Bipolarni afektivni poremećaj

Iz Vikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na navigaciju Idi na pretragu
Afektivna psihoza
VanGogh-starry night ballance1.jpg
Mnogo ljudi spada u umetnike, od kojih se za Vinsenta van Goga veruje da je bolovao od bipolarnog afektivnog poremećaja.[1].
Klasifikacija i spoljašnji resursi
SpecijalnostPsihijatrija
ICD-10F31
ICD-9-CM296.80
OMIM125480 309200
DiseasesDB7812
MedlinePlus001528
eMedicinemed/229
Patient UKBipolarni afektivni poremećaj
MeSHD001714

Manično-depresivna psihoza ili bipolarni afektivni poremećaj (lat. Psychosis affectiva bipolaris) je poremećaj raspoloženja karakterisan ponovljenim epizodama povišenog raspoloženja, povećane energije i aktivnosti (manija ili hipomanija) i depresije. Bipolar je ozbiljni zdravstveni poremećaj sa velikim brojem obolelih, kao i sa visokom stopom mortaliteta. Hroničan je i težak poremećaj kada je reč o mentalnim poremećajima. Smatra se jednim od većih zdravstvenih problema od javnog značaja iz više razloga:

  1. Visoke prevalentnosti depresije (koja je najčešći poremećaj u opštoj populaciji).
  2. Težine posledica ( u najvećem broju slučajeva (67%) depresije ali i manije (odnosno hipomanije) su rekurentne ili hroničnog toka.
  3. Po pravilu uvek šteti interpersonalnim odnosima, socijalnim kontaktima i profesionalnom funkcionisanju.
  4. Relativno često (kod 10 do 15 procenata pacijenata sa unipolarnom depresijom) se završava suicidom (ako se na ovaj broj doda i simptom unipolarne manije pa se dobije čist bipolar, ova brojka je gotovo duplirana).
  5. Neretko se javlja udruženo sa drugim mentalnim poremećajima i telesnim bolestima i povećava ukupni morbiditet i mortalitet.

Osnovne karakteristike bipolara[uredi]

Prema 10. reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) bipolar je označen kao F31, a razlikuje se više njegovih oblika (F31.0 - F31.9). Bipolar je mentalni poremećaj hroničnog toka sa pogoršanjima i remisijama simptoma, koji mogu i često dovode do socijalne i radne onesposobljenosti, što ga čini bolešću od velikog javno-zdravstvenog značaja, jer predstavlja opterećenje kako za porodicu pacijenta, tako i za društvenu zajednicu (izmeđusotalog i u ekonomskom pogledu). Svetska zdravstvena organizacija (SZO) označila je bipolar kao jednu od deset najčešćih bolesti koje doprinose ukupnom opterećenju bolesti svetske populacije (The Global Burden of Disease).

U svetu bipolar pogađa 24 miliona ljudi, a 7 do 1000 stanovnika odrasle populacije. Stopa incidencije u proteklih pedeset godina ne pokazuje značajne promene i iznosi 23 teže obolela na 10 000 stanovnika. I pored toga što je incidencija niska, prevalencija je visoka zbog hroniciteta koji karakteriše samu bolest. Bipolar je bolest koja se leči, a lečenje je uvek delotvornije u početnoj fazi bolesti. Više od 50% osoba obolelih od bipolara ne dobija odgovrajuće lečenje i negu. U Srbiji, u periodu 2007-2010. godine, učešće duševnih poremećaja i poremećaja raspoloženja u morbiditetu registrovanom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kod odraslog stanovništva (20  i više godina starosti) u ukupnom broju registrovanih dijagnoza kretao se oko 5%, da bi 2011. godine bilo zabeleženo 6,2%. U 2011. godini, u okviru pomenute grupe, registrovano je 31.149 Dg podgrupe bipolar, sa psihotičnim epizodama, sa teškom depresivnom remisijom uz psihotičnost (F31.0-F31.9) ili 5,4 Dg na 1000 odraslih stanovnika.[2]

Karakteriše se ponavljanim epizoda manije i depresije i ranjivošću tokom celog života.[3] Često su prisutni subsindromalni simptomi, kao i jasno izražene epizode manije i depresije (abnormalno povišeno i sniženo raspoloženje). Njihova učestalost i intenzitet variraju.

Osnovni principi lečenja[uredi]

Tok i prognoza lečenja[uredi]

Bipolar je pre svega poremećaj raspoloženja, a ono može biti normalno, sniženo ili povišeno. Zdrava osoba doživljava različite varijante raspoloženja, ali ima svest o njegovoj kontroli. Poremećaj raspoloženja se karakteriše gubitkom osećaja za kontrolu raspoloženja i subjektivnim doživljajem velike patnje. Ponekad izazov predstavlja odvajanje varijacije raspoloženja individue u odnosu na poremećaje raspoloženja. Pacijenti sa poremećajima raspoloženja su svesni da su njihove varijacije raspoloženja značajno intenzivnije u odnosu na uobičajene, normalne varijacije. Ono što treba kliničarima da pomogne u definisanju poremećaja je koncept kontinuuma. Stope oboljenja slične su kod muškaraca i žena, ali poremećaj počinje prosečno 5 godina ranije kod osoba muškog pola.

 Bipolar najčešće počinje postepeno. Javljanju maničnih simptoma često prethodi prodromalni period, koji se odlikuje povišenim raspoloženjem – podrazumeva ekspanzivnost, bujicu ideja, smanjeno spavanje, povećano samopouzdanje i grandioznost, kao i depresivnim raspoloženjem – osobe pokazuju vidan pad energije i interesa, osećanje krivice, gubitka apetita, misli o smrti ili suicidu. Kao dodatak simptomi koji su indikatori bipolara su: promena u stepenu aktivnosti, promena u kognitivnim kapacitetima i niz vegetativnih funkcija.

Akutna faza odlikovana je velikom depresivnom i velikom maničnom epizodom.

Afektivni poremećaj ima svoje dve forme-depresivnu i maničnu. I pored najbolje volje da se odvoje različite forme afektivnih poremećaja koje se sreću u praksi od onih koje se sreću gotovo samo u teoriji, najrazumniji pristup bio je da se manija i depresija odrede kao ekstremi suprotnih polariteta jednog poremećaja.

Depresivna epizoda[uredi]

Raspoloženje
Osećaj krivice
Suicidalnost
Insomnija (rana, srednja, kasna)
Usporenost (psihomotorna)
Uznemirenost
Prihvatanje problema
Hipohondrija
Genitalni simptomi
Somatski simptomi

Dijagnostika depresivne faze vrši se pomoću mnogih skala za merenje depresije. Iznad predstavljena je MADRS Skala – verzija od 10 pitanja, izuzetno korisna i preporučena, praktikovana i preferirana skala pored MADRS je HDRS skala. Ocene se daju na osnovu izraženosti, prisutnosti depresivne simptomatologije.

Manična epizoda[uredi]

Psihodinamičari definišu maniju kao psihološku odbranu od depresije, to jest, kao suprotnost osećaja potpunog ništavila i beznadežnosti koje stvara depresija. Osoba od tog stanja pobegne u stanje manije. Postoje skale i za merenje prisutnosti manije, jedna od kojih je i MKS[4]:

R+ Predstavlja povišeno raspoloženje pacijenta, koje se često i prenosi na druge, povišeno raspoloženje često prati i povišena iritabilnost.

ER Predstavlja euforiju u nečijem raspoloženju i često se kao i povišeno raspoloženje prenosi „infektivno“ na druge.

PR Predstavlja prenošenje raspoloženja, često se dešava da neiskusan kliničar upravo zbog fenomena prenosa dobrog raspoloženja negira postojanje bolesti.

IR Predstavlja iritabilno raspoloženje ono je prisutno pogotovo kada su ekspanzivni planovi i ideje osujećenosti. Često se dešava da pacijent razvije euforiju koja se u kasnijoj fazi razvija u iritabilnost.

AR Predstavlja adiktivno raspoloženje, nije retkost da manični pacijenti iamju sklonost ka zloupotrebi alkohola (verovatno u pokušaju samomedikacije).

KR Predstavlja komunikativno raspoloženje, često se u maniji javlja period u kom se pacijent oseća kao da ima nadjačavajuću potrebu da priča sa nekim, pa će često ako uspe da se domogne telefona da priča sa bliskom osobom satima.

OR Predstavlja opsesivno (preokupirajuće) raspoloženje: patološko kockanje, svlačenje na javnom mestu, garderoba i nakit sjajnih boja i nevrovatne kombinacije, kao i potpuni nedostatak pažnje za sitne detalje (zaboravljaju da prekinu telefonsku liniju ili da ugase ringlu i sl.) su takođe simptomi, dodatno opterećenost religijom, politikom, finansijama, seksualnim ili proganjajućim idejama koje mogu da ugrade u svoj sumanuti sistem.

P- Predstavlja sniženo raspoloženje, dešava se kada su pacijenti regresivni, pa nije retkost da se sretnemo sa pacijentima koji imaju sklonost ka igranju sa svojim urinom ili fecesom. Ipak ovakvi slučajevi najčešće nisu predmet obrade doktora, već kliničara drugog ili trećeg referalnog nivoa.

Evaluacija u pojedinim fazama lečenja[uredi]

  Oblast Prva epizoda Akutna faza Stabilna faza
Psihopatologija Pozitivni simptomi Inicijalno Inicijalno, potom

tokom praćenja

zavisno od stanja

pacijenta

Najmanje jednom u tri

meseca za adherentne

pacijente, češće za

neadherentne

  Negativni simptomi      
  Dezorganizacija      
  Raspoloženje      
  Suicidalnost,

agresivnost,

impulsivnost

     
Nivo funkcionisanja Socijalni kontakti

Uslovi života

Profesionalno

funkcionisanje

Inicijalno Inicijalno Svaka tri meseca
Upotreba PAS Anamnestički

Toksikologija

Inicijalno Inicijalno Kada je klinički

indikovano

Kognitivno

funksionisanje

Neuropsihološki

testovi

Inicijalno Kada je klinički

indikovano

Kada je klinički

indikovano

Genetski faktori Podaci o

hereditarnom

opterećenju

Inicijalno   Godišnje
Strukturne

abnormalnosti

CNS-a

CT ili MRI Inicijalno Kada je klinički

indikovano

Kada je klinički

indikovano

Laboratorijska

ispitivanja

KKS, SE, ŠUK,

funkcija jetre i

bubrega, funkcija

štitne žlezde, za

žene u generativnom

periodu βHCG

Inicijalno Inicijalno Kada je klinički

indikovano

Infektivne bolesti Hepatitis, HIV,

Serološke probe za

lues

Inicijalno Kada je klinički

indikovano

Kada je klinički

indikovano

         
Kardiovaskularni

sistem

Vitalni parametri,

EKG

Inicijalno i uz

promenu leka

Inicijalno i uz

promenu leka

Kada je klinički

indikovano

Ekstrapiramidni

simptomi i znaci

Distonije 

Diskinezije

Parkinsonizam

Akatizija

Inicijalno, pre

uvođenja AP, pre

zamene AP, ili

ukoliko se menja doza AP jednom nedeljno

Inicijalno, pre

uvođenja AP, pre

zamene AP, ili

ukoliko se menja doza AP jednom nedeljno

Svaka tri meseca i

češće za pacijente sa

većim rizikom

Telesna težina BMI, obim struka Inicijalno, pre

uvođenja novog AP, potom mesečno prvih

6 meseci

Inicijalno, pre

uvođenja novog AP,

potom mesečno prvih

6 meseci

Svaka tri meseca
Metabolizam glukoze ŠUK, HbA1c Inicijalno, pre

uvođenja novog AP

  Jednom godišnje,

češće u slučaju

porasta TT

Metabolizam masti Lipidni status Inicijalno, pre

uvođenja novog

AP, potom nakon

12 nedelja, potom

godišnje

Inicijalno, pre

uvođenja novog

AP, potom nakon

12 nedelja, potom

godišnje

Jednom godišnje,

ranije u slučaju

porasta TT

Seksualna/endokrina

funkcija

Anamnestički
  • Žene: menstruacija,

libido, galaktoreja

Muškarci:

libido, erektilna

i ejakulatorna

funkcija

Nivo PRL ako je

indikovano klinički

Inicijalno Nakon uvođenja novog AP mesečno tokom 3 meseca Godišnje

Tabela 2. Evaluacija u pojedinim fazama lečenja                       AP – antipsihotici; PRL - prolaktin

Hospitalizacija[uredi]

Glavni razlozi za bolničko lečenje bipolarnih pacijenata su sledeći:

  1. Bezbednost pacijenta, odnosno suicidalnost.
  2. Dijagnostička evaluacija (pogotovo kada su u pitanju komorbidni poremećaji, psihijatrijski ili telesni).
  3. Brzo pogoršavanje stanja ili težina kliničke slike (suicidalna ideacija, psihotični simptomi).
  4. Nemogućnost pacijenta da funkcioniše u svojoj sredini.
  5. Nagli gubitak socijalne podrške.
  6. Teška socijalno-egzistencijalna stanja.

Farmakoterapija bipolara kod odraslih[uredi]

Antipsihotici su lekovi izbora u tretmanu bipolara još od 50-ih godina XX veka. Preporuka je da se što pre započne sa njihovom primenom, najmanje iz dva razloga. Prvo, odlaganje tretmana udruženo je sa distresom, a drugo dužina trajanja nelečene psihoze direktno utiče na ishod tretmana. Pored toga što su veoma korisni u tretmanu akutne epizode, antipsihotici imaju značajnu ulogu u terapiji održavanja jer preveniraju relaps, bilo da se koriste u peroralnoj ili dugodelujućoj („depo“) formi.

Antidepresivi (AD) su lekovi prvog izbora u terapiji: uemerene i teške epizode depresije kod odraslih bez obzira na prisustvo spoljašnjih faktora; subsindromske depresije koja traje dve godine ili duže (distimija); blage depresivne epizode odraslih – kratkotrajan tretman, i to posebno u slučajevima kada postoji prethodna istorija epizoda depresije umerenog ili teškog intenziteta ili kada je trajanje depresije duže od 2-3 meseca.

Pošto je bipolar složena bolest duše i tela, prvi i najvažniji korak je pridobiti bolesnika da započne sa uzimanjem adekvatne antipsihotične terapije. Nažalost, neretko se sa lečenjem ne započinje blagovremeno, između ostalog zbog prirode bolesti i nedostatka uvida u bolest. Što pre se započne sa primenom antipsihotika, verovatnoća povoljnog terapijskog odgovora i zaUrgentno zbrinjavanje bipolaraustavljanja bipolarnog procesa je veća. Zbog toga su u mnogim zemljama aktuelni projekti koji su usmereni na rano otkrivanje i lečenje bipolara, kao što je to, na primer, TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis Study) u Norveškoj.

Tabela 3. Izbor inicijalnog tretmana

Karakteristike pacijenta Antipsihotici II

generacije

Klozapin Antipsihotici 

I generacije

Dugodelujući

antipsihotici

Prva epizoda Da / / Da
Suicidne misli ili

ponašanje

/ Da / Da
Hostilnost ili agresivno

ponašanje

/ Da / Da
Podatak o pojavi EPS tokom

prethodne primene AP

Da, izuzev

risperidona

/ / /
Tardivna diskinezija Da Da / /
Podatak o

hiperprolaktinemiji tokom prethodne primene AP

Da, izuzev

risperidona ili

paliperidona

/ / /
Podatak o pojavi

metaboličkog sindroma

tokom prethodne primene

AP

Svi izuzev

olanzapina

/ / /

Urgentno zbrinjavanje bipolara[uredi]

Pri prvom pregledu neophodno je:

  • obratiti pažnju na fizički izgled pacijenta, njegovo ponašanje, psihomotornu aktivnost, stanje svesti, afekat, uvid i kritičnost;
  • imati u vidu da pacijenti mogu reagovati odbrambeno (napadom) prilikom fizikalnog pregleda
  • proceniti rizik od auto- i hetero-agresivnog ponašanja;
  • uraditi orijentacionu diferencijalno-dijagnostičku procenu (npr. organski uzrok, stanje intoksikacije, mentalni poremećaj i sl.);
  • obratiti pažnju na neposredno okruženje – potencijalno oružje, predmete kojima pacijent može da povredi sebe ili druge;
  • obezbediti adekvatnu udaljenost između pacijenta i izlaza iz prostorije (2 do 3 puta veća udaljenost od uobičajene kada su u pitanju paranoidni ili agitovani pacijenti);
  • proceniti rizik od agresivnog ponašanja: anamnestički podatak o nasilnom (agresivnom) ponašanju u prošlosti, uz napomenu da zloupotreba ili zavisnost od psihoaktivnih supstanci (PAS) 30 puta povećavaju rizik od agresivnog ponašanja, dok antisocijalni poremećaj ličnosti u komorbiditetu sa zloupotrebom ili zavisnošću od PAS povećava rizik 100 puta u odnosu na opštu populaciju;
  • obratiti se pacijentu mirnim tonom radi uspostavljanja kontakta, uz pažljivo slušanje tegoba na fizičkoj udaljenosti od bar 2 metra;
  • ukoliko je neophodno, preporučuje se primena farmakološkog tretmana i/ili fizičkog sputavanja;
  • obezbediti opremljenost ampularnom i peroralnom terapijom potrebnih psihofarmaka i sredstvima za fiksaciju
  • imati u vidu da je moguća paradoksalna reakcija na anksiolitike (agitacija!) kod 5% pacijenata;
  • voditi računa o forenzičkim aspektima prehospitalnog zbrinjavanja hitnih stanja u psihijatriji.

Vidi još[uredi]

Reference[uredi]

  1. ^ Blumer, Dietrich. "[http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/159/4/519 „Van Gogova mentalna bolest“, American Journal of Psychiatry, 2002
  2. ^ Institut za javno zdravlje Srbije. Zdravstveno-statistički godišnjaci Republike Srbije 2007. 2008, 2009, 2010, 2011. Beograd, 2008–12.
  3. ^ Basco, Monica Ramirez (2006). The Bipolar Workbook: Tools for Controlling Your Mood Swings. New York: The Guilford Press. стр. viii. ISBN 978-1-59385-162-0. 
  4. ^ http://www.batut.org.rs/download/nacionalni%20vodici/vodicZaDijagnostikovanjeILecenjeShizofrenije.pdf - Krža M. vodič dobre kliničke prakse

Literatura[uredi]

  • Marić, Jovan (2005). Klinicka psihijatrija. Belgrade: Naša knjiga. str. 22. ISBN 978-86-901559-1-0. 
  • Basco, Monica Ramirez (2006). The Bipolar Workbook: Tools for Controlling Your Mood Swings. New York: The Guilford Press. str. viii. ISBN 978-1-59385-162-0. 
  • Baghai TC, Grunze H, Sartorius N. Note from the editors. U: Antidepressant medications in the treatment of depressive disorders - a technical review of evidence by a taska force of the CINP. CINP Antidepressant Task Force, 2007.
  • Institut za javno zdravlje Srbije.: Zdravstveno-statistički godišnjaci Republike Srbije 2007. 2008, 2009, 2010, 2011. Beograd, 2008–12.
  • Birchwood M, Smith J, McMillan JF.: Predicting relapse in bipolar: The development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers, a preliminary investigation. Psychol Med.1989;19:649-56
  • McGlashan TH, Fenton WS.: Subtype progression and pathophysiologic deterioriation in early bipolar. Bipo Bull. 1993;19:71-84.
  • Krža M.: Afektivno bipolarno duševno oboljenje. Centar za hospitalno lečenje mentalnih poremećaja "Vladimir F. Vujić". 2016; 27-93.
  • Krža M.: MKS skala za merenje manije - nacionalni vodič za dijagnostikovanje i lečenje afektivno bipolarnog duševnog oboljenja. Beograd 2016;14-23.

Spoljašnje veze[uredi]

Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).