Папаниколау тест

Папаниколау тест (гинеколошка процедура)
Микроскопски налаз у Папаниколау тесту (слабо изражен промене у површинским ћелијама, чије су цитоплазме уредне, једра благо повећана и неправилног облика)
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	Гинекологија Патологија
МКБ-9-CM	795.00
МедлинеПлус	003911
МеСХ	Д014626

Папаниколау тест, ПАП тест ПАПА тест, (енгл. Papanicolaou stain), је једноставна и безболна метода испитивања ћелија у узетом материјалу, са предње и задње усне и канала грлића материце. Од узетог узорка се прави цитолошки размаз који се фиксира на микроскопској плочици и боји по методи Папаниколау. После бојења врши се микроскопска анализа морфолошких особина ћелија у току које се могу открити знаци запаљења грлића, узрочници инфекције, доброћудне и злоћудне ћелије и друге патохистолошке промене.

Папаниколау тест је метода допунског испитивања у оквиру гинеколошког прегледа која има за циљ рано откривање преканцерозних и канцерозних промена ћелија грлића материце, које претходе карциному... „Од увођења Папаниколау теста, стопа јављања рака грлића матернице је опала за око 70 посто, а животи милиони жена су продужени“...

Историјат

др Јоргос Папаниколау

Дијагностичку методу је 1953. осмислио амерички патолог грчког порекла Јоргос Папаниколау (Georgios Nicolas Papanicolaou, 1883—1962), која је по њему добила назив »Папанилколау тест«, (ПАПА тест или ПАП тест). Папниколау је још 1928. уочио да се рак матернице може открити применом микроскопа испитујући ћелије из ткива, након стругања површина унутрашњости вагине. Било је потребно неколико десетина година да медицинске науке препозна значај Папаниколау теста. Америчка медицинска удружења су тек 1960. почела да препоручује својим лекарима годишњу примену овог теста. Папаниколау је умро (1962) само две године, након што је је његов тест доказао ефикасност и постао познат као рутинска метода која се примењује широм света. ...„Од увођења Папаниколау теста, стопа јављања рака грлића матернице у Северној Америци је опала за око 70 посто, а животи милиони жена су продужени....Папаниколаоу је осмислио и побољшани теста за откривање рака желуца.“

За тумачење резултата Папаниколау теста 1954. године уведена је класификација, која се дуго користи у гинеколошкој пракси;

• ПАПА I - уредан налаз
• ПАПАII - нетипичне запаљенске промене
• ПАПА III - дисплазија: блага, средње тешка или тешка
• ПАПА IV - карцином ин ситу
• ПАПА V - сумња на инвазивни карцином.

Двадесетак година касније 1988. уведен је „нова класификација“ цитолошких налаза грлића материце, под називом „ Бетезда систем “ (енгл. "The Bethesda System 1988"), која је ревидирана током 1991,Апгар, Б. С.; Зосцхницк, L.; Wригхт Јр, Т. C. (новембар 2003). „Тхе 2001 Бетхесда Сyстем терминологy”. Тхе 2001 Бетхесда Сyстем Терминологy Ам Фам Пхyсициан. 68 (10): 1992—1999. ПМИД 14655809. ЦС1 одржавање: Формат датума (веза)</реф> а затим и 2001. и која укључује и описну дијагнозу. Данас се ова класификација примењује у многим земљама света.

Класификација је име добила по граду Бетезда (у држави Мериленд) у којем је први пут јавно приказана..

Примена

Папаниколау тест, понекад називан Пап тест, ПАПА тест или цервикални цитолошки преглед, је једноставна допунска дијагностичка метода којом се могу открити абнормалне ћелије у грлићу материце. Он омогућава рану дијагнозу и правовремено лечење, што спречава да абнормалне ћелије постану малигне, постану рак и угрозе живот жени. Редовна примена Папаниколау теста смањује могућности да се правовремно не уоче абнормалне ћелије. Уколико се и деси да оне не буду уочене, на неком од наредних Папаниколау теста, након извесног времена, оне се могу наћи.

Зато се извођење Папаниколау теста, као саставног дела редовног гинеколошког прегледа, обавезно препоручује једном годишње:

• Сексуално активним женама
• Женама старијим од 18 година,
• У току и након лечења болести гениталија.

Уколико је медицински оправдано тест се може изводити на шест месеци а према потреби и чешће, јер су истраживања показала да се редовним и правовременим Папаниколау тестом и до 90% може смањити ризик умирања од рака грлића материце.

Нажалост око 30% налаза Папаниколау теста у Србији није веродостојан јер и жена са уредним налазом може имати преканцерозну промену. Због тога у Србији гинеколози обављају прегледе у краћем временском интервалу, а најмање једном годишње, све до два негативна, узастопна налаза Папаниколау теста, након чега се прегледи проређују на једну две и три године.

Проблем код ових тестирања може бити тај, што хумани папилома вируси који су чести и преносе се сексуалним односом могу проузроковати промене у ћелијама које су потпуно безопасне, а сличе преканцерози. Да би се тачно одредило да ли су те промене на ћелијама безопасне или потенцијални рак, потребно је, направити неколико контролних прегледа, све док резултат теста не постане потпуно нормалан.

Америчко удружење за акушерство и гинекологију (енгл. Amercian College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) 2009. године је препоручила ново Упутство за примену Папаниколау теста (које се од 2010. примењује у САД и Канади) у коме саветује нешто другојачије термине за примену Папаниколау теста (који се разликују од оних у Србији).

По препоруци овог удружења (наведеном у њиховом Упутству намењеном едукацији жена) тестирања треба ради;

• Први пут након навршене 21. године. Са тестом се може почети и раније, само уколико је особа сексуално активна пре 21. године живота (или 3 године након почетка полног односа).
• Од 21 до навршених 30 година живота, на сваке две године,
• После навршених 30 година живота на сваке три године, у комбинацији с ХПВ тесом, ако пацијентица;

• у анамнези нема умерену или тешку дисплазију

• није заражена вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ)

• ако имунски систем није ослабљен (нпр. након пресађивања органа)

• ако пре свог рођења није била изложена дејству диетилстилбестрола.

• Строго индивидуално или од 65 или 70 године живота (по том питању није заузет јасан став струке) може се престати са тестирањем након три нормална Папаникулау и ХПВ теста у последњих 10 година живота, изузев ако код пацијентице постоје фактори ризика који укључују сексуалну активност, са више партнера и постојање поремећаја у претходном периоду живота.

Ово упутство значајно одступа од претходног, које је саветовало да се са тестирањем почне од 18. године живота, и изводи најмање једном годишње. Као разлог за измену термина тестирања наводи се; врло ретко оболевање од рака грлића материце у старосној групи жена између 18-21 године живота, (која је раније била циљна група за рано откривање ове болести) и доста спор развој болести који траје више година, што оправдава у Упутству предложен дужи временски интервал од годину дана. Упутство је донесено како би се спречили бројни непотребни тестови жена које немају рак грлића материце. Према речина др Иглесиа из овог удружења... „Адолесценти су више пута третирани за нешто што обично пролази само од себе, а знамо да непотребни третмани компромитују грлић матернице и повећавају ризик код тинејџерки за појаву превременог порођаја у каснијем животу.“...и у својој изјави нагласио...„да иако већини младих тинејџерки више није потребан Папаниколау тест, оне треба да наставе са редовним годишњим посетама свом гинекологу.“..

Поступак

Припрема за тест

Најбоље време за узимање узорка за цитолошки преглед је средина менструалног циклуса (10-20 дана након првог дана последње менструације). Два дана пре одласка на преглед жена треба да избегава туширање вагине или уметање вагиналних лекова, спермацидних пена, крема или таблета како не би настало испирање или „маскирање“ измењених ћелије. Најмање 24 часа пре прегледа не треба имати сексуалне односе.

Извођење теста

Класичан начин

Папаниколау тест је релативно једноставна метода, која траје само неколико минута, и изводи се у току гинеколошког прегледа. Гинеколог специјалним инструментом (спекулумом) улази у вагину и кроз његов отвор специјалним дрвеним штапићем (на чијем се једном крају налази комадић вате), или четкицом узима узорак материјала за цитолошки преглед са предње и задње усне грлића материце и из канала грлића материце.

Од узорка се у микробиолошкој лабораторији прави цитолошки размаз (ћелије грлића материце се размажу по предметном стаклу и боје специјалним бојама) у којем се под микроскопом гледају знаци запаљења грлића материце, узрочници инфекције, доброћудне и злоћудне ћелије и друге промене.

Примена танкослојног течног размаза

Априла месеца 1996, одржана је Консензус конференција о раку грлића матернице, коју је сазвао National Institutes of Health (NIH). Консензусом на овој конференцији је закључено:

• да једна половина лажно негативних Папаниколау тестова настаје због неадекватне припреме и неправилног узорковања материјала,
• да друга половина лажно негативних тестова настаје због неуспешне идентификације или интерпретације исправно узетих узорака.

Иако је конвенционални Папаниколау тест изузетно поуздан у већини случајева (до 80%), учесници конференције су закључили да је потребно увођење нових метода прикупљања и читања препарата како би се смањио број лажно негативних резултата.

Поред потребе за осавремењивањем технике извођења Папаниколау теста, новоуведени „Бетезда систем“ (1988) класификације промена нађених у току тестирања захтевао је да се лабораторијски утврди да у узорку постоји довољно ћелија грлића матернице, како би се резултат вредновао као позитиван. Бетезда систем наметнуо је јасно разврставање узорка теста пре његовог очитавања као: *"задовољавајући узорак за процену" или

• "незадовољавајући узорак за процену."

Зато је у САД, а нешто касније и у још неким земљама света, уведена примена нове методе узорковања и интерпретације материјала са грлића материце, која се заснива на тзв. „примени плочице (слајда) са танкослојним размазом течности“ (енгл. Liquid-based thin-layer slide preparation) која може олакшати тражење абнормалних (преканцерозних) ћелија.

Код ове методе ћелије са грлића матернице се узоркују четицом, дрвеном шпатулом или другим инструментом за прикупљање материјала. (види слику) Инструмент (четкица, шпатула) се затим испира у бочици са течношћу за конзервацију (очување) ћелија, и у што краћем времену шаље у лабораторију где се припрема танкослојни течни препарат (стаклена плочица-слајд) за визуелно или аутоматско очитавање резултата,. За аутоматско очитавање се користе рачунарски читачи, (енгл. Computer automated readers), који дају боље, побољшане резултате очитавања налаза. Ова технологија користи специјални микроскоп, који преноси слику ћелија у рачунар и рачунарски програм који врши анализу слике и у њој тражи абнормалне (преканцерозне и канцерозне) ћелије.

Досадашњи резултати добијени применом ове методе указују да је она једнака или још осјетљивија него Папаниколау тест. Бројне студије тачности танкослојне размаза течности у односу на монослојну цитолошку методу показале су:

• сензитивност теста од 61% до 66% и
• специфичност теста од 82% до 91%,

Истовремено друге , али не све студије, наводе повећану осјетљивост монослојне цитологије у односу на танкослојни течни размаз.

Недостаци

Папаниколау тест поседује и неке недостатке и техничка ограничења, због чега највећа осетљивост теста није већа од 80% (75-80%)... „То значи да у најбољем случају свака пета жена која има предстадијум карцинома или рани карцином (CIN) добије лажно негативан (уредан) налаз Папа теста...“ Тест је лажно позитиван када показује промене које објективно не постоје, а лажно негативан када не показује промене које жена има. Иако се не јављају често, овакви (непоуздани) налази могу узроковати код жене непотребну забринутост, или одложити потребно лечење. Да би се тачно одредило да ли су те промене на ћелијама безопасне или су потенцијални рак, потребно је, направити неколико контролних прегледа све док резултат не постане потпуно нормалан.

Зато се у гинеколошкој пракси поред редовних (према потреби и честих понављања теста) користе и нове методе или допунске патохистолошке методе прегледа материце. У комбинацији са другим методама (колпоскопија и хистологија) тачност теста расте и до 95 посто.

Тумачење налаза Папаниколау теста

Батезда систем-тумачење

Појам	ЦИН	СИЛ
Блага дисплазија	1	Неквалитетан
Умерена дисплазија	2	Висок ниво
Тешка дисплазија	3	Висок ниво
Карцином ин ситу	4	Висок ниво

Налаз Папаниколау теста може бити;

Уредан

Са знацима запаљења евентуално и узрочницима запаљења, али без промена у епителним ћелијама;

Измењен-патолошки, када су у налазу откривене измењене ћелије. Измењен налаз не означава увек појаву карцином, као ни да такво стање безусловно прелази у карцином, мада неке од тако промењених (диспластичних ћелија) имају већу вероватноћу да постану малигне.

Скраћенице, појмови и класификације које се користе у Папаниколау тесту

Како би читаоцу олакшали да схвати и правилно протумачи резултате Папаниколау теста (који су често збуњујући и могу изазвати страх код жена) у наредном делу биће приказане све скраћенице и сви појмови и класификације које се користе у Србији и у свету за тумачење налаза.

Цервикална интраепителна неоплазија - (CIN)

Тумачење појмова

• цервикс (лат. Cervix uteri) је врат материце,
• епител је површински слој ћелија,
• неоплазија је новостворен (абнормалан раст ћелија).

CIN или интраепителна неоплазија — означава стварање абнормалних површинских ћелија на врату материце. CIN се разврстава у три нивоа (умерен и I – III), од којих сваки означава дебљину захваћености епитела.

Сквамозна интраепителна лезија - (SIL)

Тумачење појмова

• Сквамозно - односи на танке ћелије на спољној површини врата материце.
• Лезија (оштећење) - односи се на абнормално ткиво.
• Интраепителна лезија - означава да су промене локализоване само у површинском слоју ћелија.

Сквамозна интраепителна лезија SIL

СИЛ се разврстава у две категорије и означава као - ниски и високи степен оштећења.

• Ниски степен LSIL (енгл. low SIL) означава ране промене величине, облика и броја ћелија.
• Високи степен HSIL (енгл. high SIL). подразумева преканцерозне ћелије које се значајно разликују од нормалних.

Атипичне сквамозне, односно гландуларне ћелије неодређенога значења - (ASCUS i AGCUS)

Тумачење појмова

• Нетипичне сквамозне (танке) или гландуларне (жлездане) ћелије неодређеног значења (енгл. ASCUS i AGCUS - atypical squamous (glandular) cells of undetermined significance), користе се за описивање случајева у којима није могуће поставити дијагнозу (због, нпр. лоше техничке припреме узорка, јаког запаљења или дегенеративних промена на ћелијама)

Ове абнормалности не испуњавају услове за CIN, SIL или дисплазију. Код просечно 5-10 посто пацијентица након даљих испитивања се открива СИЛ високог степена или, ретко, инвазивни карцином.

Carcinoma in situ (CIS)

Овај израз подразумева појаву ћелије карцинома у површинском делу ћелијског слоја грлића материце, које се нису прошириле у дубље ткиво.

Карцином врата материце

Цервикални карцином, инвазивни цервикални карцином, инвазивни карцином врата материце, настаје даљим ширењем ћелија карцинома дубље у ткиво материце или у друга (околна) ткива и органе.

Вулварна интраепителна неоплазија (VIN) и вагинална интраепителна неоплазија (VaIN)

Абнормалне промене ћелија вулве и вагине сличне онима на врату материце. Због проблем у дијагностиковању планоцелуларног карцинома вулве јер су њене ћелије сличне нормалним рожнатим ћелијама вулве, примењује се ова врста означавања.

Хумани папилома вирус (HPV)

Хумани папилома вирус (ХПВ) је честа полно преносива болест која погађа мушкарце и жене. До данас је регистровано преко 80 различитих сојева (ХПВ), а већина њих не представља било какав здравствени ризик. Међутим, неки сојеви (ХПВ) узрокују појаву гениталних брадавице код мушкараца и жена. Код жена они могу изазвати ћелијске промене (дисплазије) које представљају потенцијалну опасност за појаву рака грлића материце. Један од главних фактора ризика за појаву рака грлића матернице је (ХПВ). Процјењује се да се сваке године милион нових случајева инфицира (ХПВ), и да је 20% до 40% полно активних жена заражено (ХПВ).

Појам и облици дисплазија ћелија грлића материце

CIN I, LSIL

CIN II

CIN III

Стање у којем се епителне ћелије грлића материце својом величином, изгледом и сазревањем разликују од нормалних епителних ћелија али још нису малигне означава се као дисплазија или прекаанцерозно стање. Диспластичне ћелије у себи поседују потенцијал да постану малигне и зато се дисплазија означава и као преканцерозно стање.

Дисплазија се може јавити у око 2-5% жена, а ризик преласка у карцином износи 10-15% односно 30-50% ако се ради о ЦИС.

Диспластичне ћелије могу бити више или мање промењене, па гинеколози разликују три нивоа дисплазије, који се често означавају и термином CIN I do III (цервикална интраепителна неоплазија) у зависности од дебљине захваћеног епитела или термином SIL (сквамозна интраепителна лезија), који се такође односи на диспластичне ћелије грлића материце, (при чему је СИЛ ниског нивоа (LSIL од енгл. low grade) а SIL високог нивоа (HSIL од енгл. high grade):

Блага (лакша) дисплазија, (CIN I), (LSIL)

Карактерише се слабо израженим променама у површинским ћелијама, чије су цитоплазме уредне, једра благо повећана, неправилног облика, јаче обојена. Једро заузима више од трећине површине ћелије. У овој дисплазији може се очекивати спонтано повлачење промена у око 50-80% случајева током прве године, чак и уз позитиван налаз високоризичног ХПВ.

Умерена (средње тешка) дисплазија, (CIN II), (HSIL)

Промене су локализоване у површинским и дубоким ћелијама до две трећине дебљине епитела, при чему је слој базалних ћелија јасно проширен са већим бројем митоза (умножавање ћелија), као и већим бројем ћелија са нетипичним једром, односно нетипичног изгледа. Једро заузима половину површине ћелије.

Тешка дисплазија, (CIN III), (CIS, HSIL) или (лат. carcinoma in situ)

Оваај облик дисплазије за разлику од инвазивног карцинома, није пробио базалну мембрану (која раздваја епител од везивног ткива с крвним и лимфним судовима које се налази испод епитела), па је још увек ограничен само на епител. Код карцинома „in situ“ (CIS) знакови нормалне грађе епитела и сазревања ћелија у потпуности недостају.

Карцином грлића материце (цервикални карцином, инвазивни цервикални карцином)

Карцином грлића материце настаје када туморске ћелије пробију базалну мембрану и прошире се дубље у ткиво материце или у друга ткива и органе.

Патохистолошки налаз у овом облику дисплазије карактерише; више од две трећине дебљине епитела је захваћено диспластичним променама, промењена једра налазе се у свим слојевима ћелија.

Постоји и налаз атипичних сквамозних, односно гландуларних (жлезданих) ћелија неодређенога значења (ASCUS односно AGCUS) у стањима када абнормалности не испуњавају критеријуме за CIN, SIL или дисплазију. Код просечно 5-10% пацијенткиња с оваквим налазом се након даљњих претрага открива SIL високог нивоа или, ретко, инвазивни карцином.

Бетезда систем (класификација)

За тумачење резултата Папаниколау теста често се користе, неки појмови који могу бити збуњујући. Да би се избегли ти проблеми у САД је уведан Бетезда систем (TBS) za klasifikaciju Papanikolau testa, koji je osmišljen od strane Nacionalnog instituta za kancer SAD (engl. United States National Cancer Institute (NCI)) како би омогућио пружање детаљнијих информација о резултатима Папаниколау теста. Систем побољшава комуникацију између здравствени радника који примењују Папаниколау тест у дијагностици и специјалиста патолога (цитолога), који истражују врсте ћелија грлића матернице и пружају информације о квалитету узорка ћелија и врсти пронађених ћелијских промена. Зато већина лабораторија у Севрној Америци и другим земљама света користити "Бетезда систем" како би описали резултате Папаникулау теста.

Бетезда систем за описивање разултата Папаниколау састоји се од три главна дела;

Квалитет узетог узорка

Пре цитолошког прегледа врши се почетни преглед препарата и даје процена квалитета узетог узорка за анализу, која може бити;

• Узорак је задовољавајући за вредновање.
• Узорак незадовољавајући за вредновање- разлог: нпр.премали број узоркованих ћелија.

Уопштена - прелиминарна, категоризација резултата (опционо)

У уопштеној класификацији се наводи да ли су прикупљене ћелије нормалне или абнормалне, а нађене ћелије ћелија се најчешће описују као:

• Негативан налаз, нормалне ћелије без интраепителних лезија или рака (малигноитета).
• Абнормалност епителних ћелија је присутна.
• Остали налаз, (нпр нађене су ендометријалне ћелије у налазу, бактеријска инфекција итд)

Описна дијагноза (када су присутне абнормалност у Папаниколау тесту)

Детаљне информације из описне дијагнозе које ће бити укључене у ову категорију резултата (код присутне абнормалности у налазу) применом Батезда система дате су у овој табели;

Бетезда систем за класификацију Папаниколау теста (разврставаје налаза по групама)

Налаз	Тумачење-опис налаза
Нормалан (негативан)	Нема знакова за рак или преканцер
Атипичне сквамозне ћелије неодређеног значења (ASC-US)	Откривене су промене у ћелијама грлића материце. Промене су готово увек знак ХПВ инфекције, али могу означити и постојање преканцера. ASC-US је најчешћи абнормалан налаз Папаниколау теста.
Сквамозне интраепителне лезије (SIL)	Абнормалне промене виде се у ћелијама које могу бити знак преканцера. SILниског степена може бити (LSIL) или високог степена (HSIL). Ове оцене се односе на оцену дисплазије и CIN. LSIL готово увек указује на то да је ХПВ инфекција присутна, али такође може указивати и на блаже преканцерозне промене. LSIL је врло чест и обично настаје код непредузетог лечења. HSIL показује више озбиљних промена. Carcinoma in situ (CIS) је тежак облик HSIL и највјеројатније настаје као резултат напредовања тока рака (карцинома).
Атипичне сквамозне ћелије, не могу се искључити HSIL (ASC-H)	Промене у ћелијама грлића материце су пронађене. Промене немају јасан облик HSIL али би могле бити. Даље тестирање је потребно
Атипичне жлездане ћелије (AGUC) или атипичне сквамозне, односно гландуларне ћелије неодређенога значења (ASCUS i AGCUS)	Ћелијске промене које су јасно видљиве указују на преканцерозу горњег дела грлића материце или тела материце. Атипичне жљездане ћелије (АЦГ) укључују: Ендоцервикалне ћелије (из цервикалног канала). Ћелије ендометријума. Ове ћелије се обично налазе у матерници. Њихова присутност у врату матернице може се појавити у менструације жена, али би било абнормално у постменопаузу жена које нису на хормонској супституционој терапији. Жљездане ћелије.
Рак (карцином)	Аденокарцином: Ендоцервикални, Ендометријума, Ванматерични Могуће је ширење абнормалних ћелија у грлић материце или у друга ткива.

Галерија налаза Папаниколау теста

• 
  Приказ нормалног Папаниколау теста.
• 
  Нормалне (сквамозне) епителне ћелије у пременопаузи жене
• 
  Атрофичне (сквамозне) епителне ћелије у пременопаузи жене.
• 
  Инфекција Трихомонијазом у Папаниколау тесту
• 
  Кандида у Папаниколау тесту.
• 
  Вирусима херпес зостера изазване цитопатолошке промене у Папаниколау тесту.
• 
  У добро узетом узорку, на плочици морају бити присутне нормалне ћелије цервикалног канала.
• 
  Атипичне ћелије у размазу Папаниколау тесту.
• 
  Губитак цитоплазме у сквамозним епителним ћелијама и присуство Дедерлајнових бацила.
• 
  Ендоцервикални аденокарцином у Папаниколау тесту.

Види Још

• Преглед вагиналног секрета
• Тумори

Спољашње везе

• „Имагинис - Пап Смеар информатион”.  Архивирано на сајту Wayback Machine (9. фебруар 2010)
• Тхе Пап Тест: Qуестионс анд Ансwерс — Натионал Цанцер Институте — фром тхе У.С.'с Натионал Цанцер Институте
• Пап Смеар — фром еМедицинеХеалтх
• Тхе УК'с „Натионал Ассоциатион оф Цyтологистс”.  Архивирано на сајту Wayback Machine (3. јануар 2012)
• Бритисх Социетy фор Цлиницал Цyтологy
• НХС Цервицал Сцреенинг Программе — фром тхе УК'с Натионал Хеалтх Сервице

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).