Venski čir

Iz Vikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na navigaciju Idi na pretragu
Venski čir
Ulcus cruris .JPG
Venski čir na potkolenici
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost vaskularna hirurgija
ICD-10 I83,I83.2
ICD-9-CM 454.0
DiseasesDB 29114
MedlinePlus 000834

Venski čir, (lat Ulcus venosum), venski ulkus, je promena na koži koje se javlja zbog nepravilnog funkcionisanja zalistaka u venama,[1] najčešće na nogama u predelu potkolenica (lat. Ulcus cruris venosum). Kod 70% do 90% hroničnih rana javlja se venski čir.

Lečenje venskih čireva, čija je prevalenca u odrasloj populaciji je 0,2 do 2%, izuzetno su skupa i dugotrajna, pri čemu postoji značajna verovatnoća da će se ponoviti nakon ozdravljenja. Jedna studija utvrdila je da do 48% venskih čireva ima recidiv do pete godine, nakon primarnog ozdravljenja.[2]

Epidemiologija[uredi]

Od venskog čira boluje i do 2,5 miliona pacijenata godišnje u SAD. Iako nije smrtonosna, ova hronična rana znatno remeti normalan život bolesnika, zbog ograničene pokretljivosti i značajnog gubitka radne sposobnosti. [3]

„Učestalost varikoziteta se povećava sa brojem godina. U literaturi se navodi da se kod dvadesetogodišnjaka javlja u 25 odsto slučajeva, a kod šezdesetogodišnjaka čak u 80 odsto. Od proširenih vena na nogama trenutno u Jugoslaviji boluje najmanje oko 1,500.000 osoba, a oko 250.000 ima venski čir potkolenice kao posledica proširenih vena. Nasledni faktor je jedan od glavnih preduslova pojave proširenih vena, ali nesumnjivo i radni uslovi (dugotrajno stajanje), povećana telesna težina (gojaznost), zatim primena hormonskih preparata kod pojedinih oboljenja.”

Prevalenca venskog čira donjih ekstremiteta u odrasloj populaciji je 0,2 do 2%. Njegova pojava je češće kod starijih osoba, obično krajem četvrte decenije kada se registruje u oko 22% slučajeva.

Venski čir koji je obično u početku mali, često napreduje do sve većeg čira, koji dovodi do ozbiljnih komplikacija i zahteva složenije lečenje i velike materijalne izdatke za društvo i pojedinca. Jedan venski čir pokolenice, koji pod optimalnom flebološkom terapijom ne pokazuje tendenciju zarastanja ili koji u toku 12 meseci nije zarastao, smatra se rezistentnim na terapiju i prema klasifikaciji XVI po Widmer-u odgovara stadijumu 3 a prema CEAP klasifikaciji (engl. Clinical condition, Etiology, Anatomic location, Pathophysiology) odgovara stadijumu C 5-6.

Bolesnici sa venskim čirem, čine značajnu grupu bolesnika i veliki teret za nacionalni zdravstveni budžet. Godišnji troškovi vezani za lečenje venskog čira u zemljama Evropske unije iznose od 600 do 900 miliona evra što je oko 1-2 % ukupnog budžeta zdravstvenog sistema, dok u SAD-u su ti troškovi 2,5 milijarde dolara. U Švedskoj, troškovi iznose 1,5% od ukupnog godišnjeg budžeta (oko 2 milijarde švedskih kruna). Godišnji troškovi lečenja po pacijentu se procenjuju na oko 110.000 švedskih krune, uključujući i indirektne troškove. U ove sume su uračunati iznosi i za naknade ličnih zarada dok su pacijenti na bolovanju zbog lečenja čira, iz čega proizilazi ogromni socio-ekonomski značaj ove bolesti.[4]

Srbija

Prema nekim procenama navedenim u literaturi u odrasloj populaciji Srbije od hroničnog venskog čira boluje 1,5 do 2,5 % populacije, što ima veliki socijalno-ekonomski značaj. Žene boluju 2 do 3 puta češće od muškaraca i najveća učestalost obolevanja je između 40 i 45 godine, odnosno u populaciji radno sposobnog stanovništva. Preko 30 % pacijenata sa hroničnim venskim čirom se leči duže od 20 godina a oko 10 % duže od 30 godina. Venski čir potkolenice čini između 57% i 80 % svih hroničnih ulceracija u Srbiji. Njegova prevalenca se kreće od 0,87 pa do 3,38, a godišnja incidenca od 15 do 30 novih čireva na 100.000 osoba. Stopa incidence je 0,76 (0,71-0,83) za muškarce i 1,42 (1,35-1,48) za žene. [5]

Etiologija[uredi]

Promene na koži dijabetičara, kao osnov za nastanak venskog čira

Tačna etiologija venskog čira nije određena, ali se smatra da nastaje kao posledica oštećenja venskih zalistaka, koji ne rade pravilno, i uslovljavaju porast pritisak u krvnim sudovima. Za normalno funkcionisanje cirkulacije potreban je gradijent (razlika) pritiska između arterija i vena kako bi srce moglo da pumpa krv kroz arterije prema periferiji. Kada se poremeti pritisak krvi u venama, značajno veći pritisak u venama, u odnosu na arterije, dovodi do transudacije (izliva) i nakupljanja tečnosti u tkivima zbog njegovog istiskivanja iz cirkulacije.[6] Faktori rizika za nastanak venskih čireva su;

Patogeneza[uredi]

Narušena funkcija vena je glavni uzrok venskog čira

Patogeneza nastanaka i razvoja venskog čira zasniva na 3 osnovna faktora (koji su identični za nastanak čireva kod povišenog pritiska, dijabetese i oboljenja vena); [7]

  1. Ćelijske i sistemske promena izazvane starenjem,
  2. Nedovoljan priliv krvi zbog reperfuzijskih oštećenja,
  3. Kolonizacija bakterijama i razvoj infekcije.

Vene imaju važnu transportnu funkciju da iskorišćenu krv, sa periferije, vrate nazad u srce i to uz pomoć mišićno - venske pumpe. Pošto su smeštene između mišića one pri kretanju bivaju pritisnuti čime se krv potiskuje prema gornjim delovima tela. Pri tome venski zalisci, koji funkcionišu kao ventil, sprečavaju da krv poteče ponovo na dole.

Zbog narušene funkcije vena, najčešće u u nogama, tokom vremena dolazi do poremećaja cirkulacije u koži i drugim tkivima što rezultuje izmenom njihove strukture i razvojem bolesti;

  • Nepravilan protoka krvi u venama izaziva njihovu prepunjenost koja ih nezaustavljivo oštećuje
  • Zbog nakupljanja krvi, u daljoj fazi bolesti, pritisak krvi u nogama je tako visok da se tkivna tečnost sakuplja u nogama.
  • Javlja se otok stopala i / ili potkolenice, a one postaju uvećane („debele“), javlja se crvenilo i počinju bolovi.
  • Tkivna tečnost pritiska na sve krvne sudove, tkiva i kožu potkolenice.
  • Fibrinogen iz kapilara se u vidu naslaga taloži perikapilarno i blokira transport kiseonika u tkivo što izaziva tkivnu hipoksiju.
  • Nedovoljna oksigenacija i ekstravazacija eritrocita dovode do znakova hipostatskog dermatitisa.
  • Kiseonik i hranljive materije ne dopiru do kože i tkiva i ona počinju da odumiru.
  • Odumiranjem tkiva nastaje otvorena rana (čir).
  • Ovako nastali uslovi dovode do otežanog zarastanja kože nakon traume kao i kasniji nastanak dermoskleroze.

Klinička slika[uredi]

Prvi znaci formiranja venskog čira su: [8]

  • Male otvorene ranice koje nastaju spontano ili nakon povrede kože potkolenica (najčešće na njenoj donjoj trećini) koje nikako ne zarastaju,
  • Promena boje kože potkolenica sa pojavom tamne pigmentacije,
  • Vezivno tkivo postaje sve tvrđe,
  • Noge su zadebljane-otečene.

Dijagnoza[uredi]

Klinička slika venskog čira postavlja se na osnovu; [9]

Fizički pregled
Laboratorijski testovi
  • Krv (sededimentacija, kompletna krvna slika, diferencijalna krvna slika, glikemija, holesterol) Ove analize otkrivaju eventualne hematološke poremećaje, šećernu bolest, vaskulitis, itd.
  • Bris čira (kod kliničkih znakova infekcije, celulitisa i drugih komplikacija)
Ostali testovi
  • Epikutani (patch) test, na komponente baza i konzervansa, antibiotike, sastojke zavoja kod nastanka kontaktnog alergijskog dermatitisa,
  • Biopsija ivice čira (ukoliko nema tendencije zarastanja ni posle tri meseca intenzivne terapije) radi isključivanja maligne alteracije ili vaskulitisa
Metode za procenu vaskularnog statusa
  • Doppler sonografija,
  • Kapilaroskopija,
  • Digitalna pletizmografija,
  • Određivanje ankle-brachiale index-a (ABI)

Diferencijalna dijagnoza[uredi]

Diferencijalna dijagnoza čireva potkolenice različite etiologije [10]
Naziv Venski čir Arterijski čir Neuropatski čir
Lokalizacija Oko gležnja noge (uglavnom oko unutrašnjeg gležnja) Na mestu pritiska i povrede;
  • stopala,
  • prstiju,
  • izbočenja kostiju
  • Plantarna strana stopala,
  • Glava metatarzalnih kostiju,
  • Peta,
  • Mesta ponovljene povrede i gubitka osećaja
Izgled čira
  • Jedan ili nekoliko,
  • Različitog oblika i veličine,
  • Nepodrivenih ivica,
  • Dno ispunjeno granulacionim nekrotičnim tkivom ili gnojem,

Ulcus permagnum

  • zahvata celo područje potkolenice (spajanjem više čireva)

Lipodermoskleroza

  • noga u vidu obrnute boce šampanjca zbog prerastanja vezivnim tkivom i fibroze dermisa i hipodermisa
  • Jasno ograničen,
  • Nepravilnog oblika,
  • Suv,
  • Sivocrnog dna, bez granulacija,
  • Bleđi na elevaciju
  • Nepravilnog oblika,
  • Najčešće dubok,
  • Okružen kalusom,
  • Dna uglavnom sa granulacijama
Okolna koža
  • Često natečena,
  • Crvena,
  • Hiperpigmentovana ili sa belom atrofijom,(Atrophie blanche),
  • Topla na dodir
  • Zategnuta,
  • Suva,
  • Atrofična,
  • Ponekad bez dlaka,
  • Hladna na dodir.
  • Najčešće crvena,
  • Očvrsla sa znacima celulitisa,
  • Topla na dodir.
Subjektivni osećaj
  • Bol minimalan, ako nema infekcije
  • Jak bol,
  • Intermitentna klaudikacija (grčevi),
  • Povremeno bol u miru i noćni bol,
  • Izmenjen odgovor na bolne nadražaje

(nekad izražena hipertenzija: žarenje, probadanje, trnjenje, noćni bol, nekad smanjena osetljivost ili potpuna anestezija)

Pokretljivost
  • Periferni puls se pipa
  • Kapilarno punjenje:normalno,
  • ABI > 8
  • Periferni puls slab ili odsutan
  • Kapilarno punjenje:usporeno,
  • ABI < 8
  • Periferni puls se pipa
  • Punjenje kapilara normalno

Terapija[uredi]

Venski čirevi su izuzetno skupi za lečenje, a postoji i značajna verovatnoća da će se ponoviti nakon ozdravljenja. Jedna studija utvrdila je da do 48% venski čireva ima recidiv do pete godine, nakon primarnog ozdravljenja.[2]

Kolonizacija venskih čireva, kako saprofitnim tako i patogenim bakterijama i gljivicama je svakodnevni nalaz u kliničkoj praksi. Samo 15% venskih čireva je sterilna. Venski čir je hronična rana, ne hirurška, tako da se kolonizacija bakterijama dobro toleriše i ne sprečava epitelizaciju (zarastanje) čireva. Primena sistemske antibiotske terapije je indikovana samo u slučajevima infekcije čireva beta hemolitičkim streptokokom grupe A, kod manifestnih znakova infekcije samog čira i okolne kože (poremećaj opšteg stanja, groznica, znaci celulitisa, limfangitisa, vlaženje čira, izrazit fetor (zadah).[11]

Lečenje venskog čira kao i mnogih bolesti cirkulacije sprovodi se na više načina; [12]

Opšte mere[uredi]

Opšte mere lečenja obuhvataju;[13]

Lečenje udruženih bolesti: otoka, povišenog pritiska, dijabetesa, anemije i dr

Minimiziranja ili uklanjanje faktora rizika - promenom navika;

  • prestanak pušenja
  • pravilna ishrana sa što manje masnoće
  • nošenje adekvatne odeće i obuće i zaštitnih sredstava pri radu, kako ne bi došlo do povreda kože,
  • redovna higijena nogu

Favorizovanje svakodnevnog kretanja ili vežbanja.

Konzervativno lečenje[uredi]

Konzervativno lečenje obuhvata:[14] Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. BMJ 2004; 328: 1358 – 62.

Graduisana kompresivna terapija

Graduisana kompresija je „osnovna terapije“ venskih ulceracija (kompresivni zavoj, medicinske čarape sa graduisanim pritiskom,[15] kompresivna „čizma“, neelastične bandaža). Graduisanom kompresivnom terapijom postiže se pritisak od 40 mmHg oko prsta do 17 mmHg do ispod kolena. Elastični zavoj mora biti postavljen od prsta do ispod kolena, uz prethodno eleviranu nogu ili u krevetu pre ustajanje.[16] Ova vrsta teraije ima sledeće kontraindikacije;

  • Poremećaj arterijske cirkulacije,
  • Inficirane rane sa jakim lučenjem sa akutnim upale kože i potkožnog tkiva,
  • Metabolički edem,
  • Dekompenzacija srca.
Lokalna terapija

Ova vrsta terapije mora biti prilagođena stanju rane i obuhvata;

  • Pranje vodom i sapunom. Svi čirevi se svakodnevno moraju prati mlakom vodom i blagim sapunom
  • Kupke. Za kupke se koriste blagi rastvori KMnO4 (hipermangan), chlorhexidin ili povidin joda
  • Mehaničko čišćenje. Čišćenje je neophodno u svim fazama ulceracije. Pri čišćenju bolnih čireva može se primeniti površinska anestezija sa lidokain gazom ili mašću
  • Oblozi (održavaju vlažnost rane). Najčešće se koriste oblozi NaCl, više puta dnevno, 15 do 30 minuta. Mogu poslužiti i za debridman nekrotičnih čireva ukoliko je gaza natopljen NaCl (0,9%fiziološki rastvor kuhinjske soli), ostane na rani dok se ne osuši, te se skidanje gaze skidaju i nekrotične naslage. Kod čireva inficiranih gram negativnim bakterijama (Pseudomonas) preporučuju se oblozi 0,5 do 5% sirćetne kiseline.
  • Enzimska terapija (Fibrolan, Iruksol, Solkoseril)
Uzimanje lekova

Lekovi za lečenje perifernih vaskularnih bolesti nazivaju se periferni vazodilatatori. U ovu grupu lekova spadaju; bametan, pentoksifilin, tolazolin, ciklonikat, dihidroergotoksin, naftidrofuril, kalidinogenaza, ifenprodil i azapetin. Uprkos širokoj upotrebi perifernih vazodilatatora njihov učinak često nije praćen zadovoljavajućim kliničkim rezultatima. U obzir dolaze i lekovi iz grupe venotonika (venor, venoruton, fokijum, foksilek ...) ili preparati iz grupe aspirina.

Sklerozacija vena

Jedan od načina lečenja kome se sve više pristupa u zbrinjavanju proširenih vena i kapilara na nogama je metodom sklerozacije, koju treba da radi isključivo specijalista vaskularni hirurgije ili specijalista dermatologiju.

Sve naveden metode lečenja, izolovana ne daju vrlo dobre rezultata i zato se preporučuje njihova primena udruženo sa ostalim metodama lečenja.

Hiperbarična oksigeno terapija[uredi]

Najbolji rezultati lečenja venskog čira HBO postižu se u jednomesnim barokomorama

Primena hiperbarične oksigeno terapije (HBOT) u zarastanju venskog čira prvenstveno se zasniva na proliferaciji ćelija i angiogenezi, Da bi HBOT ostvarili svoje ciljeve tretman bolesnika u barokomorama sprovodi se jednom dnevno u trajanju do 30 dana (u proseku 10-15), na pritisku od 2 do 2,4 bar-a, u atmosveri 100% kiseonika, u trajanju tretmana do 90 minuta.[17]

U osnovi nastanka svih rana leži hipoksija, ili nedostatak kiseonika različitog stepena, što suštinski objašnjava zašto hiperbarična terapija kiseonikom (HBOT) može da bude efikasna terapija za lečenje hroničnih rana. Angiogeneza (stvaranje novih krvnih sudova) javlja se kao odgovor na visoku koncentraciju kiseonika u krvi.[18]

Mnogobrojni učinci HBOT na zarastanje rana i čireva ogledaju se u;

  • Proliferaciji i sintezi kolagena (koja je zavisna od kiseonika), [19]
  • Angiogeneza koja proizilazi iz matrice-osnove stvorene od strane kolagena, [20],
  • Kiseonik pojačava aktivnost faktora rasta koji su bitni za zarastanje rana
  • Antimikrobna aktivnost kiseonika, kroz povećanu unutarćelijsku aktivnost leukocita.[21]

Hirurško lečenje[uredi]

Hirurško lečenje obuhvata primenu sledećih metoda;

  • Hirurški debridman nekrotičnih rana
  • Rekonstrukcija krvnih sudova, u težim slučajevima kad nema uspeha nakon primenjene konzervativne terapije
  • Delimična fasciotomija kod izražene lipodermoskleroze
  • Transplantacija kože
  • Kod čireva koji nastaju zbog proširenih vena operativno lečenje je metod izbora i većina simptoma se gubi po odstranjenju površnih vena. To je ujedno i jedna od najsigurnijih metoda koja dovodi do izlečenja. Kod dobro urađene operacije recidiva su gotovo isključeni. Zahvat je potrebno izvesti u visoko stručnim medicinskim ustanovama, osposobljenim za ovakve vrste operacija.
  • U poslednje vreme visoka tehnologija omogućava endoskopske operacije,[22] sa malim rezom kao i minimumom invazivnosti.

Vidi još[uredi]

Izvori[uredi]

  1. ^ Freischlag JA, Heller JA. Venous disease. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:chap 65.
  2. 2,0 2,1 Nelson EA, Cullum N, Jones J (2006). Venous leg ulcers. Clinical evidence (15): 2607—26. PMID 16973096. Pristupljeno 30. 5. 2009. 
  3. ^ Nelzén O. Leg Ulcers: Economic Aspects. Phlebologie 2000; 15: 110 – 4.
  4. ^ Troškovi lečenja venskog čira, Pristupljeno 31. 5. 2009.style="background:#F99;vertical-align:middle;text-align:center;" class="table-no"|Ne
  5. ^ Leković Ivana Značaj supkutane paratibijalne fasciotomije u lečenju hroničnog venskog ulkusa [1]
  6. ^ Nelzén O. Patofysiologi – venösa bensår. I: Norgren L, Bækgaard N, Nelzen O et al, red. Vensjukdomar. Lund: Studentlitteratur, 2004: 69 – 72.
  7. ^ Razumevanje hronične rane: (hipoteza o patogenezi i njenim implikacijama na terapiju) Preuzeto:30. maja 2009. (na jeziku: engleski)
  8. ^ Karadaglić Đ. Kandolf L. Kožne promene u oboljenjima perifernih krvnih sudova.: Karadaglić Đ. Dermatologija. Beograd. Vojnoizdavački zavod. 2000. 1616-43.
  9. ^ Dijagnoza i terapija čira potkolenice Archived 20100502063744 at uni-duesseldorf.de Error: unknown archive URL Preuzeto:31. maja 2009.(na jeziku: nemački)
  10. ^ Dermatološki aspekti venskih oboljenja Preuzeto:03. juna 2009.
  11. ^ Venski čir potkolenice- filmPreuzeto; 24.9. 2018. (na jeziku: srpski)
  12. ^ Jovičić R, Lazović M, Popović M, Karić. Savremeno lečenje hronične venske insuficijencije sa posebnim osvrtom na terapiju Ulcus cruris venosum. Zbornik radova II beogradski dermatološki dani. Beograd, 1996; 109-13.
  13. ^ Samson RH, Showalter DP. Stockings and the prevention of recurrent venous ulcers. Dermatol Surg 1996; 22: 373 – 6.
  14. ^ Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004; 188 (suppl 1A): 1 – 8.
  15. ^ ,Kompresivna terapija na:www.bauerfeind.rs
  16. ^ Tomanović-Andonović O, Urošević M, Krunić S, Bojanić S, Vesić S. Kompresivna terapija u lečenju ulceracija donjih ekstremiteta. Zbornik radova V beogradski dermatološki dani. Beograd; 1998; 62-5
  17. ^ Hyperbaric Oxygen Therapy emedicine.medscape.com, Pristupljeno 30. 5. 2009.
  18. ^ Sheikh AY, Gibson JJ, Rollins MD, et al. Effect of hyperoxia on vascular endothelial growth factor levels in a wound model. Arch Surg. Nov 2000;135(11):1293-7.
  19. ^ Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet. Oct 1972;135(4):561-7
  20. ^ Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery. Aug 1981;90(2):262-70.
  21. ^ Mader JT, Brown GL, Guckian JC, et al. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis. Dec 1980;142(6):915-22.
  22. ^ Endoskopska operacija venskog čira, Preuzeto:31. maja 2009.

Spoljašnje veze[uredi]

Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).