Биполарни поремећај

Из Википедије, слободне енциклопедије
Афективна психоза
VanGogh-starry night ballance1.jpg
Много људи спада у уметнике, од којих се за Винсента ван Гога верује да је боловао од биполарног афективног поремећаја.[1].
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност Психијатрија
ICD-10 F31
ICD-9-CM 296.80
OMIM 125480 309200
DiseasesDB 7812
MedlinePlus 001528
eMedicine med/229
Patient UK Биполарни поремећај
MeSH D001714

Манично-депресивна психоза или биполарни афективни поремећај (лат. Psychosis affectiva bipolaris) је поремећај расположења карактерисан поновљеним епизодама повишеног расположења, повећане енергије и активности (манија или хипоманија) и депресије. Биполар је озбиљни здравствени поремећај са великим бројем оболелих, као и са високом стопом морталитета. Хроничан је и тежак поремећај када је реч о менталним поремећајима. Сматра се једним од већих здравствених проблема од јавног значаја из више разлога:

  1. Високе превалентности депресије (која је најчешћи поремећај у општој популацији).
  2. Тежине последица ( у највећем броју случајева (67%) депресије али и маније (односно хипоманије) су рекурентне или хроничног тока.
  3. По правилу увек штети интерперсоналним односима, социјалне контакте и професионално функционисање.
  4. Релативно често (код 10 до 15%пацијената са униполарном депресијом) се завршава суицидом (ако се на овај број дода и симптом униполарне маније па се добије чист биполар ова бројка је готово дуплирана).
  5. Неретко се јавља удружено са другим менталним поремећајима и телесним болестима и повећава укупни морбидитет и моратлитет.

Основне карактеристике биполара[уреди]

Према 10. ревизији Међународне класификације болести (МКБ-10) биполар је означен као Ф31, а разликује се више његових облика (Ф31.0 - Ф31.9). Биполар је ментални поремећај хроничног тока са погоршањима и ремисијама симптома, који могу и често доводе до социјалне и радне онеспособљености, што га чини болешћу од великог јавно-здравственог значаја, јер представља оптерећење како за породицу пацијента, тако и за друштвену заједницу (измеђусоталог и у економском погледу). Светска здравствена организација (СЗО) означила је биполар као једну од десет најчешћих болести које доприносе укупном оптерећењу болести светске популације (The Global Burden of Disease).

У свету биполар погађа 24 милиона људи, а 7 до 1000 становника одрасле популације. Стопа инциденције у протеклих педесет година не показује значајне промене и износи 23 теже оболела на 10 000 становника. И поред тога што је инциденција ниска, преваленција је висока због хроницитета који карактерише саму болест. Биполар је болест која се лечи, а лечење је увек делотворније у почетној фази болести. Више од 50% особа оболелих од биполара не добија одговрајуће лечење и негу. У Србији, у периоду 2007-2010. године, учешће душевних поремећаја и поремећаја расположења у морбидитету регистрованом у примарној здравственој заштити код одраслог становништва (20  и више година старости) у укупном броју регистрованих дијагноза кретао се око 5%, да би 2011. године било забележено 6,2%. У 2011. години, у оквиру поменуте групе, регистровано је 31.149 Дг подгрупе биполар, са психотичним епизодама, са тешком депресивном ремисијом уз психотичност (F31.0-F31.9) или 5,4 Дг на 1000 одраслих становника.[2]

Карактерише се понављаним епизода маније и депресије и рањивошћу током целог живота.[3] Често су присутни субсиндромални симптоми, као и јасно изражене епизоде маније и депресије (абнормално повишено и снижено расположење). Њихова учесталост и интензитет варирају.

Основни принципи лечења[уреди]

Ток и прогноза лечења[уреди]

Биполар је пре свега поремећај расположења, а оно може бити нормално, снижено или повишено. Здрава особа доживљава различите варијанте расположења, али има свест о његовој контроли. Поремећај расположења се карактерише губитком осећаја за контролу расположења и субјективним доживљајем велике патње. Понекад изазов представља одвајање варијације расположења индивидуе у односу на поремећаје расположења. Пацијенти са поремећајима расположења су свесни да су њихове варијације расположења значајно интензивније у односу на уобичајене, нормалне варијације. Оно што треба клиничарима да помогне у дефинисању поремећаја је концепт континуума. Стопе обољења сличне су код мушкараца и жена, али поремећај почиње просечно 5 година раније код особа мушког пола.

 Биполар најчешће почиње постепено. Јављању маничних симптома често претходи продромални период, који се одликујe повишеним расположењем – подразумева експанзивност, бујицу идеја, смањено спавање, повећано самопоуздање и грандиозност, као и депресивним расположењем – особе показују видан пад енергије и интереса, осећање кривице, губитка апетита, мисли о смрти или суициду. Као додатак симптоми који су индикатори биполара су: промена у степену активности, промена у когнитивним капацитетима и низ вегетативних функција.

Акутна фаза одликована је великом депресивном и великом маничном епизодом.

Афективни поремећај има своје две форме-депресивну и маничну. И поред најбоље воље да се одвоје различите форме афективних поремећаја које се срећу у пракси од оних које се срећу готово само у теорији, најразумнији приступ био је да се манија и депресија одреде као екстреми супротних поларитета једног поремећаја.

Депресивна епизода[уреди]

Расположење
Осећај кривице
Суицидалност
Инсомнија (рана, средња, касна)
Успореност (психомоторна)
Узнемиреност
Прихватање проблема
Хипохондрија
Генитални симптоми
Соматски симптоми

Дијагностика депресивне фазе врши се помоћу многих скала за мерење депресије. Изнад представљена је МАДРС Скала – верзија од 10 питања, изузетно корисна и препоручена, практикована и преферирана скала поред МАДРС је ХДРС скала. Оцене се дају на основу изражености, присутности депресивне симптоматологије.

Манична епизода[уреди]

Психодинамичари дефинишу манију као психолошку одбрану од депресије, то јест, као супротност осећаја потпуног ништавила и безнадежности које ствара депресија. Особа од тог стања побегне у стање маније. Постоје скале и за мерење присутности маније, једна од којих је и МКС[4]:

Р+ Представља повишено расположење пацијента, које се често и преноси на друге, повишено расположење често прати и повишена иритабилност.

ЕР Представља еуфорију у нечијем расположењу и често се као и повишено расположење преноси „инфективно“ на друге.

ПР Представља преношење расположења , често се дешава да неискусан клиничар управо због феномена преноса доброг расположења негира постојање болести.

ИР Представља иритабилно расположење оно је присутно поготово када су експанзивни планови и идеје осујећености. Често се дешава да пацијент развије еуфорију која се у каснијој фази развија у иритабилност.

АР Представља адиктивно расположење, није реткост да манични пацијенти иамју склоност ка злоупотреби алкохола (вероватно у покушају самомедикације).

КР Представља комуникативно расположење, често се у манији јавља период у ком се пацијент осећа као да има надјачавајућу потребу да прича са неким, па ће често ако успе да се домогне телефона да прича са блиском особом сатима.

ОР Представља опсесивно (преокупирајуће) расположење: патолошко коцкање, свлачење на јавном месту, гардероба и накит сјајних боја и невроватне комбинације, као и потпуни недостатак пажње за ситне детаље (заборављају да прекину телефонску линију или да угасе ринглу и сл.) су такође симптоми, додатно оптерећеност религијом, политиком, финансијама, сексуалним или прогањајућим идејама које могу да уграде у свој суманути систем.

П- Представља снижено расположење, дешава се када су пацијенти регресивни, па није реткост да се сретнемо са пацијентима који имају склоност ка игрању са својим урином или фецесом. Ипак овакви случајеви најчешће нису предмет обраде доктора, већ клиничара другог или трећег рефералног нивоа.

Евалуација у појединим фазама лечења[уреди]

  Област Прва епизода Акутна фаза Стабилна фаза
Психопатологија Позитивни симптоми Иницијално Иницијално, потом

током праћења

зависно од стања

пацијента

Најмање једном у три

месеца за адхерентне

пацијенте, чешће за

неадхерентне

  Негативни симптоми      
  Дезорганизација      
  Расположење      
  Суицидалност,

агресивност,

импулсивност

     
Ниво функционисања Социјални контакти

Услови живота

Професионално

функционисање

Иницијално Иницијално Свака три месеца
Употреба ПАС Анамнестички

Токсикологија

Иницијално Иницијално Када је клинички

индиковано

Когнитивно

функсионисање

Неуропсихолошки

тестови

Иницијално Када је клинички

индиковано

Када је клинички

индиковано

Генетски фактори Подаци о

хередитарном

оптерећењу

Иницијално   Годишње
Структурне

абнормалности

ЦНС

CT или МRI Иницијално Када је клинички

индиковано

Када је клинички

индиковано

Лабораторијска

испитивања

ККС, СЕ, ШУК,

функција јетре и

бубрега, функција

штитне жлезде, за

жене у генеративном

периоду βHCG

Иницијално Иницијално Када је клинички

индиковано

Инфективне болести Хепатитис, ХИВ,

Серолошке пробе за

луес

Иницијално Када је клинички

индиковано

Када је клинички

индиковано

         
Кардиоваскуларни

систем

Витални параметри,

ЕКГ

Иницијално и уз

промену лека

Иницијално и уз

промену лека

Када је клинички

индиковано

Екстрапирамидни

симптоми и знаци

Дистонијe 

Дискинезије

Паркинсонизам

Акатизија

Иницијално, пре

увођења АП, пре

замене АП, или

уколико се мења доза АП једном недељно

Иницијално, пре

увођења АП, пре

замене АП, или

уколико се мења доза АП једном недељно

Свака три месеца и

чешће за пацијенте са

већим ризиком

Телесна тежина БМИ, обим струка Иницијално, пре

увођења новог АП, потом месечно првих

6 месеци

Иницијално, пре

увођења новог АП,

потом месечно првих

6 месеци

Свака три месеца
Метаболизам глукозе ШУК, ХбА1ц Иницијално, пре

увођења новог АП

  Једном годишње,

чешће у случају

пораста ТТ

Метаболизам масти Липидни статус Иницијално, пре

увођења новог

АП, потом након

12 недеља, потом

годишње

Иницијално, пре

увођења новог

АП, потом након

12 недеља, потом

годишње

Једном годишње,

раније у случају

пораста ТТ

Сексуална/ендокрина

функција

Анамнестички

-Жене: менструација,

либидо, галактореја

Мушкарци:

либидо, еректилна

и ејакулаторна

функција

Ниво ПРЛ ако је

индиковано клинички

Иницијално Након увођења новог АП месечно током 3 месеца Годишње

Табела 2. Евалуација у појединим фазама лечења                       АП – антипсихотици; ПРЛ - пролактин

Хоспитализација[уреди]

Главни разлози за болничко лечење биполарних пацијената су следећи:

  1. Безбедност пацијента, односно суицидалност.
  2. Дијагностичка евалуација (поготово када су у питању коморбидни поремећаји, психијатријски или телесни).
  3. Брзо погоршавање стања или тежина клиничке слике (суицидална идеација, психотични симптоми).
  4. Немогућност пацијента да функционише у својој средини.
  5. Нагли губитак социјалне подршке.
  6. Тешка социјално-егзистенцијална стања.

Фармакотерапија биполара код одраслих[уреди]

Антипсихотици су лекови избора у третману биполара још од 50-их година XX века. Препорука је да се што пре започне са њиховом применом, најмање из два разлога. Прво, одлагање третмана удружено је са дистресом, а друго дужина трајања нелечене психозе директно утиче на исход третмана. Поред тога што су веома корисни у третману акутне епизоде, антипсихотици имају значајну улогу у терапији одржавања јер превенирају релапс, било да се користе у пероралној или дугоделујућој („депо“) форми.

Антидепресиви (АД) су лекови првог избора у терапији: уемерене и тешке епизоде депресије код одраслих без обзира на присуство спољашњих фактора; субсиндромске депресије која траје две године или дуже (дистимија); благе депресивне епизоде одраслих – краткотрајан третман, и то посебно у случајевима када постоји претходна историја епизода депресије умереног или тешког интензитета или када је трајање депресије дуже од 2-3 месеца.

Пошто је биполар сложена болест душе и тела, први и најважнији корак је придобити болесника да започне са узимањем адекватне антипсихотичне терапије. Нажалост, неретко се са лечењем не започиње благовремено, између осталог због природе болести и недостатка увида у болест. Што пре се започне сa применом антипсихотика, вероватноћа повољног терапијског одговора и заУргентно збрињавање биполараустављања биполарног процеса је већа. Због тога су у многим земљама актуeлни пројекти који су усмерени на рано откривање и лечење биполара, као што је то, на пример, ТИПС (Early Treatment and Identification of Psychosis Study) у Норвешкој.

Табела 3. Избор иницијалног третмана

Карактеристике пацијента Антипсихотици II

генерације

Клозапин Антипсихотици 

I генерације

Дугоделујући

антипсихотици

Прва епизода Да / / Да
Суицидне мисли или

понашање

/ Да / Да
Хостилност или агресивно

понашање

/ Да / Да
Податак о појави ЕПС током

претходне примене АП

Да, изузев

рисперидона

/ / /
Тардивна дискинезија Да Да / /
Податак о

хиперпролактинемији током претходне примене АП

Да, изузев

рисперидона или

палиперидона

/ / /
Податак о појави

метаболичког синдрома

током претходне примене

АП

Сви изузев

оланзапина

/ / /

Ургентно збрињавање биполара[уреди]

При првом прегледу неопходно је:

  • обратити пажњу на физички изглед пацијента, његово понашање, психомоторну активност, стање свести, афекат, увид и критичност;
  • имати у виду да пацијенти могу реаговати одбрамбено (нападом) приликом физикалног прегледа
  • проценити ризик од ауто- и хетеро-агресивног понашања;
  • урадити оријентациону диференцијално-дијагностичку процену (нпр. органски узрок,стање интоксикације, ментални поремећај и сл.);
  • обратити пажњу на непосредно окружење – потенцијално оружје, предмете којима пацијент може да повреди себе или друге;
  • обезбедити адекватну удаљеност између пацијента и излаза из просторије (2 до 3 пута већа удаљеност од уобичајене када су у питању параноидни или агитовани пацијенти);
  • проценити ризик од агресивног понашања: анамнестички податак о насилном (агресивном) понашању у прошлости, уз напомену да злоупотреба или зависност од психоактивних супстанци (ПАС) 30 пута повећавају ризик од агресивног понашања, док антисоцијални поремећај личности у коморбидитету са злоупотребом или зависношћу од ПАС повећава ризик 100 пута у односу на општу популацију;
  • обратити се пацијенту мирним тоном ради успостављања контакта, уз пажљиво слушање тегоба на физичкој удаљености од бар 2 метра;
  • уколико је неопходно, препоручује се примена фармаколошког третмана и/или физичког спутавања;
  • обезбедити опремљеност ампуларном и пероралном терапијом потребних психофармака и средствима за фиксацију
  • имати у виду да је могућа парадоксална реакција на анксиолитике (агитација!) код 5% пацијената;
  • водити рачуна о форензичким аспектима прехоспиталног збрињавања хитних стања у психијатрији.

Види још[уреди]

Извори[уреди]

  1. Blumer, Dietrich. "[http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/159/4/519 „Ван Гогова ментална болест“, American Journal of Psychiatry, 2002
  2. Institut za javno zdravlje Srbije. Zdravstveno-statistički godišnjaci Republike Srbije 2007. 2008, 2009, 2010, 2011. Beograd, 2008–12.
  3. Basco, Monica Ramirez (2006). The Bipolar Workbook: Tools for Controlling Your Mood Swings. New York: The Guilford Press. стр. viii. ISBN 1-59385-162-6. 
  4. http://www.batut.org.rs/download/nacionalni%20vodici/vodicZaDijagnostikovanjeILecenjeShizofrenije.pdf - Krža M. vodič dobre kliničke prakse

Литература[уреди]

  • Basco, Monica Ramirez (2006). The Bipolar Workbook: Tools for Controlling Your Mood Swings. New York: The Guilford Press. стр. viii. ISBN 1-59385-162-6. 
  • Baghai TC, Grunze H, Sartorius N. Note from the editors. U: Antidepressant medications in the treatment of depressive disorders - a technical review of evidence by a taska force of the CINP. CINP Antidepressant Task Force, 2007.
  • Institut za javno zdravlje Srbije.: Zdravstveno-statistički godišnjaci Republike Srbije 2007. 2008, 2009, 2010, 2011. Beograd, 2008–12.
  • Birchwood M, Smith J, McMillan JF.: Predicting relapse in bipolar: The development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers, a preliminary investigation. Psychol Med.1989;19:649-56
  • McGlashan TH, Fenton WS.: Subtype progression and pathophysiologic deterioriation in early bipolar. Bipo Bull. 1993;19:71-84.
  • Кржа М.: Афективно биполарно душевно обољење. Центар за хоспитално лечење менталних поремећаја "Владимир Ф. Вујић". 2016; 27-93.
  • Кржа М.: МКС скала за мерење маније - национални водич за дијагностиковање и лечење афективно биполарног душевног обољења. Београд 2016;14-23.

Спољашње везе[уреди]

Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).