Системска склероза

С Википедије, слободне енциклопедије
Системска склероза
Клиничка слика склеротичних промена код болесника са системском склерозом
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностдерматовенерологија

Системска склероза (SSc), (енгл. systemic sclerosis, systemic scleroderma.[1]), од (грч. „sklerosis“) - што значи тврдоћа, и (грч. „derma“) - што значи кожа, или дословно преведено тврда кожа, је хронична системска аутоимунска болест, коју карактерише оштећење малих крвних судова коже и унутрашњих органа и повећано стварање влакана ванћелијског везива и њихово таложење у зидовима крвних судова, коже и унутрашњих органа.[2] Таложење влакана ванћелијског везива манифестује се клиничком сликом болести - тврдом, задебљалом кожом (склеродермија) и промена на висцералним органима.[3] Тежина болести зависи од степена оштећења важних унутрашњих органа, пре свега бубрега, плућа, срца и дигестивног система.
Системска склероза се најчешће јавља код особа између 30 и 50 година живота и три до четири пута је чешћа код жена. Преваленца болести је 10-20 случајева на 100.000 особа, а Инциденца је 1-2 случаја на 100.000 особа годишње.[4][5]

Епидемиологија[уреди | уреди извор]

Епидемиолошка истраживања учесталости јављања системске склерозе (SSc) у јужној Европи, на основу студије спроведене у региону Луго (Lugo) у северозападној Шпанији од јануара 1988 до децембра 2006, код 78 Лугоњаца оболелих у том периоду (према критеријумима које су предложили Лерој (LeRoy) и Медсгар (Medsger) 1980 са Америчког колеџа за реуматологију) добијени су следећи резултати;[6]

Морбидитет
  • Просечна старост болесника са системском склерозом у време дијагностиковања болести била је 59,8 година
  • Системска склероза се јавила у (29,5%) а ограничена у 55 (70,5%) болесника.
  • Годишња стопа инциденце била је 2,3 случаја на 100.000 становника, и била значајно већа у особа старости 45 година или старијих.
  • Учесталост разбољевања између полова је била; жене (3,5) : мушкарци (1)
  • Преваленца системске склерозе је била 1,2 на 100.000 становника и то код жена: 1,8 и 0,7 код мушкараца и показивала је тенденцију постепеног увећања укупне стопе учесталост пре свега код жена између 1993 и 2002.
  • Кардиопулмоналне компликације су биле водећи узрок смрти код системске склерозе у 13 од 20 случајева, уз значајно смањење вероватноће преживљавања у поређењу са општом популацијијом (на нивоу значајности p<0,001)

Остале сличне студије спроведене у задње време у северозападној Шпанији су са приближно истим подацима као у студијама спроведеним у Грчкој и неким регионима САД.[6]

Истраживања спроведена у САД, износе податак да је системска склероза у Америци ретка болест, која се дијагностикује у отприлике 67 мушкараца и 265 жена на 100.000 људи сваке године. На светском нивоу; исте студије процјењују, да се системска склероза јавља у 2,3 до 10 људи на 1 милион. Системска склероза је реткост у становника Јапана и Кине.[7]

Расне разлике

Већина истраживања спроведена код особа оболелих од системске склерозе су показала да етничка припадност значајно утиче на обољевање од системске склероза. Подаци добијени опширним епидемиолошким истраживањима спроведеним код особа беле и црне расе, показују да се болест јавља скоро двоструко чешће код особа црне расе. Јапански болесници имају мању преваленцу од белаца. Највиша стопа разбољевања је описана у америчких Чокто индијанаца (енгл. Choctaw Native Americans). Код црне расе болест се јавља у ранијој животној доби, са учесталијим и изражењим дифузним променама у кожи, плућима и свеукупно гледано лошијом прогнозом болести у односу на белу расу.[8]

Ова запажања је потврдило и истраживање спроведено у жупанији Сена-Сен-Дени у предграђу Париза, где живи 1.094.412 одраслих особа (старијих од 15 година), међу којима су 26% особе неевропског порекла, углавном из северне и подсахарске Африке, Азије и Кариба, дала су следеће резултате: укупна преваленца системске склерозе (на милиона одраслих) је била 158.3 и битно се разликује у односу на преваленцу код аутохтоних Европљана код којих она износи 140.2. Према закључцима из ове студије већа учесталост системске склерозе у хетерогеним срединама вероватно је последица потенцијалног утицаја етничког порекла на патогенезу системске склерозе[9]

Као могући разлог епидемиолошких разлика између етничких група наводе се следеће чињенице;

  • Код беле расе је присутна велика учесталост антицентромерних антитела (што је повезано са појавом ограничених промена у кожи и мање израженом плућном фиброзом),
  • Код црне расе је присутан већи ниво антирибонуклеопротеина и фибрилларин аутоантитела, и других нуклеоларних антитела (што се повезује са лошијом прогнозом болести).

Етничке разлике су су такође уочене и код главних комплекса хистокомпатибилног гена, као што су;

...„Иако наведени фактори не искључују у потпуности и социоекономске чиниоце који су повезани са етничком припадношћу, ипак националности има важан утецај на патогенезу системска склероза, можда због генетских фактора...“[8]

Полне разлике

Учесталост обољевања од системске склерозе код жена је значајно већа, него код мушкараца. У Шпанији, жене у просеку оболевају 3,5-6 пута чешћа од мушкарце.[6] Међутим, дифузни облик системске склерозе (дССц) се јавља подједнако код мушкараца и жена, док се ограничен облик системске склерозе (лССц) учесталије јавља код жена у односу 10:1.[7]

Морталитет

Стопа смртности је у порасту у САД-у и Европи, и креће се 3,08 на 1 милион. Промене на бубрезима и плућима најчешћи су узрок смрти у болесника са системском склерозом. Плућна хипертензија доводи до 12% смртних исхода у системској склерози. Фиброзне промене на плућима и срцу узрокују смрт у 9% болесника са системском склерозом.[7][10]

Етиологија[уреди | уреди извор]

Узрок системске склерозе није познат, као и зашто се она четири пута чешће јавља код жена у односу на мушкарце, а непозната је и улога женских хормона у настајању болести.

Такође нема сигурних доказа да су наслеђе, инфекција, физички или хемијски чиниоци пресудни за настанку болести. Али зато су научници сигурни да је системска склероза незаразна болест која се не преноси се на друге људе.[11]

Излагање организма неким хемијским материјама или лековима може изазвати појаву болести са клиничком сликом сличној системској склерози. Те материје су винил хлорид мономер, бензен, толуен, трихлоретилен, а од лекова пентазоцин,л-триптофан, блеомицин. Претпоставља се да ове материје свој утицај испољавају на ендотелним ћелијама крвних судова.

Није сасвим разјашњено да ли фактори ризика из животне средине изазивају системску склерозу само код наследно склоних особа, или довољно јак штетни утицај из животне средине може изазвати болест и код особа без значајне наследне склоности, а слабији штетни утицај само код особа са генетском предиспозицијом.

Могући етиолошки чиниоци из животне средине повезани са појавом системске склерозе

Порекло чинилаца Врсте чинилаца
Чиниоци из радне средине
Лекови и дијагностичка средства
Храна
Козметичка средства

Патофизиологија[уреди | уреди извор]

Системска склероза је као и многе друге аутоимунске болести поремећај, у коме сопствени имунски систем, из непознатих разлога, напада властито тело. Она је најкраће речено скуп симптома болести, које карактерише абнормални раст везивног ткива у потпорном апарату коже и унутрашњим (висцералним) органима.

У неким облицима доминира склеродерма, тежак облик задебљања коже. Док су код других облика, промене много дубље, са тешким оштећењима крвних судова унутарашњих органа, срца, плућа и бубрега.

Функционалне промене на кожи потколеница изазване интензивним вазоспазмом крвних судова.

Главни патофизиолошки механизами у току развоја системске склерозе су иницијално изазвани поремећеном равнотежом метаболизма везивног ткива који за последицу има појаву фиброзе коју прати;

  • Сужење лумена малих крвних судова или потпуно зачепљење и разарање њиховог зида. Функционалне промене ендотела малих крвних судова настају због реперфузионог оштећења (сужења лумена) које настаје као последица интензивног вазоспазма, као и под утицајем нагомиланих реактивних врста кисеоника.[12]
  • Оштећење ендотела, а затим и других структура малих крвних судова;
  • Активација ћелија имунског система. Неспорно је доказано да ћелије имунског система и ћелијски медијатори интерреагују са ендотелом, фибробластима и екстраћелијским матриксом и стимулишу настанак фиброзе.[3]
  • Појачано стварање ванћелијских везивних влакана. Фибробласти оболели од системске склерозе појачано стварају колаген тип I и III, у мањој мери и типове IV и VI, фибронектин и протеогликана.[13]

Први знаци патолошких промена које се јављају као претеча развоја системске склерозе, су промене на малим крвним судовима изазване накупљањем мононуклеарних ћелија, претежно Т лимфоцита, око крвних судова коже и на граници између коже и поткожног масног ткива. Недовољно познат и изучен, узрочник покреће механизам оштећења ендотела који се сигурно јавља пре појаве запаљења [а] и доводи до оштећења ендотелних ћелија крвних судова и активира одбрамбени систем организма, који покренут овим променама подстиче и појачава даље оштећење ендотелних ћелија увећаним стварањем интерлеукина 2 (IL-2) и других цитокина који активирају ћелије Т. Неке од тако активираних ћелије Т имају способност да „убију“ сопствене ендотелне ћелије, што резултује значајним смањењењем и/или уништењем већине капилара коже.[14]

Поред активирања ћелијског имунског одговора, у системској склерози постоји и појачана активност хуморалног имунског система.
... „Код око 95% болесника са системском склерозом откривају се антинуклеусна антитела (ANA) на HEp-2 ћелијама као супстрату. Нека од специфичних антинуклеусна антитела претежно се налазе у појединим клиничким облицима болести. У лакшем облику системске склерозе, (ограниченој системској склерози), често се јављају антицентромерна антитела (АЦА) и антитела на Тх нуклеолусни антиген, док се у тежем облику системске склерозе, (дифузној системској склерози), чешће налазе антитела на топоизомеразу I (АТА), RNA полимеразу III (ARA) и U3 рибонуклеопротеин (U3RNP)...“

Подела[уреди | уреди извор]

Barnett-ова подела системске склерозе
Подела Групе
Прогресивна системска склероза
(склеродермија са системским променама)
  • Рејноов феномен и склеродактилија - прво се јавља Рејноов феномен а касније се развију промене на кожи прстију и врату, дисфагија а у неким случајевим висцералне промене.
  • Акросклероза - Рејноов феномен и проширене кожне промене на шакама, лици и подлактицама. Додатне промене су телеангиектазије, калциноза и лакша прогресивна захваћеност плућа, бубрега и срца.
  • Системска склеродермија са дифузним кожним промјенама - пацијенти имају проширене кожне и висцералне промјене, уз брзи напредак болести до смрти.
Локализована склеродермија
(без системских промена)
  • Локализоване промене - ограничене на кожу и поткожно ткиво, са дискретним, еритематозним, дискоидним плаковима праћеним омекшањем коже и понекад, хемиатрофијом, најчешће на лицу.
  • Линеарна склеродермија - склероза коже удова или главе, најчешће у дечјем узрасту. Индурација се протеже у дубља ткива, доводи до фиброзе и фиксације околозглобних структура, што болеснику отежава покрет.

Клинички облици и клиничка слика[уреди | уреди извор]

Системска склероза (SSc) се у клиничкој пракси среће у два главна облика;

  • Ограничена (лимитирана) системска склероза (lSSc)
  • Дифузна системска склероза (dSSc).

Ови облици се подједнако често јављају, али се међусобно значајно разликују по тежини клиничке слике и прогнози болести. Разврставање болесника са појединим обликом болести врши се на основу распрострањености склеродермних промена.

Клинички облици системске склерозе

Клинички облик SSc Распрострањеност склеродермије
Ограничена
(лимитирана)
(лакши облик)		 Склеродермија ограничена на кожу дистално од лактова (шаке и подлактице), колена (стопала и поктоленице) и кључних костију (лице и врат)
Дифузна
(тежи облик)		 Склеродермија коже трупа уз склеродермне промене на лицу, врату и проксималним и дисталним деловима удова

Клиничка слика ограничене (лимитиране) системске склерозе обично почиње Рејноовим феноменом који траје годинама пре појаве других симптома и знакова. Затим се јавља дифузни оток прстију шака, а након неколико месеци или година склеродактилија.

Клиничка слика дифузне системске склерозе, (тежи облик болести), обично почиње истовременом појавом (у размаку од неколико недеља или месеци) Рејноовог феномена, дифузног отока шака и болова у зглобовима. Склеродермија започиње на прстима шака, али се брзо погоршава и шири, и за неколико месеци до неколико година захвата и проксималне делове удова и труп.

Опште промене[уреди | уреди извор]

Манифестације промена[уреди | уреди извор]

Рана фаза системске склерозе са Рејноовим феноменом
Промене на шакама у позној фази системске склерозе

Промене у системској склерози настају поступно;

  • Прво појавом Рејноовог феномена, који може бити испољен годинама (понекад деценијама) пре појаве промена на кожи код ограниченог (лимитираног) облика или испољен у току једне године од појаве кожних промена код дифузне кожне системске склерозе.[15]
  • Затим поступним задебљањем коже. Склеродермне промене, код ограниченог (лимитираног) облика, углавном су ограничене на шаке и подлактице (до лактова), лице и врат (до кључних костију), стопала и потколенице (до колена). Док код дифузне, кожне системске склерозе, склеродермне промене захватају кожу удова и трупа. Код неких болесника може се јавити мишићна слабост (у око 10% болесника) и дисфагија (поремећај гутања) и без манифестних промена на кожи.
  • Даљим напредовањем болести, промене коже постају најизраженији клинички знак. Оток коже прелази у крута отврднућа, најизраженија на прстима, лицу и дорзуму шака и стопала.
  • Временом се промене шире на све делове удова, труп, периорално подручје,[16] а кожа постаје сјајна и глатка. Могу се јавити и меланотичне хиперпигментације, витилиго и телеангиектазија, поткожне калцификације, нодуларне лезије које могу егзулцерирати, нарочито на врховима прстију, често и са секундарном инфекцијом.
  • Општа слабост и малаксалост јавља се у око 80%, а болови у зглобовима у око 15% болесника.[17]

Системске промене[уреди | уреди извор]

Су различите у зависности од локализације и обима захваћености појединих подручја и могу са испољити као;

Гастроскопски налаз једњака у болесника са склеродермом изазван хроничним гасто-езофагеалним рефлуксом
Оштећење гастроинтестиналног тракта

Ово је најчешћа висцерална манифестација SSc. Оштећење-ерозијом једњака присутна је у 75-90% болесника, желуца у најмање 50%, танког црева у 20-50% и дебелог црева у 50-70% болесника са системском склерозом.[18] У почетном стадијуму доминира поремећај аутономне (холинергичке) инервације без значајних морфолошких промена, док у каснијем стадијуму долази до атрофије глатких мишићних ћелија и фиброзе зида шупљих органа. Ове промене доводе до поремећаја у перисталтици, екскреторној и апсорпционој функцији органа за варење са пратећом симптоматологијом у виду дисфагије, горушице (гастро-езофагеалног рефлукса),[19] хематемезе, мелене, растезања у трбуху и перфорације црева.

Оштећење плућа

Најчешће настаје у каснијој фази болести, и испољава се у виду диспнеје (недостатка ваздуха), прво у миру а касније у току напора, праћена сувим кашаљем као и рестриктивним и опструктивним тегобама. Оштећење плућа је најчешћи узрок превремене смрти болесника са системском склерозом.[20][21] Постоје две основне клиничке манифестације оштећења плућа: интерстицијска фиброза[б] и плућна хипертензија[в].

Бубрежне промене

Настају веома брзо, све до инсуфицијенције, уремије и хипертензије. Код болесника са дифузном системском склерозом и антителима на RNA-полимеразу III присутан је највећи ризик да оболе од оштећења бубрега. Посебан фактор ризика је претходна терапија кортикостероидима (у дози већој од 15 mg преднизолона дневно). Класична клиничка оштећења бубрега у системској склерози је тзв. “склеродермна бубрежна криза”, која се манифестује наглим порастом крвног притиска, главобољом, видним поремећајима, срчаном инсуфицијенцијом, перикардним изливом, хемолитичком анемијом и тромбоцитопенијом.[22] Бубрежне промене у “склеродермној бубрежној кризи” не морају увек бити праћена порастом крвног притиска, тако да се разликују два типа “склеродермне бубрежне кризе”: хипертензивна и нормотензивна.

Срчане сметње

Уључују перикардитис и миокардијалну фиброзу, конгестивну срчану декомпензацију. Промене на срцу су веома честе у системској склерози битно утичу на прогнозу болести. Кардиолошке манифестације могу се оквирно поделити на; примарне и секундарне.
У примарне промене се убрајају: 1. аутономна неуропатија (манифестује се синусном тахикардијом), 2. фиброза миокарда у виду “крпица”, 3. сужење малих интрамиокардних грана коронарних артерија, 4. фиброза перикарда са или без перикардног излива.

Коронарна резерва је код болесника са ССц значајно редукована. Срчана инсуфицијенција је најчешће последица систолног оптерећења десне коморе (због плућне хипертензије) или леве коморе (због артеријске хипертензије у склопу оштећења бубрега).[23]

Жутица

Као симптом жутица може бити праћена, сврабом, хепатомегалијом (увећање јетре), неуропатијом и неуролошким поремећајима и анемијом.

Мишићне промене

Ове сметње срећу се у око 70% болесника, у облику благо прогресивне миопатије, у облику запаљења коју није могуће разликовати од дерматомиозитиса и мишићне слабости повезане са генерализованим неуропатским поремећајем.

Промена на зглобовима тетивама и мишићима[уреди | уреди извор]

Промене на зглобовима

Ове промене могу се јавити као иницијална манифестација болести у 12 до 65% болесника, а нешто касније код готово свих болесника. Болест најчешће захвата прсте, ручне зглобове и глежњеве. Зглобне промене се могу јавити као;

  • Акутни облик, се брзо се развија, кратког је трајања и најчешће без знакова хроничног тока.
  • Постепени (интермитентни) облик; карактерише олигозглобним и полизглобним променама. Код овог облика зглобне промене су сличне реуматоидном артритису. (оток, јутарња укоченост, бол, црвенило и топлота). Оток је мање изражен.
Променама на тетивама

Тетива које су захваћене променама као и тетивне овојнице и бурзе карактеришу се појавом крепитација (пуцкетања) изазваног таложењем фибрина на њиховим површинама. Могуће су и компресије живаца, нпр. медијануса у карпалном каналу шаке, а развијају се и флексијске контрактуре прстију шака, ручних зглобова и лактова.

Промене се налазе у до 70% болесника: благо прогресивна миопатија, упална болест коју није могуће разлучити од дерматомиозитиса и мишићна слабост повезана с генерализираним неуропатским процесом.

Мишићна слабост

Слабост је углавном локализована у мишићима раменог и карличног појаса, у до 70% болесника и може бити последица миозитиса у оквиру системске склероза, малих инфаркта мишића изазваних периферном васкулопатијом, фиброзом самог мишића (фиброзирајућа миопатија), као и синдрома преклапања системске склерозе са дермато/полимиозитисом.[24]
Миозитис у оквиру системске склерозе се карактерише повишеном концентрацијом креатин киназе (CK) у серуму. Међутим уколико је вредност ЦК три или више пута већа у односу на референтну, уз позитивна анти-ПМ/Сцл антитела, треба поставити дијагнозу синдрома преклапања системске склерозе са дермато-или полимиозитисом.[24][25]

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Правилна дијагноза и прогноза тока и исхода системске склерозе, зависи од степена оштећења функција важних унутрашњих органа (плућа, срца, бубрега, органа за варење). Да ли ће и у којој мери бити захваћени одређени органи није могуће предвидети током болести.

У циљу лакше диганостике уведени су критеријуми за дијагнозу системске склерозе који се засновају првенствено на типу и распрострањености кожних промена (види табелу)
„Да би се поставила дијагноза истемске склерозе неопходно је да буде испуњен главни („major“) критеријум или да су истовремено присутна најмање два споредна („minor“) критеријума“.

КРИТЕРИЈУМИ ПРОМЕНЕ
Главни
  • Склеродермија прстију шака и склеродермија проксимално од метакарпофалангеланих зглобова
Споредни
  • Склеродактилија (склеродермија прстију шака)
  • Ожиљци на јагодицама прстију шака или смањење масе ткива јагодица прстију
  • Обострана базална плућна фиброза (доказана радиографијом плућа)
Напомена Ови критеријуми су створени пре свега за епидемиолошка истраживања и сувише су ниске осетљивости и специфичности за клиничку праксу. На основу ових критеријума болест се открива када је фиброза већ значајно напредовала и могућности лечења су ограничене.

У пракси је познато је да се дифузна системска склероза, у односу на њен ограничени облик, карактерише много бржим развојем болести и тежим оштећењима на унутрашњим органима.[26].
„Уочена је удруженост антитела на топоизомеразу-I са развојем интерстицијске фиброзе плућа, антитела на РНА полимеразу-III са оштећењем бубрега и анти-РНП антитела са плућном хипертензијом. Налаз анти-Ро антитела у ССц прогностички је показатељ брзог напредовања болести, са брзим развојем оштећења важних унутрашних органа“.[27][28]

Зато је рана дијагноза и праћење степена оштећења тих органа, неопходна за правовремено увођење појединих симптоматских и имуносупресивних лекова.

Диференцијална дијагноза[уреди | уреди извор]

Диференцијална дијагноза систесмке склерозе овухвата велики број болести и стања повезаних са Рејноовим феноменом или фиброзом.[29]

Диференцијална дијагноза системске склерозе

Рејноов феномен на шакама
Болест Симптоми
1. Болести које се клинички испољавају
Рејноовим феноменом		 -
2. Болести које се испољавају
склеродермијом

Прсти захваћени склеродермијом

  • Хронично тровање винил хлорид мономером
  • Вибрациона болест
  • Склеродермија изазвана блеомицином
  • Амилоидоза
  • Дијабетичка дигитална склероза
  • Акродерматитис

Склеродермија не захвата прсте

  • Локализована склеродермија
  • Склеромиxедема
  • Еозинофилни фасциитис
  • Синдром еозинофилије-мијалгије
  • Генерализована супкутана морфеа
  • Фиброза удружена са мамопластиком
  • Карциноидни синдром
  • Склеродермија изазвана пентазоцином
3. Болести које се испољавају
сличним оштећењима унутрашњих органа
  • Примарна плућна хипертензија
  • Идиопатска инстерстицијска плућна фиброза
  • Примарна билијарна цироза
  • Идиопатски интестинални хипомотилитет
  • Колагени колитис

Терапија[уреди | уреди извор]

Терапији системске склерозе одређен је бројним познавањем патофиозиологије болести и најчешће јој се у медицинској пракси приступа на један од следећа два начина;

  • смањивањем активности болести.
  • лечењем симптома поремећаја функција одређених органа и органских система

Смањивање активности болести[уреди | уреди извор]

Смањивање активности болести се заснива на примени севремених фармаколошких „интервенција“ које испољавају своје дејство на један од следећих патогенетских механизама;

  • Смањење промена у крвним судовима.
  • Супресија имунолошких поремећаја и запаљења.
  • Смањење фибробласне активности.

Могући терапијски приступ системској склерози [30]

Место деловања Лек
Крвни судови [31] Антикоагуланси • Супероксид-дизмутаза • Орални простациклини • Антагонисти ендотелина • Антагонисти ангиотензина
Имунски систем[32] Рапамицин • Микофенолатмофетил • Трансплантација матичних ћелија
Фибробласти[33] Антагонисти ензима • Претрансплантациона инхибиција

Лечење симптома поремећаја и функција[уреди | уреди извор]

Лечењем симптома поремећаја функција одређених органа и органских система, спроводи се у циљу одржавања и побољшања њихове функције, као и превенције виталних компликација.

Опште мере[уреди | уреди извор]

Како је у око 98% болесника присутан Рејноовов феномен болеснициома се обавезно саветуј:

  • утопљавање,
  • употреба седатива
  • обавезно престанак пушења, употребе алкохола и кафе.

Код системске (дифузне) склерозе обавезна је примена крема које ублажавају напријатан осећај затегнутости коже.

Стална примене физикалне терапије један је од основних начина лечења код системског облика склерозе и треба је спроводити стално како би се одржала снага мишића, али се контрактуре не могу превенирати.

Иако се уремија лечи дијализом и трансплантацијом, али и поред тога смртност остаје висока.

Хипербарична оксигенотерапија[уреди | уреди извор]

Главни чланак: Хипербарична медицина
Увећану концентрације кисеоника у болесним ткивима могуће је постићи једино излагањем организма повећаном притиску 100% кисеоника (хипербарична оксигенација) у барокоморама

Полазећи од сазнања о терапијској ефикасности хипербаричне оксигенације у лечењу многих болести у чијој основи лежи недостатак кисеоника у ткивима (хипоксија), бројна истраживања су показала вишеструке могућности примене ове врсте терапије у лечењу системских болести.[34]

Од свих системских болести везивног ткива примена хипербаричне оксигенотерапије, као савремене методе лечења, има највеће учинке код болесника са системском склерозом у свим фазама болести,у којој настаје вишестепена хипоксија (циркулаторна, ткивна, ћелијска итд).

Из патогенезе поремећаја, знамо да у основи системске склерозе постоји васкулитис са променама на ендотелу малих крвних судова, који су задебљани, суженог промера и самим тим смањеног протока крви. Ове промене на крвним судовима имају за последицу смањен прилив кисеоника и метаболичке поремећаје који изазивају ослобађање многих медијатора запаљења, пре свега реактивних врста кисеоника (слободних радикала), што у крајњем исходу резултује деструкцијом ткива.[35] У таквим условима нормалан доток кисеоника везаног за хемоглобин је знатно смањен, што још више продубљује хипоксију у ткивима, која је (према бројним истраживањима) најодговорнија за настанак фиброзе, јер стимулише фибробласте и друге ћелије које образују колаген.[36]

Неопходни прилив кисеоника, у количинама које ће задовољити све метаболичке потребе болесног ткива, у оваквим условима, могућ је ако се он обезбеђује у количинама које су знатно веће од физиолошких (и до 20 и више пута). Ову врсту увећања концентрације кисеоника у болесним ткивима могуће је постићи једино применом повећаног притиска кисеоника (хипербаричне оксигенације), када се у крвној плазми увећава његово растварање.[37][38] Зато се лечење спроводи у за то специјално конструисаним уређајима, барокоморама у атмосфери 100% кисеоника на притиску 1,3 до 2 bar-a, од 15 до 20 дана у једнодневним сеансама у трајању до 60 минута.[39]

Након 5-6 сеанси у барокомори код болесника са системском склерозом јавља се смањење затегнутости коже, после 8-10 сеанси смањује се оток и настаје епителизација трофичних промена на врховима прстију шаке и стопала, отпорних на ранију терапију. Болови у зглобовима се смањују и повећава се њихова покретљивост код преко 70,5% болесника.

Запажени су и повољни ефекти ХБОТ на органе за варење, пре свега на функцију једњака, које прати врло брзо излечење чира на желуцу ако је он био присутан. У око 13% болесника поправља се вентилација плућа, а код 80% болесник и гасни састав крви и поправља алвеоларни градијент. Такође се значајно поправљава и главни знак склеродермије Рејноов феномен. Након ХБОТ повећава се и количина излученог АЦТХ-хормона што знатно смањује дневне дозе кортикостероида. Овим механизмом се може објаснити имуносупресивно деловање ХБОТ код аутоимунских болести, као што је то и системска склероза.[36][40]

Фармакотерапија[уреди | уреди извор]

Главни чланак: Фармакотерапија системске склерозе

Док ни један специфичан лек не мења природни ток, многи лекови делују на специфичне симптоме или оштећења органских система:

  • НСАИЛ контролишу артритис.
  • Кортикостероиди су корисни код миозитиса или МЦТД.
  • Пенициламин, који се дуго давао против задебљања коже, у новијим истраживањима показао се неуспешним.
  • Неки од имуносупресива, укључујући метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид, сузбијају алвеолитис.
  • Епопростенол (простациклин) и босентан (антагонист ендотелина) побољшавају плућну хипертензију.
  • Блокатори калцијевих канала, попут нифедипина, 20 мг 3×/дан ПО или у формулацији с одгођеним отпуштањем, или блокатори ангиотензинских рецептора, попут лосартана, 50 мг 1×/дневно ублажавају Рејноовов феномен.
  • За дигиталну исхемију долазе у обзир инфузије простагландина Е1 (алпростадил), епопростенола или α–адренергичких блокатора.
  • Рефлуксни езофагитис се олакшава учесталим малим оброцима, високим дозама инхибитора протонске пумпе и спавањем с подигнутим узглављем. Стриктуре једњака треба повремено дилатирати, а гастроезофагусни рефлукс понекад захтијева гастропластику.
  • Прерастање интестиналне флоре се сузбија тетрациклином, 500 мг 2×/дан, или једним другим антибиотиком широког спектра, чиме се смањују симптоми малапсорпције.
  • Промптна примјена АЦЕ инхибитора у акутној реналној кризи драматично поправља преживљење, јер контролише хипертензија.

Прогноза[уреди | уреди извор]

Смртност у болесника са системском склерозом је већа него у оболелих од других системских и реуматичних болести. Болест се смртним исходом може завршити у 13 од 20 болесника са промена на висцералним органима.[6], Зато је правовремена дијагностика системске склерозе и њено правилно лечење од великог прогностичког значаја за болесника.

Епидемиолошке студије су показале да болесници са склеродермом имају повећан ризик од појаве канцера. Међутим, потребне су бројније студије да би поткрепиле могућу повезаност кожих и системских склеродермија и рака дојке.[41]

Данас је савремена медицина постигла напредак у лечењу обољења појединих органа у оквиру системске склерозе и тиме смањила непожељан исход њихових компликација. Даља истраживања треба да омогуће боље разумевање патофизиолошких механизама овог обољења што треба да пружи већу могућност развоја и увођење нових облика лечења које ће директно утицати на ток и исход болести, у будућности...

Напомене[уреди | уреди извор]

  1. ^ Откривање почетног васкуларног покретача имунског одговора било би пресудно за боље познавање патогенезе болести и етиолошки приступ лечењу.
  2. ^ Уобичајени физички налаз код болесника са развијеном фиброзом плућа је присуство касноинспиријумских пукота при аускултацији.
  3. ^ Плућна хипертензија се дефинише као пораст притиска у плућној артерији преко 25 mmHg у миру, односну 30 mmHg у току физичког напора. Симптоми нису довољно специфични и испољавају се тек код узнапредовалог оштећења плућа. Лево парастернално одизање и наглашен други тон над плућном артеријом говоре у прилог хипертрофије десне коморе, због узнапредовале плућне хипертензије

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ „Сyстемиц сцлеросис ат Дорланд'с Медицал Дицтионарy”. 
  2. ^ Clements P.J. Furst D.E Sysytemic sclerosis, Baltimore, Wiliams and Wilkins 1996.
  3. ^ а б Popović M, i sar.Reumatične i srodne bolesti (dijagnoza i terapija) Vojnoizdavački zavod, Beograd 2000 pp. 860-661
  4. ^ Nemanja D. Sistemska skleroza:klinički oblici i rana dijagnoza bolesti, Acta rheumatologica Belgradensia Godište 35 Saplement 2 2005. UDK 616-002.77 YU ISSN 0351-7217
  5. ^ Seibold RJ. Scleroderma, in Textbook of Rheumatology, Kelley WN., Harris DE., Ruddy S., Sledege BC. Editors, Fourth Edition, W.B. Sauders Company Philadelphia, 1993; vol 2: 1113-1143.
  6. ^ а б в г (језик: енглески)Arias-Nuñez MC, et all. Systemic sclerosis in northwestern Spain: a 19-year epidemiologic study.Abstract Посећено 22. октобар 2010.
  7. ^ а б в Robert A Schwartz, Bozena Dziankowska-Bartkowiak, Anna Zalewska, Anna Sysa-Jedrzejowska, Systemic Sclerosis, Frequency, May 26, 2010 eMedicine Посећено 25. октобар 2010
  8. ^ а б Ревеилле, Јохн D. „Етхницитy анд раце анд сyстемиц сцлеросис: Хоw ит аффецтс сусцептибилитy, северитy, антибодy генетицс, анд цлиницал манифестатионс”. Цуррент Рхеуматологy Репортс. 5 (2): 160—167. дои:10.1007/с11926-003-0045-1. 
  9. ^ (језик: енглески)Le Guern V, Mahr A, Mouthon L, Jeanneret D, Carzon M, Guillevin L. Prevalence of systemic sclerosis in a French multi-ethnic county. Abstract Посећено 22. октобар 2010.
  10. ^ PJ, Furst DE. Clements Systemic sclerosis, 1996. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;.
  11. ^ (језик: енглески)Handout on Health: Scleroderma Publication Date: July 2001 CureRresearch
  12. ^ Blann A.D. et all. Mechanisms of endothellial cell demage in systemic sclerosis and Raynaud‘s Phenomenon. J.Reumatto.1993;20 1325-30l
  13. ^ LeRoy E.C. Black C. Fleischmayer R et all, Scleroderma (systemic sclerosis: cllassification, subsects and pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15:202-5
  14. ^ Sakkas LI. New developments in the pathogenesis of systemic sclerosis. Autoimmunity. Mar 2005;38(2):113-6.
  15. ^ Бакст Р, Мерола ЈФ, Франкс АГ, Санцхез M (2008). „Раyнауд'с пхеноменон: патхогенесис анд манагемент”. Јоурнал оф тхе Америцан Ацадемy оф Дерматологy. 59 (4): 633—53. ПМИД 18656283. дои:10.1016/ј.јаад.2008.06.004. 
  16. ^ Marcelo MarcucciI; Nitamar AbdalaII Clinical and radiographic study of orofacial alterations in patients with systemic sclerosis Braz. oral res. vol.23 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2009 ISSN 1806-8324
  17. ^ Malcarne VL, Hansdottir I, McKinney A. Medical signs and symptoms associated with disability, pain, and psychosocial adjustment in systemic sclerosis. J Rheumatol. Feb 2007;34(2):359-67
  18. ^ Clements PJ, Becvar R, Drosos AA et al. Assessment of gastrointestinal involvement. Clin Exp Rheum 2003; 21(3) Suppl.29: 15-8
  19. ^ (језик: енглески)Кахрилас, ПЈ (2008). „Цлиницал працтице. Гастроесопхагеал рефлуx дисеасе.”. Неw Енгланд Јоурнал оф Медицине. 359 (16): 1700—1707. ПМИД 18923172. дои:10.1056/НЕЈМцп0804684. 
  20. ^ Simeon CP, Armadans L, Fonollosa V et al. Survival, prognostic factors and markers of morbidity in Spanish patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 1997; 56: 723-8
  21. ^ Hesselstrand R, Scheja A, Akesson A. Mortality and causes of death in a Swedish series of systemic sclerosis patients. Ann Rheum Dis 1998; 57: 682-6
  22. ^ Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 861-78
  23. ^ Kahan A, Devaux JY, Amor B et al. Nifedipine and Thallium-201 myocardial perfusion in progressive sytemic sclerosis. N Engl J Med 1986; 314: 1397-1402
  24. ^ а б Calore EE, Cavaliere MJ, Perez NM et al. Skeletal muscle pathology in systemic sclerosis. J Rheumatology 1995; 22: 2246-9
  25. ^ Plotz PH, Ride LG, Targoff IN et al. Myositis: immunologic cntribution understanding cause, pathogenesis and therapy. Ann Intern Med 1995; 122: 715-24
  26. ^ Ostojić P, Damjanov N, Pavlov-Dolijanović S, Radunović G. Different clinical features in patients with limited and diffuse systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2004; 63 (Suppl 1): 333
  27. ^ Harvey GRR, Butts S, Rands AL et al. Clinical and serological associations with anti- RNA polymerase antibodies in systemic sclerosis. Clin Exp Immunol 1999; 117: 395-402
  28. ^ Steen VD, Powell VD, Medsger TA Jr. Clinical correlations and prognosis based on serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1988; 31: 196-203
  29. ^ Silver RM. Variant forms of Scleroderma, in Arthritis and Allied Conditions, 13th Edition, Koopman WJ, Editor, Williams ć Wilkins, 1997; Volume 2: l465-1480.
  30. ^ Поповић, M. (2000). Подсетник-водич из реуматологије. Београд: Војноиздавачки завод. ИСБН 86-335-0064-7. 
  31. ^ Channick RN, et al. Bosentan, a dual endothelin receptor antagonist,improves exercise capacity and haemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized placebo-controlled study. Lancet 2001;358:1119-23.
  32. ^ Polisson RP, et al. A multicenter trial of recombinant human interferon gamma in patients with systemic sclerosis: effects on cutaneous fibrosis and interleukin-2 receptor levels. J Rheumatol 1996;23:654-8.
  33. ^ Wigley FM, et al. The treatment of scleroderma. Curr Opin in Anti-Inflam&Immun Invest Drugs 2000;2:276-292.
  34. ^ Lukic L.V. Kurakina L.V. Polikrova B.L. Hyperbaric oxygeno therapy in treatmen of sistemic diseases. Klin.Med.(Mosk.) 1991;7:15-20
  35. ^ Kerher P.J. Free Radicals es Mediators of Tissue Injury and Disease. Crit.Rev.Toxicol.19913;23;21-48
  36. ^ а б Makeeva N.P. et al. Microcirciulation in patients with-systemic scleroderma during treatment using hyperbaric oxygenation, Klin Med.(Mosk) 1989,67;1017-9
  37. ^ Gram S.P.Gottlieb J.L. Boddie A. Baston E. Hyperbaric Oxygen Therapy. JAMA 1990:266:263:2216-20
  38. ^ A European Code of good practice for hyperbaric oxygen therapy (2004) European Journal of Undersea and Hyperbaric Oxygenation, V.5 Suppl 1: 1-68
  39. ^ Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.- М.: Медицина, 1989—368с.
  40. ^ Dekleva N. Hiperbarična medicina, Filozofski fakultet u Nikšiću, 1977; 116-35
  41. ^ Scope A, Sadetzki S, Sidi Y, et al. Breast cancer and scleroderma. Skinmed. Jan-Feb 2006;5(1):18-24.

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Класификација
Спољашњи ресурси
Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).


Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Sistemska_skleroza&oldid=27703271”