Rana

Za druge upotrebe, pogledajte Rana (višeznačna odrednica).

Rana
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	Hirurgija
MKB-10	T14.0-T14.1
MKB-9-CM	872-893
MeSH	D014947

Rana (lat. vulnus) je povredom izazvan prekid kontinuiteta tkiva čoveka ili životinje, koji zahvata kožu ili sluzokožu i može prodreti u dublje slojeve tkiva u različitom stepenu. Rane mogu biti uzrokovane različitim činiocima; mehaničkim (ubod, udarc, cepanje, vatreno oružje, ljudski ili životinjski ujed), fizičkim (opekotine, promrzline) ili hemijskim (hemijske opekotine). Glavna pretnja telu kod većih rana je veliki gubitka krvi u toku povrede krvnih sudova, i moguće infekcije usled prodora bakterija u ranu. Ukoliko se kod takvih rana ne preduzmu neophodne mere lečenja, one mogu dovesti do pojave šoka i smrti.

Istorija

I. Praistorija

Zbog jako niskog stepena razvoja i nedostatka odgovarajuće opreme, a u stalom sukobu sa prirodom i problemima potrage za hranom, praistorijski čovek je veoma često bio izložen mnogobrojnim povredama. Kontrola krvarenja i prekrivanje rane “oblozima” (blato, mahovina, hrastova kora), bili su prvi čovekovi koraci u lečenju rana. Kod Kromanjonaca 36.000 g. pne) – pronađena su oruđa slična skalpelu i koštane igle s ušicama, a 4000-1800. p. n. e. – pronađeni su vidljivi pokušaji hirurških zahvata na ostacima lobanje.

Lečenje rana oko 500. p. n. e.

Obrada rane usijanim kopljem u 17. veku

Ambroaz Pare je lečeći ranjenike jednom prilikom (nakon što je posle bitke, ostao bez dovoljno ulja i masti) primenio metodu oblaganja rana poveskom, nakon koje je uočio da je proces zarastanja ovom metodom bio mnogo uspešniji.

II. Staroegipatsko doba

Rana su u starom Egiptu tertirane kao „božja kazna“ pa se u njihovom lečenju prepliće medicina, religija, i magija. Opis lečenja rana pronađen je zapisan na papirusu koji potiče iz 1700 g. pne;

• Rane su prekrivane - životinjskim izmetom, medom i smolom
• Mirisne smole stavljane su na rane sa jakim i neprijatnim mirisom
• Živa se upotrbljavala za uništavanje bakterija a rane su čišćene upotrebom vode i mleka
• Kao obloga za rane korišćeni su i masni jastučići od vune s kaučukom

Oko 1600. p. n. e. Egipćani uporabljavaju vuneni konac za ušivanje rana.

III. Starogrčko doba U lečenju rana stari Grci koristili su sledeće metode;

• Usijano gvožđe za kauterizaciju rane + vračanje (Homer – Ilijada: 800 g. pne)
• Ispiranje rane toplom vodom, sirćetom ili vinom
• Spajanje krajeva rane
• Prekrivanje rane vunenom tkaninom prokuvanoj u vodi
• Pranje ruku i rezanje noktiju

Hipokrat (460-377. p. n. e.) unosi napredak u lečenju rane i prvi daje opis primarnog i sekundarnog zarastanja rane

IV. Starorimsko doba

• U ovom istorijskom periodu napisano je preko 300 knjiga o lečenju rana.
• Celsus (25. p. n. e. – 50. g.) opisuje klasične znakova infekcije rane: rubor(crvenilo), tumor(otok), calor(toplota) i dolor(bol), i u lečenju rana preporučuje primenu agresivnih metoda.
• Galen (130 g. – 200 g.) predlaže upotrebu slane vode i vina za čišćenje rana
• Dresinzi u lečenje rane uvodi upotrebu ulja, hleba, pšenice, i vina za ispunjavanja šupljine rane (podaci iz Biblije)

V. Novi vek

• Semmelweis 1847. uvodi u medicinsku praksu pranje ruku hlornim krečom
• Louis Pasteur 1860. prvi uvodi u savremeno lečenje sterilizaciju
• Lister (1812. – 1912) uvodi dezinfekciju karbolnom kiselinom
• Bergman 1878. uvodi u svakodnevnu praksu primenu starilizacije toplotom – asepsa
• Fürbinger 1880. uvodi u hirurgiju klasično hirurško pranje ruku
• Halstedt 1890. prvi predlaže upotrebu hirurških rukavica
• Friedrich 1898. započinje sa ekscizijom rubova rane radi uklanjanja nekrotičnog (mrtvog) tkiva i bakterija.

IV.Savremeno doba

• Vinter je 1964. dokazao (ispitivanjima na životinjama i ljudima), da rane koje se tretiraju u vlažnoj sredini brže zarastaju u odnosu na do tada klasične načine lečenja.
• Lorens je 1982. dokazao da obloge koji osiguravaju vlažnu sredinu bolje i brže obnavljaju tkivo kože i epitela.
• Eaglestein je 1985. došao do zaključka da novi materijali za zarastanje rane popomažu epitelizaciju rane za više od 40%.
• Turnerje je 1990. godine propisao kriterijume koje treba da ima idealna savremena obloga za rane: da uklanja eksudaciju, podržava vlažno okruženje u rani, obezbeđuje propusnost za kiseonik, održava temperaturu okoline oko rane, sprečava infekciju rane, ne sadrži otrovne komponente, da se može se ukloniti bez oštećenja tkiva.

Podela rana

Vrste rana prema kliničkoj slici

Prema načinu nastanka, kliničkoj slici i dužini trajanja lečenja, rane se dele na;.

Akutne rane

Akutne rane su rane uzrokovane traumom ili hirurškim zahvatom, bez značajno narušenih strukturnih poremećaja u ćelijama, za čije je zarastanje u proseku potrebno oko tri nedelje. Na sporo zarastanje akutnih rana i njihov prelazak u hronični oblik mogu uticati sledeći faktori:

Faktori koji utiču na prelazak akutne rane u hroničnu

Sistemski faktori	Lokalni faktori
Slabija pokretljivost • Gojaznost ili pothranjenost • Hronične bolesti (dijabetes, srčana insuficijencija, hronična bubrežna insuficijencija) • Sistemski malignitet i terminalne bolesti • Hemio i radio terapija • Imunosupresivi • Starija dob • Pušenje	Neadekvatna vaskularizacija • Edem • Prisustvo eksudata i infekcije u rani • Pritisak na predeo rane • Isušivanje rane • Loša venska drenaža

Hronične rane

Hronične rane su rane koje nastaju kao posledica neadekvatnog lečenja akutne rane ili kao posledica destrukcije tkiva kao posledica patoloških poremećaja u organizmu (šećerna bolest, bolesti arterija, vena itd). U hroničnim ranama, unutarćelijski procesi su poremećeni i zato je njihovo zarastanje potrebno duže od 6 do 8 nedelja.

Najčešće hronične rane su venski ulkusi (čirevi), dekubitalni ulkusi i arterijski ulkusi, onkološke rane. U SAD, prema podacima engl. National Health Commite, prevalenca venskih ulceracija u opštoj populaciji je 0,2%. Od 120 miliona dijabetičara u svetu. U Srbiji prema gruboj proceni ima oko 70.000 bolesnika sa hroničnim ranama. Kod oko 15% osoba hronična rana je lokalizovana na stopalu (dijabetesno stopalo i gangrena stopala). Komplikacije hronične rane su su najčešći uzrok netraumatskim amputacija. Prevencija, rana dijagnostika i adekvatan trapijski pristup mogu dznačajno smanjiti rizik od amputacije i do 85%.

Akutna rana potkolenice

Hronična rana palca noge

Vrste rana prema mehanizmu nastanka

Mehanizam	Latinski naziv	Karakteristike rane
Nagnječina	V. contusum	Rane nastale prilikom pada sa visine ili udarcem tupine mehaničkog oruđa ili oružja. Njih karakterišu nagnječene i krvlju podlivene ivice.
Razderina	V. lacerum	Rane nastale u kontaktu sa tupim ili oštrim predmetima ili pri padu sa visine, nepravilnih su ivica i često sa znacima nečistoće i infekcije.
Nagnječnorazderna rana	v. lacerocontusum	Ova rana je sa osobinama nagnječine i razderine i izazvana je tupim ili oštrim predmetima ili pri padu sa visine. Ovaj tip rane može nastati i pri otvorenim prelomima kostiju.
Ustrelina	V. sclopetarium	Spada u grupu nagnječnorazdernih rana, a izazvana je vatrenim oružjem. Ove rane su različitog oblika, od tačksatog do zvezdastog. Njihov izgled zavisi od vrste projektila ili eksplozivnih parčadi koji dolaze iz neposredne blizine. Dejstvo projektila objašnjava se na taj način što on velikom kinetičkom energijom razara tkivo pomoću komprimiranog vazduha ispred sebe i vakuuma koji sledi nakon prodora projektila.
Sekotina	V. scissum	Rana izazvana oštrim oruđem. Ona je pravilnih ivica i obično bez primesa nečistoće i retko sa znacima infekcije.
Ujedina	v. morsum	Rana izazvana dubokim prodiranjem zuba životinje ili čoveka. Obično je inficirana.
Ubodina	V. punctum	Rana je najčešće tačkastog oblika i izazvane je ubodom rilice insekata ili mehaničkim šiljatim predmetima koji prodiru duboko u tkiva.

Vrste rana prema stanju kože

• nepenetrantna (zatvorene) rana (lat. v. nonpenetrans ) karakteriše se očuvanim kontinuitetom kože ali sa znacima oštećenja dubljih tkiva.
• otvorena rana (lat. v.penetrans ) karakteriše se prekidom kontinuiteta kože a rana je u kontaktu sa atmosferom.
• probojna rana (lat. v. perforans ) je povreda koja prodire u neki organ ili telesnu šupljinu.
• potkožna rana (lat. v.subcutaneum ) je rana koja zahvata samo kožu i potkožno tkivo

Vrste rana prema zagađenju

Vrste	Latinski naziv	Karakteristike
Nezagađena rana	Vulnus asepticum	Rana nije zagađena mikroorganizmima i drugim nečistoćama.
Zagađena rana	Vulnus inflamata	Rana je zagađena mikroorganizmima i drugim nečistoćama.

Patofiziologija rana

Direktnim mehaničkim delovanjem izazivači povreda stvaraju „zonu direktne traumatske nekroze“, zonu u kojoj dolazi do odumiranja tkiva čiji obim zavisi o;

• karakteristikama mehaničke sile,
• balističkim karakteristikama projektila (ako se radi o ranama izazvanim vatrenim oružjem)
• stanja organizma u momentu povređivanja,
• otpornosti pojedinih tkiva na nedostatak kiseonika itd.

Izazivači povreda mogu zahvatiti tkiva oko mesta povrede u promeru od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Središte te zone čini deo tkiva ispunjen krvlju, stranim telima, bakterijama i vazduhom i u tom delu nema živih ćelija. Indirektnim delovanjem visokog pritiska i udarnih talasa, što je posebno izraženo kod povreda izazvanih vatrenim oružjem i eksplozijom, u bližoj okolini rane, dolazi do naglog pokretanja ćelija tkiva i tečnosti. Stvara se „zona masivnog potresa“ u kojoj dolazi do nepovratnog razaranja ćelija. Osim oštećenja tkiva, u zoni povrede, dolazi i do oštećenja i tromboze (zgrušavanja krvi) u krvnim sudovima koju prati odumiranje ćelija povređenog tkiva, koje se razvija postepeno tokom nekoliko časova.

U daljoj okolini povrede uticaj kinetičke energije slabi i dovodi još samo do molekularnih pomeranja tzv. „zona molekularnog potresa“. U toj zoni izraženi su funkcionalni cirkulacioni poremećaji, u početku kao grč, a zatim paraliza krvnih sudova koja usporava cirkulaciju, povećava propusnost kapilara i stvara traumatski otok (edem), koji još više pogoršava cirkulacijui izazivajući začarani krug.

Najvažniji činilac kod rana je manjak kiseonika u tkivima i organima (hipoksija), čije je trajanje od presudne važnosti za ishod odnosno težinu posledica samog povređivanja. Tzv. „zlatni period“ - vreme koje protekne od povrdede - ranjavanja do promena u tkivima čija oštećenja postaju nepovratna-iznosi 6 časova; vreme preko 12 časova rezultuje pojavom gangrene (izumiranje tkiva) i porastom broja amputacija.

Zato je od presudnog značaja, lečenje (naročito težih ) rana započeti u prvih 6 časova od nastanka povrede, primenom sledećih postupka za njihovo uspešno izlečenje;

• Uklanjanje mrtvog, nekrotičnog, tkiva
• Oporavak cirkulacije
• Sprečavanje odnosno lečenje infekcije uz adekvatno zbrinjavanje opšteg stanja povređenog

Fiziologija zarastanja rane

Kako se debljina kolagenskih vlakana u ožiljnom tkivu povećava, njihova boja se menja od zelene do žute i narandžaste

Boje koje se koriste za bojenje tkiva u histologiji često formiraju kristale. Ovo je boja (sirijus crvena) koja se koristi za bojenje ožiljkastog kolagena.

Proces zarastanja rane prolazi kroz četiri faze.

1. Vaskularni odgovor ili hemostaza (zaustavljanje krvarenja); Ovu fazu karakteriše;

• Krvarenje rane, koje ima ulogu prirodnog ispiranje rane od manjih stranih tela,
• Vazokonstrikcija (stezanje) krvnih sudova u cilju zaustavljanja krvarenja
• Slepljivanje i agregacija i spajanje trombocita, ili zgrušavanje krvi
• Koagulacija, stvaranje fibrina iz fibrinogena i matriksa u koji migriraju ćelije.

2. Zapaljenjska faza; Ova faza javlja se u dva oblika,

• Rano zapaljenje rane, koje nastaje 24 – 48 časa nakon povrede i karakteriše se formiranjem granulocita, odstranjenjem bakterija i stranog sadržaja iz rane,
• Kasno zapaljenje rane, nastaje nakon 48 – 72 časa nakon povrede, a karakteriše ga dominantno umnožavanje fagocita i limfocita (fagocitoza i limfocitoza), praćena oslobađanjem tumor nekrotičkog faktora. Umnožavanje oba ova tipa ćelija ima ključnu ulogu u čišćenju rane digestiji bakterija i oslobađanju proteolitičkih enzima koji uništavaju strana tela i celularne izlučevine.

3. Proliferativna faza; nastaje nakon 5.-7. dana i traje do 2-3 nedelje od nastanka povrede. Ovu fazu karakteriše sinteza kolagena od strane fibroblasta (tip I – XII) koji je ključni element u fazi zarastanja rane. Kolagen daje čvrstoću i integritet tkiva. Na ovaj proces nadovezuje se angiogeneza ili granulacija (stvaranje novih krvnih sudova), kontrakcija (skupljanje krajeva rane) i epitelizacija,

4. Maturacija ili faza remodelacije oštećenog tkiva; Ova faza traje od 21. dan do 1 godine od momenta povrede.

Otežano zarastanje rane

Ukoliko zarastanje rane zastane u nekoj od gorenavedenih faza rana prelazi u hronični oblik čiji proces zarastanja traje izuzetno dugo. Na otežano zarastanje rane mogu da utiču lokalni i opšti poremećaji.

• Lokalni poremećaji u koži, koji otežavaju zarastanje rane nastaju kod infekcija, zatim kod razmaknutih ivica rane, ili kod nedovoljne cirkulacije krvi.
• Opšti poremećaji koji otežavaju zarastanje rane mogu biti; nedostatak vitamina C i amino kiselina koje sadrže sumpor, kao i preterano unošenje kortikosteroida.

Lečenje

Lečenje rana, akutnih ili hroničnih, danas zahteva značajnu stručnost, iskustvo, timski rad i znanje o različitim sredstvima proizvedenim za tu namenu. Proučavanje rane i stalna briga za njeno pravilno lečenje, u stalnom je usponu, a razvijeno je i posebno područje u medicini i farmaciji, sa sopstvenim stručnjacima-profesionalcima, koji se isključivo bave zbrinjavanjem rana.

Oni koji se bave ranom sve više postaju svesni potrebe za novim saznanjima iz oblasti savremenog načina lečenja rana koja uključuju dobro poznavanje savremenih sredstava i jedinstveni (doktrinarni) pristup u ranom zbrinjavanju i edukovanju pacijenata sa hroničnom ranom.

Rana obrađena Stapler-om

Stapler za ušivanje rana

Dehiscencija donje trećine, postoperativne rane potkolenice sa znacima infekcije.

Međutim, postoji mnogo problema vezanih za savremen doktrinarni i jedinstven pristup rani. Nedostatka i nedostupnost modernih sredstava za zbrinjavanje rana, (naročito u nedovljno razvijenim društvima), jedan je od glavnih činilaca. Zato se u većini zemalja i dalje pribegava tradicionalnim načinima lečenja rana, koji je; sporiji, više bolan, više rizičan a često i skuplji.

Iako je nakon Drugog svetskog rata u praksu uveden čitav niz novih sredstava za lečenje rana i dalje primat u svetu ima primena klasične pamučne poveske (gaze) i raznih hemijski rastvora.

Tretman rana uključuje pregled, čišćenje, zatvaranje i prekrivanje rana. Ako se radi o nedavno nastaloj (akutnoj) rani ona se mora što pre obraditi i zaštiti kako ne bi došlo do sekundarne infekcije.

Čišćenje

Za jednostavne rane čišćenja može biti obavnjeno korišćenjem nekoliko različitih rešenja, uključujući: mlazom vode (pod uslovom da nije zagađena), sterilnim fiziološkim rastvorom ili antiseptičkim sredstvom (dezinficijensom).

Zatvaranje

Ako se lekar odluči za zatvaranje rane primenjuje se neka od brojnih tehnika;

• Lepljiva traka
• Cianoakrilatni lepak
• Stapler
• Šav. Šavovi koji se resorbuju imaju prednost jer ne zahtevaju naknadno uklanjanje i prioritetno se koriste kod dece.

Prekrivanje

Nakon čišćenja i zatvaranja rana se prekriva sterilnim poveskama (gazom i zavojem) ili savremenim oblogama za rane, koje stvaranjem vlažne sredine, osiguravaju rani odgovarajuće uslove za zarastanje. Na osnovu sprovedenih studija, s kraja 20. veka, dokazane su brojne prednosti vlažne sredine u procesu zarastanja rana, koja se postiže upotrebom savremenih obloga za prekrivanje i lečenje rana. U takvoj sredini stimuliše se angiogeneza, usporava razmnožavanje bakterija, održava željeni pH, rana je zaštićena od uticaja spoljnih uslova i okoline, smanjuje se bol, previjanje klasičnim poveskama se proređuje, bolesnici brže postaju aktivni, i na kraju se i smanjuju ukupni troškovi lečenja.

Reintervencije na rani

I pored korektno sprovedenog postupka, kod određenih (imunodeficijentnih) pacijenata, može nastati sekundarna infekcija rane, koju najčešće prati dehiscencija (razdvajanje ivica rane), usporen proces zarastanja (vidi sliku) a ponekad i potreba za debridmanom rane i reintervencijom (ponovljenim zatvaranjem).

Литература

• Slama, R.; Villaume, F. (2017). „Penetrating Vascular Injury: Diagnosis and Management Updates”. Emergency Medicine Clinics of North America. 28987429 (4): 789—801. PMID 28987429. doi:10.1016/j.emc.2017.06.005. 
• Fowler, K. A.; Dahlberg, L. L.; Haileyesus, T.; Gutierrez, C.; Bacon, S. (2017). „Childhood Firearm Injuries in the United States”. Pediatrics. 28630118 (1). PMC 6488039 . PMID 28630118. doi:10.1542/peds.2016-3486. 
• Patel SJ, Badolato G, Parikh K, Iqbal S, Donnelly K, Goyal M. 187 The association of state gun laws with pediatric mortality from firearms. Ann Emerg Med. 2017 Oct;70(4 suppl): S75-6.
• Karaca, M. A.; Kartal, N. D.; Erbil, B.; Öztürk, E.; Kunt, M. M.; Şahin, T. T.; Özmen, M. M. (2015). „Evaluation of gunshot wounds in the emergency department”. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi = Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery : Tjtes. 26374410 (4): 248—255. PMID 26374410. doi:10.5505/tjtes.2015.64495. 
• Bukhari, A. S.; Munir, A.; Hussain, S. (2017). „Distribution of firearm injuries presented to surgical department of DHQ teaching hospital Bannu, Pakistan”. Gomal J Med Sci. 15: 87—91. .
• Spitzer, S. A.; Staudenmayer KL; Tennakoon, L; Spain, D. A.; Weiser, T. G. (мај 2017). „Costs and financial burden of initial hospitalizations for firearm injuries in the United States, 2006-2014”. Am J Public Health. 107 (5): 770—4. CS1 одржавање: Формат датума (веза).
• Navsaria, P. H.; Chowdhury, S; Nicol, A. J.; Edu, S; Naidoo, N. (март 2016). „Penetrating trauma to the mediastinal vessels: a taxing injury”. Curr Trauma Rep. 2 (1): 1—10. CS1 одржавање: Формат датума (веза).
• Nevin, D. G.; Brohi, K. (децембар 2017). „Permissive hypotension for active haemorrhage in trauma”. Anaesthesia. 72 (12): 1443—8. CS1 одржавање: Формат датума (веза).
• Holcomb, J. B.; Tilley BC; Baraniuk S; for the PROPPR Study Group; et al. (februar 2015). „Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial”. JAMA. 313 (5): 471—82. CS1 održavanje: Eksplicitna upotreba et al. (veza)CS1 održavanje: Format datuma (veza).

Spoljašnje veze

Klasifikacija	D ICD-10: T14.0–T14.1 ICD-9-CM: 872–893 MeSH: D014947 SNOMED CT: 416462003

• WOUNDS
• Ostomy Wound Management
• Today's Wound Clinic Klinička iskustva u lečenju rana
• Journal of Burns and Wounds, online open-access journal Vodeći časopis za lečenje rana.
• US based wound healing society Udruženje za opekotine i rane SAD
• Association for the Advancement of Wound Care Udruženje za unapređenje lečenje rana.

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).