Holesteatom
Holesteatom | |
---|---|
![]() | |
Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
Specijalnost | otorinolaringologija |
MKB-10 | H71 |
MKB-9-CM | 385.32 |
DiseasesDB | 2553 |
MedlinePlus | 001050 |
eMedicine | ped/384 ent/220 |
Patient UK | [https://patient.info/doctor/cholesteatoma-pro cholesteatoma-pro Holesteatom] |
MeSH | D002781 |
Holesteatom (lat. Cholesteatoma auris externae et Cholesteatoma auris mediae) je pokožična tvorevina spoljašnjeg i/ili srednjeg uva i jedan od najtežih oblik nespecifičnih hroničnih zapaljenjskih procesa u spoljašnjem i/ili srednjem uvu.[1] Ova lezija možda je neprimereno nazvana, jer nije tumor niti je napravljena od holesterola, već je trodimenzionalna kolekcija epidermalnog i vezivnog tkiva u srednjem uvu. Značaj holestetaoma leži u činjenici da on samostalno raste i može biti lokalno invazivan i destruktivan, naročito po kosti srednjeg uva. Erozija kosti javlja se uglavnom pod pritiskom, ali i pod uticajem oslobađanih osteolitičkih enzima koji su otkriveni na perifernim marginama lezije. Najverovatnije osteolitičku aktivnost poboljšava i prisustvo infekcije u srednjem uvu.
Bolest je obično jednostrana i praćena je velikim spektrom problema, počev od bezbolne otoreje (sekrecije iz uva) do ozbiljnih komplikacija centralnog nervnog sistema.
Lečenje ima za cilj da se radikalnom hirurškom intervencijom ukloni zapaljenje i rekonstruiše narušen konduktivni sistem srednjeg uva. Međutim i pored savremenog načina lečenja, holesteatom i dalje ostaje važan uzrok stalnog, umerenog provodnog gubitak sluha, a zbog mogućih recidiva, posebno kod onih urođenih oblika bolesti, holesteatom zahteva doživotna praćenje bolesnika.[2]
Etiopatogeneza[uredi | uredi izvor]
Kao mogući uzrok nastanak holesteatoma, navodi se veliki broj faktora, među kojima je najznačajniji poremećaj drenaže i ventilacije srednjeg uva, koji dovodi do proliferacije (bujanja) germinativnog sloja kože ušnog kanala i bubne opne i embrionalnih ostataka.
Kao komplikacija perforacije bubne opne, može se formirati stečeni holesteatom, kao posledica retrakcionih džepova bubne opne. Retrakcioni džepovi opisuju stanje u kome deo bubne opne leži dublje u šupljini srednjeg uva od ostatka bubne opne. Njihova etiologija ostaje sporna. Najprihvaćenija je teorija negativnog pritiska prema kojoj loša funkcija Eustahijeve cevi dovodi do uvlačenja bubne opne.[3] Ovo je u velikoj meri zasnovano na opservacijskim dokazima kao što je veća učestalost retrakcionih džepova kod pacijenata sa rascepom nepca.[4] Modeli na životinjama gde ligacija eustahijeve cevi dovodi do formiranja holesteatoma takođe podržavaju ovu teoriju.[4] Važna kritika ove teorije je da popravka rascepa nepca ili postavljanje ventilacione cevi ne sprečava uvek holesteatom. I zaista, dok disfunkcija Eustahijeve tube može biti početni događaj, to ne objašnjava kontinuirani rast holesteatoma. Novija teorija postavlja povlačenje sluzokože srednjeg uva i adhezije kao verovatnijeg krivca holesteatoma.[5]
Holesteatom je epidermna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamisanog pločasto - slojevitog epitela („zarobljenog u srednjem uvu ili mastoidnom nastavku temporalne kosti lobanje”), koje su spolja obavijene tankom opnom. Holesteatom raste ekspanzivno, na račun koštanog tkiva, vršeći destrukciju koštanih struktura srednjeg uva i mastoida, što stvara mogućnost razvoja otogenih komplikacija, koje nastaju kao posledica oštećenja struktura unutar temporalne kosti.
Patohistološki izgled[uredi | uredi izvor]
- Makroskopski izgled
Makroskopski holesteatom srednjeg uva izgleda kao perlasta, sedefasto bela ili srebrnasto sjajna cistična promena, veličine i do nekoliko santimetara.
- Histologija
U holesteatomu na histološkom preparatu mogu se prepoznati tri sloja:
- Amorfni sadržaj — naslage deskvamiranog keratina i mrtvih ćelija,
- Matriks — keratinizirajući višeslojni pločasti epitel, u kome se osim keratinocita koji stvaraju keratin, identifikuju i druge ćelije, kao što su Merkelove ćelije u bazalnom sloju i Langerhansove ćelije u suprabazalnim slojevima koje su najznačajnije za imunopatogenezu holesteatoma.
- Perimatriks ili lamina proprija (stroma) — periferni deo holesteatoma. Sastoji se iz inflamiranog subepitelnog vezivnog tkiva ili granulacionog tkiva koje je infiltrisano zapaljenjskim ćelijama. U subepitelnoj zoni perimatriksa dominiraju mononuklearne ćelije, većinom fibroblasti, multinuklearne makrofagne ćelije, a povremeno se vide mastociti i plazma ćelije.
Patološki mehanizmi koštane erozije[uredi | uredi izvor]
Holesteatom predstavlja tumoru sličnu tvorevinu srednjeg uva, koja se karakteriše progresivnim - ekspanzivnim rastom, sa destrukcijom sluzokože srednjeg uva i slušnih koščica i drugih koštanih struktura u temporalnoj kosti.
Holesteatom izazva eroziju koštanih struktura bilo kojim od sledećih mehanizama:
- Mehaničkim pritiskom
Efekti pritiska na kost dovode do njene deformacije, što se u principu dešava i na drugim delovima skeleta kada pritisak deluje na kost neprekidno u dužem vremenskom periodu.
- Enzimskim aktivnostima
Na marginalnim delovima holesteatoma povećava se osteoklastička aktivnost. Ona se manifestuje ubrzanom erozijom kosti i pojavom hiperprodukcije osteolitičkih enzima.
Ekspanzija holesteatoma[uredi | uredi izvor]
Povremeno holesteatoma prodire i van granica napadnutih kostiju u bazi lobanje. Ekstratemporalne komplikacija mogu se javiti u vratu, CNS, ili u oba uva.
Kada holesteatoma u lobanji dovoljno naraste on proizvodi neženjena dejstva u velikom mozgu, pratežo disfunkciju normalnih moždanih aktivnosti.
Vrste holesteatoma[uredi | uredi izvor]
Generalno, identifikovani su sledeće tri vrste holesteatoma: urođen, primarno stečen i sekuderno stečen.[6]
- Urođen oblik holesteatom
Ovaj oblik nastaje iz zaostalog skvamoznog epitela u temporalnoj kosti tokom embriogeneze. Tipičan oblik kongenitalnoge holesteatoma nalazi se u prednjem mezotimpanonom delu ili u području oko Eustahijeve tube. Ovi obliici se najčešće otkrivaju u ranom detinjstvu (od 6 meseci do 5 godine starosti deteta).[7]
Ako dođe do intenzivnjeg širenja procesa, kongenitalni holesteatom može ometati funkciju Eustahijeve tube i dovesti do trajnog nakupljanja tečnosti u srednjem uvu što rezultuje gubitkom sprovodnog sluha. On takođe može da se prošire i obložiti lanac slušnih koščica, što ima za posledicu konduktivni gubitak sluha.
Za razliku od drugih holestatoma urođeni tip se obično identifikuju iza netaknute, bubne opne koja je normalnog izgleda, a dete u istoriji bolesti nema pojavu; čestih recidiva supurativnog zapaljenja srednjeg uva, prethodne otološke operacije, ili perforaciju bubne opne.[8][9][10][11]
- Primarno stečen holesteatom
Stečeni xolesteatomi koji se razvijaju godinama i decenijama, mogu biti suvi, nemi, asimtomatski, bez otoreje (koji se otkrivaju tek nakon deteriozacije sluha), ili vlažni, inficirani (koji se zbog otoreje neprijatnog mirisa, lakše otkrivaju).[12] Najprihvatljiviji koncept patogenetskog mehanizam nastanka stečenog holesteatoma imaju sledeći događaji:
- Disfunkcija Eustahijeve tube i pojava retrakcionog džepa u jednom delu bubne opne, na prelazu kože spoljašnjeg slušnog hodnika u bubnu opnu, ili ređe u samoj koži spoljašnjeg slušnog hodnika;
- Lokalna infekcija, koja dovodi do poremećaja čišćenja deskvamiranog epiderma i cerumena;
- Nagomilavanje debrisa u retrakcionom džepu, koje prati aktivacija i imigracija imunih ćelija, npr. Langerhansovih ćelija, CD4 i CD8 T limfocita, makrofaga itd;
- Lokalni inflamatorni stimulus, koji dovodi do hiperproliferacije epitela, poremećene diferencijacije i maturcije keratinocita, produžene apoptoze keratinocita itd.
- Sekundarno stečen holesteatom
Ovo je forma sekundarno stečenog holesteatoma koja nastaje nakon povrede bubne opne. Ova povreda može biti posledica;
- Perforcije bubne opne usled akutnog zapaljenja srednjeg uva;
- Traumomom izazvane rupture bubne opne;
- Aretficijalno izazvanom traumom (rupturom bubne opne) nakon hirurške manipulacije u uvu.[13][14]
Klinička slika[uredi | uredi izvor]
Karakteriše se fetidnom otorejom, progresivnom nagluvošću, nekada glavoboljom.
Dijagnoza[uredi | uredi izvor]
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/71/Cholesteatom_CT_Axial_KF.jpg/250px-Cholesteatom_CT_Axial_KF.jpg)
Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, ORL pregleda (otoskopije) rendgenografije.
- Otoskopija
Otoskopskim pregledom uočava se; gnojni sekret koji je jako fetidan, ivična perforacija bubne opne kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma.
- Radiološki testovi
Komjuterizovano tomografsko snimanje (CT) je metoda izbora ukoliko postoji potreba za procenu stepena lezije i ocenu suptilnih koštanih defekta, što pomaže hirurgu da uspešno izvede operaciju.[15] Međutim, treba imati u vidu da CT ne može uvek tačno predvideti šta će se naći u operativnim nalazu, tj koja su moguća intraoperativne „iznenađenja”, koja su relativno česte u ovakvom stanju.[16][17][18]
Magnetna rezonantna tomografija (MRT) za skeniranje uva može se primeniti ako postoju sumnja da u procesu učestvuje i meko tkivo pored koštane erozije (npr, hernije mozak, epiduralni apsces i tromboza sigmoidnog sinusa).[19][20][21][22]
Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir:
- Miringoskleroza: zadebljanje i kalcifikacija bubne opne srednje do zapaljenja.[23]
- Miosferuloza (spherulocytosis): veoma redak oblik reakcije na strano telo npr. masti na bazi ulja koje se koriste u „pakovanju” posle operacije.[24]
Terapija[uredi | uredi izvor]
Lečenje ima za cilj da radikalno ukloni zapaljenje i rekonstruiše narušen konduktivni sistem srednjeg uva.
- Konzervativna terapija
Ovaj tretman nije efikasan, jer na može da odstranjenjem granulacija, keratina i sekreta, ali može da omogući bolju pripremu bolesnika za operaciju.
- Hirurška terapija
Ona spada u radikalni oblik lečenja i podrazumeva operaciju srdnjeg uva ili timpanoplastiku. Hirurško uklanjanje holesteatoma je obično potpuno, mada to može ponekad da zahteva više od jednog postupka (u ne više od 5% pacijenata kod kojih je primenjena otvorena tehnika i u 20-40% onih kod kojih je primenjena zatvorena tehnika).
Bolest zahteva doživotna praćenje bolesnika, jer se može ponoviti, posebno kod onih urođenih.
Komplikacije[uredi | uredi izvor]
Nelečeni holesteatom može da dovede do opasnih komplikacija kod obolele osobe.[25]
Smrt od intrakranijalnih ili unutarlobanjskih komplikacija danas se retko javlja, zbog ranog prepoznavanja booesti, efikasnog hirurškog lečenja i kontrole infekcije antibioticima.
Holesteatom i dalje ostaje važan uzrok stalnog, umerenog provodnog gubitak sluha.
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ Bhutta, M. F.; Williamson, I. G.; Sudhoff, H. H. (2011). „Cholesteatoma”. BMJ. 342: d1088. PMID 21372073. S2CID 196248242. doi:10.1136/bmj.d1088..
- ^ Prinsley P; Familial cholesteatoma in East Anglia, UK. J Laryngol Otol.. . 123 (3). mart 2009: 294—7. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć) . Epub 2008 May 20. - ^ Mozaffari, Mona; Jiang, Dan; Tucker, Abigail S. (2020). „Developmental aspects of the tympanic membrane: Shedding light on function and disease”. Genesis (na jeziku: engleski). 58 (3–4): e23348. ISSN 1526-954X. PMC 7154630
. PMID 31763764. S2CID 208275698. doi:10.1002/dvg.23348.
- ^ a b Kim, H.-J., & Chole, R. A. (1998). Experimental models of aural cholesteatomas in mongolian gerbils. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 107(2), 129–134.
- ^ Jackler, R. K., Santa Maria, P. L., Varsak, Y. K., Nguyen, A., & Blevins, N. H. (2015). A new theory on the pathogenesis of acquired cholesteatoma: Mucosal traction. Laryngoscope, 125(S4), S1–S14
- ^ Erdoglija Milan, Sotirović Jelena, Perić Aleksandar, Vukomanović Biserka. Etiopatogeneza otoskleroze. MD-Medical Data. . 4 (3). 2012: 281—285. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć). - ^ Potsic, W. P.; Korman, S. B.; Samadi, D. S.; Wetmore, R. F. (april 2002). „Congenital cholesteatoma: 20 years' experience at The Children's Hospital of Philadelphia.”. Otolaryngol Head Neck Surg. 126 (4): 409—14. PMID 11997782. S2CID 25235441. doi:10.1067/mhn.2002.123446. .
- ^ de la Cruz, A.; Fayad, J. N. (jun 1999). „Detection and management of childhood cholesteatoma”. Pediatr Ann. 28 (6): 370—3. PMID 10382196. doi:10.3928/0090-4481-19990601-08. .
- ^ Janet C, L CS, L JA, A GK, C PB. Congenital cholesteatoma and cochlear implantation: Implications for management. Cochlear Implants Int. 2012 Mar 2.
- ^ Lim HW, Yoon TH, Kang WS. Congenital cholesteatoma: clinical features and growth patterns. Am J Otolaryngol. 2012 Feb 21.
- ^ Stapleton, A. L.; Egloff, A. M.; Yellon, R. F. (mart 2012). „Congenital cholesteatoma: predictors for residual disease and hearing outcomes”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 138 (3): 280—5. PMID 22431873. doi:10.1001/archoto.2011.1422. .
- ^ Erdoglija Milan ,Sotirović Jelena, Baletić Nenad. Early postoperative complications in children with secretory otitis media after tympanostomy tube insertion in the Military Medical Academy during 2000-2009. Vojnosanitetski pregled . 5 (69). 2012: 409—413. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć). - ^ Golz, A.; Goldenberg, D.; Netzer, A.; Westerman, L. M.; Westerman, S. T.; Fradis, M.; Joachims, H. Z. (jul 1999). „Cholesteatomas associated with ventilation tube insertion”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 125 (7): 754—7. PMID 10406312. S2CID 26097330. doi:10.1001/archotol.125.7.754. .
- ^ Drahy A, De Barros A, Lerosey Y, Choussy O, Dehesdin D, Marie JP. Acquired cholesteatoma in children: Strategies and medium-term results. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012 Apr 2.
- ^ O'Reilly, B. J.; Chevretton, E. B.; Wylie, I.; Thakkar, C.; Butler, P.; Sathanathan, N.; Morrison, G. A.; Kenyon, G. S. (decembar 1991). „The value of CT scanning in chronic suppurative otitis media”. J Laryngol Otol. 105 (12): 990—4. PMID 1787380. S2CID 20793731. doi:10.1017/S0022215100118031. .
- ^ Tierney, P. A.; Pracy, P.; Blaney, S. P.; Bowdler, D. A. (avgust 1999). „An assessment of the value of the preoperative computed tomography scans prior to otoendoscopic 'second look' in intact canal wall mastoid surgery.”. Clin Otolaryngol Allied Sci. 24 (4): 274—6. PMID 10472459. doi:10.1046/j.1365-2273.1999.00238.x. .
- ^ Gaurano JL, Joharjy IA. Middle ear cholesteatoma: characteristic CT findings in 64 patients. Ann Saudi Med. 2004 Nov-Dec. . 24 (6): 442—7. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć). - ^ Manasawala M, Cunnane ME, Curtin HD, Moonis G. Imaging Findings in Auto-Atticotomy. AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Nov 14.
- ^ Vercruysse, J. P.; De Foer, B.; Somers, Th; Casselman, J.; Offeciers, E. (2009). „Magnetic resonance imaging of cholesteatoma: An update”. B-Ent. 5 (4): 233—40. PMID 20163049..
- ^ Vercruysse, Jean-Philippe; De Foer, Bert; Pouillon, Marc; Somers, Thomas; Casselman, Jan; Offeciers, Erwin (2006). „The value of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients.”. Eur Radiol. 16 (7): 1461—1467. PMID 16514469. S2CID 7196163. doi:10.1007/s00330-006-0160-2.
- ^ Dubrulle F, Souillard R, Chechin D, et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholesteatoma. Radiology |volume=238|issue=2|pages=604–10}}.
- ^ Yamashita K, Hiwatashi A, Togao O, et al. High-resolution three-dimensional diffusion-weighted MRI/CT image data fusion for cholesteatoma surgical planning: a feasibility study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Dec 28.
- ^ Raustyte G, Hermansson A; Development of myringosclerosis during acute otitis media caused by Streptococcus Medicina (Kaunas). 41 (8): 661—7. 2005. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć). - ^ Honings, J.; Dammeijer, P. F. (jul 2013). „Chronic otorrhea caused by myospherulosis in the middle ear after tympanoplasty”. Ann Otol Rhinol Laryngol. 122 (7): 461—3. PMID 23951699. S2CID 27140117. doi:10.1177/000348941312200709. .
- ^ Siddiq, M. A.; Hanu-Cernat, L. M.; Irving, R. M. (februar 2007). „Facial palsy secondary to cholesteatoma: Analysis of outcome following surgery”. J Laryngol Otol. 121 (2): 114—7. PMID 17078895. S2CID 19700471. doi:10.1017/S0022215106003227.
Literatura[uredi | uredi izvor]
- Joel Swartz, H. Harnsberger. Imaging of the Temporal Bone. 3 Sub edition. New York: George Thieme Verlag; Oct 1, 1997.
- Roland, P. S.; Meyerhoff, W. L. (jun 1999). „Open-cavity tympanomastoidectomy”. Otolaryngol Clin North Am. 32 (3): 525—46. PMID 10393784. doi:10.1016/S0030-6665(05)70150-X. .
- Graham, M. D.; Delap, T. G.; Goldsmith, M. M. (jun 1999). „Closed tympanomastoidectomy”. Otolaryngol Clin North Am. 32 (3): 547—54. PMID 10393785. doi:10.1016/S0030-6665(05)70151-1. .
- Kemppainen, H. O.; Puhakka, H. J.; Laippala, P. J.; Sipilä, M. M.; Manninen, M. P.; Karma, P. H. (1999). „Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma”. Acta Otolaryngol. 119 (5): 568—72. PMID 10478597. doi:10.1080/00016489950180801..
- Rosito LS, Netto LS, Teixeira AR, Costa SS. Sensorineural Hearing Loss in Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2016 Mar. 37 (3):214-7.
- Yehudai, N.; Most, T.; Luntz, M. (januar 2015). „Risk factors for sensorineural hearing loss in pediatric chronic otitis media”. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 79 (1): 26—30. PMID 25482507. doi:10.1016/j.ijporl.2014.10.025. .
- Manolidis, S.; Kutz Jr, J. W. (septembar 2005). „Diagnosis and management of lateral sinus thrombosis”. Otol Neurotol. 26 (5): 1045—51. PMID 16151357. S2CID 25515207. doi:10.1097/01.mao.0000170536.49646.ec. .
- Djurhuus BD, Skytthe A, Faber CE, et al. Cholesteatoma risk in 8,593 orofacial cleft cases and 6,989 siblings: A nationwide study. Laryngoscope. 2014 Nov 12.
- Thompson JW. Cholesteatomas. Pediatr Rev. (april 1999). 20 (4): 134—6. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć) . - Hunter JB, Zuniga MG, Sweeney AD, et al. Pediatric Endoscopic Cholesteatoma Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Mar 1.
- Dawes, P. J.; Leaper, M. (februar 2004). „Paediatric small cavity mastoid surgery: Second look tympanotomy”. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 68 (2): 143—8. PMID 14725980. doi:10.1016/j.ijporl.2003.09.012. .
- Prinsley P. An audit of 'dead ear' after ear surgery. J Laryngol Otol. 2013 Nov 11. 1-7.
- Jindal, M.; Riskalla, A.; Jiang, D.; Connor, S.; O'Connor, A. F. (oktobar 2011). „A systematic review of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the assessment of postoperative cholesteatoma”. Otol Neurotol. 32 (8): 1243—9. PMID 21921855. S2CID 6712624. doi:10.1097/MAO.0b013e31822e938d. .
- Visvanathan V, Kubba H, Morrissey MS. Cholesteatoma surgery in children: 10-year retrospective review. J Laryngol Otol. 2012 Feb 6. 1-4.
- Osborn, A. J.; Papsin, B. C.; James, A. L. (avgust 2012). „Clinical indications for canal wall-down mastoidectomy in a pediatric population”. Otolaryngol Head Neck Surg. 147 (2): 316—22. PMID 22565050. S2CID 20863402. doi:10.1177/0194599812445539. .
- Roth TN, Haeusler R. Inside-out technique cholesteatoma surgery: a retrospective long-term analysis of 604 operated ears between 1992 and 2006. Otol Neurotol. . 30 (1). januar 2009: 59—63. Nedostaje ili je prazan parametar
|title=
(pomoć) . - Sanna, M.; Facharzt, A. A.; Russo, A.; Lauda, L.; Pasanisi, E.; Bacciu, A. (januar 2009). „Modified Bondy's technique: Refinements of the surgical technique and long-term results”. Otol Neurotol. 30 (1): 64—9. PMID 19034202. S2CID 19503753. doi:10.1097/MAO.0b013e31818edf17. .
- Walker PC, Mowry SE, Hansen MR, Gantz BJ. Long-Term Results of Canal Wall Reconstruction Tympanomastoidectomy. Otol Neurotol. 2013 Oct 16.
- Busaba, N. Y. (maj 1999). „Clinical presentation and management of labyrinthine fistula caused by chronic otitis media”. Ann Otol Rhinol Laryngol. 108 (5): 435—9. PMID 10335702. S2CID 27753109. doi:10.1177/000348949910800503. .
Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]
- Informacije o holesteatomu Arhivirano na sajtu Wayback Machine (28. jul 2014) (jezik: engleski)
- Laserska hirurgija holestaatoma (jezik: engleski)
![]() | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |