Tetanus
| Tetanus | |
|---|---|
| Sinonimi | Lockjaw |
 | |
| Mišićni grčevi pacijenta obolelog od tetanusa. Slika Čarlsa Bela, 1809. | |
| Specijalnosti | Infektivna bolest |
| Simptomi | Mišićni spazam, groznica, glavobolja[1] |
| Vreme pojave | 3–21 dana nakon izlaganja[1] |
| Trajanje | Meseci[1] |
| Uzroci | Clostridium tetani[1] |
| Faktori rizika | Probijanje kože [2] |
| Dijagnostički metod | Na osnovu simptoma [1] |
| Prevencija | Tetanus vakcina[1] |
| Lečenje | Tetanusni imunski globulin, mišićni relaksanti, mehanička ventilacija[1][3] |
| Prognoza | 10% rizik od smrti[1] |
| Frekvencija | 209.000 (2015)[4] |
| Smrtnost | 56.700 (2015)[5] |
Tetanus je akutno oboljenje izazvano toksinima bakterije klostridujum tetani (lat. Clostridium tetani) karakterisano grčevima mišića.[1] Klostridija tetanusa proizvodi jak neurotoksin, tetanospazmin, koji se vezuje za receptore nervnih ćelija i sprečava prenošenje inhibitornih signala iz malog mozga na mišićne motorne neurone. Kao posledica se javlja pojačana mišićna aktivnost u vidu grčeva i povećan mišićni tonus. U najčešćem tipu grčevi počinju u vilici, a zatim prelaze u ostatak tela.[1] Svaki grč obično traje nekoliko minuta.[1] Grčevi se javljaju često tokom tri do četiri nedelje.[1] Neki grčevi mogu biti dovoljno jaki da prelome kosti.[6] Ostali simptomi tetanusa mogu da uključuju temperaturu, znojenje, glavobolju, probleme sa gutanjem, povišen krvni pritisak i ubrzan rad srca.[1][6] Pojava simptoma je obično tri do dvadeset jedan dan nakon infekcije.[1] Oporavak može trajati mesecima.[1] Oko deset posto slučajeva se pokaže fatalnim.[1]
Tetanus je uzrokovan infekcijom bakterijom Clostridium tetani,[1] koji se obično nalazi u zemljištu, pljuvački, prašini i stajnjaku.[2] Bakterija obično ulazi kroz prekide na koži kao što su posekotina ili ubodna rana zagađenim predmetom.[2] One proizvode toksine koji ometaju normalne kontrakcije mišića.[3] Dijagnoza se zasniva na prisutnim znacima i simptomima.[1] Bolest se ne širi među ljudima.[1]
Tetanus se može sprečiti imunizacijom vakcinom protiv tetanusa.[1] Onima koji imaju značajnu ranu i koji su imali manje od tri doze vakcine, preporučuju se vakcinacija i globulin protiv tetanusa.[1] Ranu treba očistiti i ukloniti mrtvo tkivo.[1] Kod zaraženih se koristi tetanus imunološki globulin ili, ako nije dostupan, intravenski imunoglobulin (IVIG).[1] Mišićni relaksanti mogu se koristiti za kontrolu grčeva.[3] Mehanička ventilacija može biti potrebna, ako je otežano disanje osobe.[3]
Tetanus se javlja u svim delovima sveta, ali je najčešći u vrućoj i vlažnoj klimi gde zemljište ima visok organski sadržaj.[1] U 2015. godini zabeleženo je oko 209.000 infekcija i oko 59.000 smrtnih slučajeva širom sveta.[4][5] Ovo je manje od 356.000 umrlih 1990. godine.[7] U SAD se registruje oko 30 slučajeva godišnje, od kojih gotovo svi nisu vakcinisani.[8] Rani opis bolesti dao je Hipokrat u 5. veku pre nove ere.[1] Uzrok bolesti utvrdili su 1884. godine Antonio Karle i Điorđio Raton sa Univerziteta u Torinu, a vakcina je razvijena 1924. godine.[1]
Uzročnik[uredi | uredi izvor]
Tetanus je izazvan tetanospazinom, toksinom bakterije klostridijum tetani. To je relativno krupna, gram pozitivna, bakterija veličine 3-8 μm, štapićastog oblika. Klostridije su anaerobne bakterije i nalaze se svuda, posebno u zemlji i crevu čoveka. U nepovoljnim uslovima grade spore. Klostridija tetanusa poseduje treplje pomoću kojih se kreće.
Toksin tetanusa pripada grupi AB toksina. Sastoji se iz dve podjedinice A i B povezane disulfidnim mostom. Veća podjedinica B (engl. binding-vezujuća) se vezuje za receptore nervnih ćelija. Manja podjedinica A, je aktivna komponenta i to je enzim iz grupe cink-metaloproteinaza. Ova komponenta razlaže proteine koji učestvuju u procesu sekrecije inhibitornih neurotransmitera u prednjim rogovima kičmene moždine. Kao posledica javlja se povećan mišićni tonus i aktivnost u vidu grčeva mišića.
Patogeneza i simptomi[uredi | uredi izvor]
Nakon povrede dolazi do naseljavana rane raznim bakterijama, između kojih je i klostridija tetanusa, koja je široko rasprostranjena. Ukoliko u rani postoje anaerobni uslovi dolazi do razmnožavanja ove bakterije i proizvodnje toksina, tetanospazmina. Tetanospazmin dolazi putem nervnih vlakana ili krvi do prednjih rogova kičmene moždine gde ispoljava svoje dejstvo. Ovaj toksin blokira oslobađanje inhibitornih neurotransmitera: GABA i glicina, što za posledicu ima povećanje mišićnog tonusa i nekontrolisane mišićne kontrakcije u vidu grčeva izazvanih optičkim i akustičkim dražima. Simptomi se najpre javljaju na mišiću maseteru koji učestvuje u žvakanju u vidu povišenog tonusa i grča ovog mišića-trizmus. Zatim sledi ukočenost vrata i mišića leđa. Usled grča mišića lica javlja se sardonični (iskeženi) osmeh (lat. risus sardonicus). Postoje i problemi sa gutanjem, ili sa disanjem ukoliko dođe do grča mišića grkljana ili dijafragme. Na kraju dolazi do toničnih kontrakcija celokupne muskulature trupa-opistotonus. Usled siline mišićnih kontrakcija može doći do istezanja i pucanja tetiva, preloma kostiju... Telesna temperatura obolelih je takođe povišena, krvni pritisak može biti povišen i mogu se javiti poremećaji rada srca. Svest je očuvana.
Bolest se dijagnostifikuje na osnovu kliničke slike, pronalaženja toksina putem PCR-a (engl. PCR) ili njegovim testiranjem na životinjama (npr. mišu). U terapiji je važna primena antitoksina, higijena rane, mišićnih relaksanasa itd.
Zahvaljujući vakcinaciji (difterija-pertusis-tetanus DTP) bolest je postala ređa. Ukoliko dođe do težih povreda 5 i više godina nakon vakcinacije, potrebno je primiti osvežavajuću dozu vakcine.
Dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Podatak o ranjavanju, kod bolesnika s ukočenošću ili spazmom mišića, ključan je za dijagnozu. Tetanus se može zameniti s bakterijskim ili Virusnim meningoencefalitisom, međutim kombinacija bistre svesti, normalnog nalaza cerebrospinalne tečnosti i spazama mišića, ukazuje na tetanus. Trizmus treba razlikovati od peritonzilarnog ili retrofaringealnog apscesa ili od drugog lokalnog uzroka. Fenotijazini mogu izazvati rigiditet sličan tetanusu.
C. tetani se ponekad može izolovati iz rane, međutim negativan nalaz ne govori protiv dijagnoze.
Prognoza[uredi | uredi izvor]
Ukupna smrtnost, širom sveta, iznosi 50%; smrtnost je najveća kod najmlađih i najstarijih bolesnika i kod narkomana. Prognoza je lošija, što je inkubacija kraća i što je brža progresija simptoma ili što je lečenje kasnije započeto. Tokom bolesti je generalno blaži ako nema vidljivog žarišta infekcije.
Profilaksa[uredi | uredi izvor]
Primarna imunizacija protiv tetanusa s tečnim ili adsorbovanim toksoidom, delotvornija je od davanja antitoksina nakon ozlede. Imunizacija trudnice izaziva aktivni i pasivni imunitet u fetusa i treba je sprovesti u gestacijskom dobu od 5 do 6 meseci s drugom dozom cepiva nakon 8. meseca. Pasivni imunitet se razvija kad se toksoid da majci pre gestacijske dobu od 6 meseci.
Nakon ozlede, bolesnici koji su dobili tetanus toksoid u zadnjih 5 godina, ne trebaju da prime dodatnu dozu. Oni koji su zadnje cepivo primili pre više od 5 godina, trebaju da prime dozu od 0,5 ml tetanus toksoida. Oni koji nikad ranije nisu vakcinisani protiv tetanusa, trebaju da prime 250 do 500 jedinica tetaničkog imunoglobulina (kod teških ranjavanja potrebna je veća doza). Istovremeno ali na drugo mesto, treba dati prvu od tri doze od 0,5 ml adsorbovanog tetanus toksoida SC ili IM. Druga, odnosno treća doza toksoida, daju se u razmacima od mesec dana. Tetanus antitoksin 3000 do 5000 jedinica IM treba dati samo ako tetanički imunoglobulin nije dostupan.(Tetanus antitoksin se proizvodi iz konjskog ili goveđeg seruma te je moguća reakcija preosetljivosti)
Lečenje[uredi | uredi izvor]
Terapija uključuje održavanje disajnog puta; ranu i adekvatnu primenu humanog imunog serumskog globulina; neutralizaciju nevezanog toksina; sprečavanje daljnje proizvodnje toksina; sedaciju; kontrolu mišićnih spazama, hipertonusa, ravnoteže tečnosti i interkurentnih infekcija; i pružanje kontinuirane njege.
Opšti principi: Bolesnik mora biti u tihoj prostoriji. U umereno teškim ili teškim slučajevima, bolesnika treba intubirati. Traheotomiju valja izvršiti onda kad se očekuje duže trajanje intubacije tj. više od 7 dana. Mehanička ventilacija je često neophodna; ona je neizbežna kad je zbog kontrole mišićnih spazama, koji ometaju disanje, potrebno izvršiti neuromuskularnu blokadu. Parenteralnom prehranom izbegava se rizik aspiracije, koja je moguća pri hranjenju preko nazogastrične sonde. Opstipacija je uobičajena, pa treba paziti da stolice ne postanu tvrde; rektalna sonda može pomoći kod meteorizma. Kod retencije urina, potrebno je postaviti urinarni kateter. Toaleta disajnih puteva, vibriranje prsnog koša, često okretanje bolesnika i podsticanje iskašljavanja, bitni su u prevenciji pneumonije. Često je potrebna narkotička analgezija. Pacijenti s protrahiranim tetanusom mogu imati znakove labilnosti i hiperaktivnosti simpatičkog nervnog sistema, što se očituje periodima hipertenzije, tahikardije i miokardijalne iritabilnosti. Indicirano je stalno praćenje, a može biti potrebna i primena α- ili β-blokatora (npr. propranolol, labetalol) ili betanidina. Nakon oporavka, kod bolesnika treba sprovesti potpunu imunizaciju toksoidom.
Antitoksin: Korist od antiseruma zavisi od toga koliko je tetanospazmina već vezano za sinaptičke membrane. Kod odraslih se generalno preporučuje jednokratna IM injekcija od 3000 jedinica tetaničkog imunoglobulina s rasponom od 1500 do 10000 jedinica, zavisno od težine rane. Budući da ne postiže dobar nivo antitoksina u serumu i da postoji značajan rizik od serumske bolesti, antitoksin životinjskog porekla je daleko manje preporučljiv. Ipak, ako se mora dati konjski serum, uobičajena doza je 50000 jed. IM ili IV (moguća reakcija preosetljivosti). Ako je potrebno, imuni globulin ili antitoksin mogu se injicirati direktno u ranu, međutim to nije toliko važno kao pravilna obrada rane.
Obrada rane: Budući da prljavština i nekrotično tkivo olakšavaju razmnožavanje C. tetani, bitan je brz i temeljit debridman, pogotovo dubokih ubodnih rana. Penicilin i tetraciklini su efikasni protiv C. tetani ali nisu zamena za adekvatan debridman i imunizaciju.
Kontrola mišićnih spazama: benzodiazepini, hlorpromazin i barbiturati kratkog delovanja, smanjuju preteranu nervnu podražljivost i olakšavaju spazme mišića. Diazepam može pomoći u kontroli grčeva, smanjiti rigiditet mišića i inducirati sedaciju. Raspon doza je varijabilan i potrebna je pažljiva titracija i opservacija. Najteži slučajevi mogu zahtevati 10 do 20 mg IV svakih 3 h. Manje teški slučajevi mogu biti kontrolisani s 5 do 10 mg PO svaka 2 do 4 h. Doza kod dece >30 dana jest 1 do 2 mg IM ili IV, a ponavlja se polako svaka 3 do 4 h prema potrebi. Kod dece >5 god, 5 do 10 mg IV ili IM, ponavlja se svaka 2 do 4 h. Diazepam ne mora sprečiti refleksne spazme, pa održavanje efikasne respiracije može zahtevati primenu neuromuskularne blokade s kurariformnim lekom, kao što je pankuronijum bromid ili vekuronijum bromid (d-tubokurarin, za razliku od pankuronijum bromida, može izazvati oslobađanje histamina s neželjenom hipotenzijom). Primena piridoksina, koja redukuje spazme i čak mortalitet kod neonatalnog tetanusa, bila je vrlo ograničena ali obećavajuća.
Antibiotici: Iako je uloga antibiotske terapije neznatna u odnosu na obradu rane i opštu potpornu terapiju, trebalo bi dati ili penicilin G, 2 miliona jedinica IV svakih 6 h ili tetraciklin 500 mg IV svakih 6 h, kroz 10 dana. Deci treba dati penicilin G, 100000 jed/kg/dan u 4 do 6 doza ili tetraciklin 30 do 40 mg/kg/dan podeljeno u 4 doze (kod dece >7 god; tetraciklin valja izbegavati kod dece <7 god.). Takođe je delotvoran metronidazol 30 mg/kg/dan, podeljeno u 4 doze. Veća količina ishemičnog tkiva opravdava primenu većih doza kod svih bolesnika. Nije verovatno da će bilo koji antibiotik biti efikasan u prevenciji sekundarnih infekcija (npr. pneumonije); ako se one pojave, valja uzeti uzorke za mikrobiološku obradu, učiniti antibiogram i dati odgovarajući antibiotik ako je potrebno.
Vidi još[uredi | uredi izvor]
Reference[uredi | uredi izvor]
- ^ a b v g d đ e ž z i j k l lj m n nj o p r s t ć u f h Atkinson, William (maj 2012). Tetanus Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (12 izd.). Public Health Foundation. str. 291—300. ISBN 9780983263135. Arhivirano iz originala 13. 2. 2015. g. Pristupljeno 12. 2. 2015.
- ^ a b v „Tetanus Causes and Transmission”. www.cdc.gov. 9. 1. 2013. Arhivirano iz originala 12. 2. 2015. g. Pristupljeno 12. 2. 2015.
- ^ a b v g „Tetanus For Clinicians”. cdc.gov. 9. 1. 2013. Arhivirano iz originala 12. 2. 2015. g. Pristupljeno 12. 2. 2015.
- ^ a b Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bhutta ZA, Brown A, et al. (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators) (oktobar 2016). „Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”. Lancet. 388 (10053): 1545—1602. PMC 5055577
. PMID 27733282. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6.
- ^ a b Wang H, Naghavi M, Allen C, Barber RM, Bhutta ZA, Carter A, et al. (GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators) (oktobar 2016). „Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”. Lancet. 388 (10053): 1459—1544. PMC 5388903 . PMID 27733281. doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1.
- ^ a b „Tetanus Symptoms and Complications”. cdc.gov. 9. 1. 2013. Arhivirano iz originala 12. 2. 2015. g. Pristupljeno 12. 2. 2015.
- ^ Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, et al. (GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators) (januar 2015). „Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013”. Lancet. 385 (9963): 117—71. PMC 4340604 . PMID 25530442. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
- ^ „About Tetanus”. Centers for Disease Control and Prevention. United States Government. Pristupljeno 4. 8. 2019.
Literatura[uredi | uredi izvor]
- Fritz H. Keyser, Kurt A. Bienz Medizinische Mikrobiologie Thieme ISBN 3-13-444810-6
Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]
- Tetanus Information from Medline Plus
- Tetanus Surveillance -- United States, 1998-2000 (Data and Analysis)
- „Tetanus”. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine.
| Klasifikacija | |
|---|---|
| Spoljašnji resursi |
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
