad velikim krvnim sudovima (a. carotis ili a. femoralis), siguran je su znak akutnog zastoj srca. Puls nad ovim krvnim sudovima prisutan je sve dok srce radi, dok kod pacijenta sa sumnjom na srčani arest, ne treba tražiti puls nad perifernim arterijama, jer se on npr. na radijalnoj arteriji (a. radialis) gubi kada sistolni krvni pritisak padne ispod 60 mm Hg.

Za postavljanje dijagnoze akutnog zastoja srca nije potrebno gubiti vreme na palpaciji arterije na vratu (maksimalno vreme za utvrđivanje postojanja karotidnog pulsa je do pet desetina sekunde). Gubitak svesti i prestanak disanja (tj. nenormalno disanje), prema novim preporukama za KPCR, dovoljni su indikatori za započinjanje osnovnih mera reanimacije.

Prestanak disanja

Prestanak disanja (apnea ili agonalno disanje) siguran je znak akutnog zastoj srca, koje nastaje neposredno posle prestanka srčanog rada. Agonalno disanje je prisutno kod više od polovine osoba sa kardijalnim arestom. Najnovnove preporuke za KPCR predlažu i savetuju da se sa merama reanimacije kod svih osoba koje su bez svesti i koje ne dišu u normalnom ritmu odmah započne sa KPCR.

Promena boje kože i vidljivih sluzokoža

Promenjena boja kože i vidljivih sluzokoža nastaje kao posledica prestanka cirkulacije, pre svega zbog hipoksijom izmenjene oksihemoglobina u krvi. Boja kože može biti cijanotična (kod srčanog aresta), ili bleda, kada je iskrvarenje uzrok kardijalnog aresta.

Dilatacija (širenje) zenica (kasni znak)

Proširene zenice (midrijaza) je nesiguran znak akutnog zastoja srca, jer i neki lekovi (npr atropin i adrenalin) mogu dovesti do midrijaze Kod kardijalnog aresta, midrijaza je posledica hipoksemije mozga i paralize jedara okulomotornog živca. Nastaje relativno kasno, kada je od srčanog zastoja prošlo najmanje 60 sekundi.

Odsustvo srčanih tonova

Odsustvo srčanih tonova, utvrđeno na osnovu auskultacije, u srčanom zastoju je gubljenje vremena u dijagnostici, jer je kod odraslih osoba to nepouzdan znak srčanog zastoja, za razliku od dece.

Nemerljiv krvni pritisak

Iako srčana radnja može još uvek da se odvija i bez merljive tenzije, to je ipak znak teškog cirkulatornog zastoja.

Elektrokardiografski znaci[uredi | uredi izvor]

Bez obzira o kojem elektrokardiografski obliku kardijalnog aresta se radi, klinički znaci prestanka mehaničke aktivnosti srčanog mišića su jednaki, a EKG je znak električne aktivnosti srčanog mišića. a EKG znaci potvrđuju kliničku dijagnozu kardijalnog aresta. Elektrokardiografski oblici akutnog zastoja srca su:

Asistolija
EKG zapis: sinusni ritam koji prelazi u assistoliju.

Asistolija se ispoljava kao potpuni prekid spontane električne aktivnosti srca, a samim tim je i prekid mehaničke aktivnosti, tj. kontraktilnosti srčanog mišića. Elektrokardiografski, asistolija se manifestuje ravnom linijom, iako ona nikada nije izoelektrična, tj. kao lenjirom povučena linija.

Akutni zastoj srca ređe se ispoljava kao asistolija (u 10-30% slučajeva). Preživljavanje kod kardijalnog aresta izazvanog asistolijom je manje od 1%.

Bezpulsna električna aktivnost

Bezpulsna električna aktivnost predstavlja prisustvo neadekvatne električne aktivnosti sa kontinuiranim talasima na EKG-u uz odsustvo znakova mehaničke aktivnosti. Promene EKG se ispoljavaju različito; od normalnog EKG-a do bizarnih ventrikularnih kompleksa. Ovaj oblik kardijalnog aresta najčešće se javlja kod iskrvarenje praćenog difuznom ishemijom srčanog mišića.

Ventrikularna fibrilacija
Elektrokardiografski prikaz fibrilacije srčanih komora

Ventrikularna fibrilacija karakteriše se kontinuiranom električnom aktivnošću uz odsustvo mehaničke aktivnosti. EKG kod ovog oblika kardijalnog aresta različito se ispoljava. Najčešće (u oko 40% slučajeva), ventrikularna fibrilacija je najizazovniji za reanimaciju i sa najvećim procentom preživljavanja. Elektrokardiografski se ispoljava u haotičnim, nepravilnim talasima nejednake amplitude. Ukoliko se na vreme ne ukaže pomoć, ventrikularna fibrilacija može preći u asistoliju.

Komorska tahikardija bez pulsa
EKG zapis: komorska tahikardija bez pulsa

Ovom poremećaju ritma najčešće prethodi ventrikularna fibrilacija. Ona predstavlja niz brzih pravilnih, bizarnih ventrikularnih ekstrasistola (VES). EKG zapis je identičan kao kod ventrikularne tahikardija sa pulsom (osoba je svesna, diše i ima puls nad velikim krvnim sudovima). Komorska tahikardija sa pulsom nije akutni zastoj srca, već urgentno kardiološko stanje, koje ukoliko se ne leči promptno, može preći u ventrikularnu tahikardiju bez pulsa (osoba je bez svesti, ne diše i nema pulsa nad velikim krvnim sudovima), a tretira se isto kao ventrikularna fibrilacija.

Terapija[uredi | uredi izvor]

Terapija akutnog zastoja srca zasniva sa na dva osnovna principa:

Uspostavljanje cirkulacije što je pre moguće

Glavni činilac preživljavanja osoba koje dožive srčani zastoj van bolnice jeste prisustvo svedoka tom događaju koji pozivaju službu hitne pomoći i prvi počinju sa uspostavljanjem cirkulacije.[8] Preporučje se da nemedicinsko osoblje koristi gubitak svesti i izostanak disanja kao znake akutnog zastoja srca, a ne toliko odsustvo pulsa jer se u brojnim studijama to nije pokazalo kao isplativo.[9]

Kardiopulonalnu reanimaciju treba započeti udarcem pesnice u grudni koš (na mesto spoja srednje i donje trećine grudne kosti). Ako ovaj manevar ostane bez odgovora ne treba ga ponavljati već treba odmah pristupiti kardiopulmonaloj reanimaciji, jer se u do 35% slučajeva ovim postupkom postiže preživljavanje ako se KPR započne u prvom minutu od gubitka svesti.[10]

Elektrokonverzija je ključni postupak u reanimaciji AZS i ne treba je odlagati čak i kad uslovi za reanimaciju nisu idealni. Da bi se obezbedio ovaj cilj mnoge zemlje, organizuju obuku paramedicinskog osoblja i obezbeđuju dostupnost automatskih eksternih defibrilatora na javnim mestima (aerodromi, saobraćajna čvorišta, sportski, tržni i drugi objekti u kojima se masovno okupljaju ljudi).[8]

Obezbeđivanje kontinuirane podrške sistemu krvotoka dok se ne uspostavi njegova normalna spontana ili fiziološka funkcija.

Dalje bolničko lečenje bolesnika sa akutnim zastojem srca usmereno je ka stabilizaciji poremećaja srčanog ritma, podršci cirkulaciji do njenog oporavka i obezbeđivanju mera za revitalizaciju oštećenja organa koji su doveli do srčanog zastoja, pre svih oštećenja centralnog nervnog sistema.[11]

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Obim preživljavanja bolesnika sa ASZ u vanbolničkim uslovima kreće se od 4-45%. U SAD vanbolničkim akutni zastoj srca preživi 6,4% pacijenata.[12]

Mortalitet tokom bolničkog lečenja ASZ kreće se oko 50%. Uzroci smrti u bolnici najčešće nisu aritmogeni (30% bolesnika umire iz hemodinamskih razloga, a 60% od posledica poremećaja centralnog nervnog sistema).

Anoksični encefalopatija je snažan činilac intrahospitalnog mortaliteta, a strategija rane primene hipotermije u cilju smanjenja metaboličkih potreba i edema mozga sve više ima korist u smanjenju mortaliteta.[13]

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaret LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010 Section 1.Executive Summary. Resuscitation 2010;81(10):1219-76.
  2. ^ Pavlović A. Kardiopulmonalno Cerebralna Reanimacija, Treće, dopunjeno izmenjeno izdanje, Beograd: Obeležja; 2011.
  3. ^ Bojić M, Mirić M: Naprasna srčana smrt, u Kardiologija, principi i praksa, IKVB "Dedinje", Beograd, 2000.
  4. ^ Kovačević J. Prehospitalni akutni zastoj srca - sistem hitne medicinske pomoći, ABC-časopis urgentne medicine, Vol. IV, br. 2-3/2004, Sekcija urgentne medicine SLD, Beograd, 2005:110-14.
  5. ^ Arntz HR, Willich SN, Schreiber C, et al. Diurnal, weekly and sea sonal variation of sudden death. Population-based analysis of 24,061 consecutive cases. Eur Heart J 2000:21;315-21.
  6. ^ Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. U knjizi: Braunwald’s Heart Diseases. A Textbook of Car diovascular Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008: 933-74
  7. ^ Jasmeet Soar, Gavin D. Perkins, Jerry Nolan., ed. . ABC of resuscitation (6th ed. ed.). Chichester, West Sussex:. Wiley-Blackwell.2012. ISBN 978-1-118-47485-3. str. 43.
  8. 8,0 8,1 Ewy GA. Do modifications of the American Heart Association guidelines improve survival of patients with out-of-hospital car diac arrest? Circulation 2009; 119:2542-4.
  9. ^ Sayre MR, Koster RW, Botha M, et al. Part 5: Adult basic life sup port: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resus citation and Emergency Cardiovascular Care Science With Trea tment Recommendations. Circulation 2010; 122:S298-S324.
  10. ^ Trpković S, A. Pavlović A, Videnović N, Jovanović P, Bojović P. Značaj uspostavljanja disajnog puta i rane defibrilacije na preživljavanje pacijenata koji su doživeli vanbolnički akutni zastoj srca. Praxis medica 2010; 38 (3—4): 33-38
  11. ^ Pavlović A, Pjević M. Novine u kardiopulmonalnoj reanimaciji kod odraslih-preporuke Evropskog saveta za reanimaciju 2005. Anestezija i intenzivna terapija 2006; 29 (1):39-51.
  12. ^ Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update. Circulation 2007; 115: 69-171.
  13. ^ Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. U knjizi: Braunwald’s Heart Diseases. A Textbook of Car diovascular Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008: 933-74

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija
Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).