Некротизирајући фасциитис

С Википедије, слободне енциклопедије
Пређи на навигацију Пређи на претрагу
Некротозирајући фасциитис
Necrotizing fasciitis left leg.JPEG
Узнапредовали некротизирајући фасциитис бутне фасције
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностзаразна болест
МКБ-10M72.6
МКБ-9-CM728.86
MedlinePlus001443
eMedicineemerg/332 derm/743
MeSHD019115

Некротизирајући фасциитис, (лат. Fasciitis), некроза везивне опне је озбиљна бактеријска инфекција меких ткива и фасција (танких везивних опни које обавијају или прекривају мишиће или друге органе). Некроза фасција се такође назива и хемолитичка стрептококна гангрена, акутна кожна гангрена, болничка гангрена, гнојна упала фасција и синергистички некротизирајући целулитис. Фурнијеова гангрена је такође облик некрозе фасција локализована у скротуму и перинеалној области.[1]

Болест је обично повезана са повредом (нагњечењем, мањом опекотином, уједом инсекта) или се јавља као компликација хируршке ране или многих хроничних болести, тровања, порођаја итд. Код ове болести услед размножавања бактерија настаје ослобађање токсина и ензима који доводе до формирања тромбозе (згрушавања крви) у крвним судовима, што има за последицу поремећај у снабдевању ткива кисеоником (хипоксија) и изумирања (некроза) меких ткива и фасције.

Некротизујући фасциитис може бити изазван само једним типом бактерија (мономикробни облик инфекције), најчешће хемолитичким стрепрококом, или комбинацијом више типова бактерија (полимикробни облик инфекције); као што су; Streptococcus pyogenes - (стрептококе групе А), -{Staphylococcus aureus или methicillin®-резистентан Staphylococcus aureus (MRSA - (стафилококе), Vibrio vulnificus, Clostridium perfringens - (Клостридије), Bacteroides fragilis, Escherichia coli (Ешерихија коли) итд. Мономикробни облик инфекције јавља се у 10%, а полимикробни у 90% случајева некротизирајућег фасциитиса.[2]

Историја[уреди | уреди извор]

Некротизирајући фасциитис се вероватно јављао много векова пре него што је први пут описан 1848. Меленај (Meleney) 1920. у 20 болесника у Кини, у некротичној фасцији изолује хемолитички стрептокок као једини микроорганизам. Вилсон 1952., даје назив болести, некротизирајући фасциитис а у оболелом ткиву није нашао никакве конкретне патолошке бактерије изазиваче болести.

Епидемиологија[уреди | уреди извор]

У САД од 1883., у литератури је описано 500 случајева некротизирајућег фасциитиса. Нешто већа учесталост болести је у афричким и азијским земљама али се тачан број не зна због лоше организованог прикупљања податка у овим срединама. Стопа морталитета је висока и креће се око 25%.[3]

Некротизирајући фасциитис, праћен појавом сепсе и бубрежне инсуфицијенције има највећу стопу морталитета, од чак 70%. На повећани морталитет утичу и следећи фактори ризика;

  • старост,
  • женски пол,
  • степен инфекције,
  • кашњење у првом хируршком дебридману,
  • повишен ниво креатинина у серуму и повишен ниво лактата у крви,
  • степен дисфункције органа и система у моменту разбољевања.[4]

Однос броја оболелих мушакараца и жена је 2-3:1, мада се у једној студији наводи да је некротизирајући фасциитис јавља у 71% случајева код жена.

Просечна старост болесника са некротизирајућим фасциитисом је 38-44 година (41,5%). Болест се ретко јавља код деце, а када се јави, углавном је то код деце у срединама у којима се живи у лошим хигијенским условима.[4]

Етиологија[уреди | уреди извор]

Већ више од сто година, многи аутори описују инфекције меких ткива. Њихова појава је у експанзији због пораста имунолошких поремећаја код болесника са дијабетесом, раком, алкохолизмом, васкуларном инсуфицијенцијом, трансплантацијом органа, ХИВ-ом, или неутропенијом. Некротизирајући фасциитис је инфекција која почиње у ткиву испод коже и протеже се дуж везивних слојеве ткива (познатог као везивне опне - фасције), које раздвајају различите слојеве меког ткива, попут мишића, масног ткива и органа.

Некротизирајући фасциитис се јавља код око 50 % младих, потпуно здравих људи инфицираних стрептококама или дејством више врста бактерија. У већини случајева некротизирајући фасциитис је изазван бактеријама, а ретко другим изазивачима, као што су гљивице.

Болест се може јавити ако су њеној појави претходили следећи услови;

  • Отвори у кожи који омогућавају бактеријама да продру у тело. Отвори могу бити веома мали, као што су мали рез, убод иглом, убод инсекта или огреботина, али и велики код рана након повреда или операције. Понекад се на кожи не може открити улазна тачка инфекције.
  • Директан контакт са особом која је носилац бактерија или бактерија је већ присутна на другим местима на телу, посебно инвазивни сојеви стрептокока или других бактерија.
  • Код деце, болест изазва хемолитичким стрептокок као компликација богиња
  • Присутсво предиспонирајућих фактора у организму као што су;

Клиничка слика[уреди | уреди извор]

Знаци и симптоми некротизирајућег фасциитиса варирају од особе до особе, локализације на телу и вресте узрочника, али најчешћи знаци болести су;

  • У року од 24 – 48 час;
  • Симптоми се јављају обично у року од 24 сата од мањих повреда:
  • Бол у области повреде, праћен све већим погоршањем стања повређеног дела тела
  • Симптоми слични грипу као што су мучнина, повишена температура, дијареја, вртоглавица и општа слабост
  • Интензивна жеђ праћена дехидрацијом организма

У року од 3-4 дана од појаве првих знакобва болести;

  • Захваћена површина почиње да формира некрозу и праћена је љубичастим осипом
  • Велики тамне површине изнад оболелог ткива се претварају у пликове испуњене тамном течношћу
  • Рана почиње да накротизира а оболело подручје постаје црно (некроза)
  • Бол у оболелом делу
  • Око 4-5 дана;
  • Болесник је у веома тешком стању
  • Температура све више расте и прати је и пад крвног притиска
  • Инфекција се шири у крвоток и преноси по целом телу изазивајући токсични шок.
  • Болесник је конфузан, са поврерменим поремећајем или губитком свести.

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Брза дијагностика је најважнија јер рапидно напредовање болести може довести до тешке системске интоксикације (стрептококног токсичног шока, АРДС-а, мултиорганске инсуфицијенције) и смртног исхода. Дијагностика некротизирајућег фасциитиса се заснива на;

Поступци који се најчешће користе у дијагнози некротизирајућег фасциитиса укључују: [5][6]

Анализе крви; повећан број белих крвних зрнаца и увећана седиментација, указује на присуство инфекције.

Рендген дијагностика; компјутеризована томографије (ЦТ) или магнетна резонантна томографија (МРТ) користи се за приказ структура у унутрашњости тела како би се извршила процена у којој мери се некроза проширила. Артериографија крвних судова користи се у процени степена проходности и локализацији зачепљења у крвним судовима.

Микробиолошки преглед; течности из ткива или течности из пликова, рана и других промена на кожи. Овим прегледом утврђује се врста и тип бактерија. Најчешћи појединачни узрочник, изолован биограмом, је стрептокок групе А, мада је уобичајена појава више узрочника одједном (Грам-позитивних и Грам-негативних бактерија те других аеробних и анаеробних изазивача болести).[7]

Стрептококе, најчешћи изазивачи некротизирајућег фасциитиса
Клостридие-изазивачи анаеробне инфекције

Хируршка експлорација; у циљу постављања дијагнозе примењује се и ова метода како би се хируршком експлорацијом приступило оболелом ткиву испод коже или фасција.

Терапија[уреди | уреди извор]

Савремени третман некротизирајућег фасциитиса мора бити мултидисциплинаран, а успех лечење умногоме зависи од његовог што ранијег започињања.[8]

Најбољи резултату у лечењу некротизирајућег фасциитиса се добијају применом комбинованог лечења; антибиотицима, операцијом, и хипербаричном оксигенацијом.[9]

Антибиотска терапија[уреди | уреди извор]

Правовремена примена антибиотика је значајна за пуни успех терапије. Због тога се у старту, до постављања етиолошке дијагнозе, лечење започиње парентерално ординираном комбинацијом антибиотика широког спектра дејства у високим дозама.[10] Касније се лечење антибиотицима наставља према врсти узрочника и биограму.[11]

Хируршко лечење[уреди | уреди извор]

Доказано је да радикална хируршка ексцизија некротичних ткива до у здраво, има значајну улогу у ограничавању даље некрозе фасције и супкутаног масног ткива, што значајно повећава преживљавање болесника са некротизирајућим фасциитом. Дебридман ране понавља се након 36 сати, према потреби и више пута, све док се не заустави напредовање деструкције меких ткива.[12]

Интравенска имунолобулинска терапија[уреди | уреди извор]

Интравенска терапија имуноглобулином (ИВИГ) је експериментални третман некротизирајућих фасциитиса и заснива се на везивању егзотоксина произведеног од стрептококних и стафилококних врста, што потенцијално одлаже почетак системског инфламаторног одговора и сепсе.

Употреба ИВИГ-а није дефинитивно утврђена (јер недостају контролисана испитивања),[13] али може се размотрити од случаја до случаја код хемодинамских нестабилних, критично болесних пацијената.[14][15][16][17]

Хипербарична оксигенација[уреди | уреди извор]

Једномесне хипербаричне барокоморе у којима се успешно спроводи ХБОТ некротизирајућег фасциитиса

Хипербарична терапија кисеоником (ХБОТ)[18] подразумева примену 100% кисеоника на повећаном притиску, у односу на нормални атмосферски притисак у једномесним или вишемесним барокоморама.[19] ХБОТ повећава нормалану сатурацију кисеоником у ранама и до две хиљаде пута, што доводи до бактерицидног дејства, побољшања функције полиморфонуклеара (ПМН), и бржег зарастања рана.

У току ХБОТ, многи аутори су приметили у некротичном ткиву, већу засићеност кисеоником (већи pO2) који је последица ХБОТ-ом индуковане вазодилатације. ХБОТ побољшава одбрану ткива од инфекција, и потребу за учесталим дебридманом ране јер спречава ширење некрозе.

У раније и недавно спроведеним ретроспективним студијама некротизирајућа инфекција показала је високу стопу морталитета, од 0-50%, када се у лечењу користи само операције, антибиотици, или обоје. Морталитета болесника лечених хируршким методама, антибиотицима, и ХБОТ је значајно смањен, на 9-20%. ХБО не може да замени операцију.

У периоду од фебруара 1971. до септембра 1996., 33. болесника са перинеалним некротизирајућим фасциитисом лечено је на катедри за хирургију, Универзитета у Турку (Финска). Од стране хирурга примењен је дебридман некротичног ткива са резовима за дренажу захваћеног подручја, антибиотска терапија, хипербаричне оксигенације у хипербаричним коморама на 2,5 АТА апсолутног притиска и хируршка интензивна нега. Три пацијента су умрла или 9,1%. Преживели су добили хипербаричну терапију кисеоником 2-12 пута.

Резултати ове студије показују да је хипербарична оксигенација важан терапијски додатак у лечењу некротизирајућег фасциитиса....[20]

Методама које су успешно прилагођена хипербаричним условима мерен је парцијални притисак кисеоника и угљен диоксида у здравом и болесном ткиву. Поткожна мерења парцијалног притиска гасова, показала су повећање нивоа; код кисеоника (pО2) за пет пута и угљен-диоксида (pCO2) два пута, у односу на почетни ниво. Вредности pO2 и pCO2 мерени су директно у поткожном ткиву и артеријској крви у шест болесника са некротизирајућим фасциитисом и код три здрава добровољаца у нормобаричним условима и током излагања хипербаричном кисеонику у барокомори на апсолутном притиску од 2,5 АТА. Код болесника, мерења су обављена у здравом ткиву и истовремено у близини заражене области. Током ХБО на 2,5 АТА. притисак кисеоника у поткожном ткиву повећан је неколико пута од вредности почетног притиска а такође повећан је и притисак угљен-диоксида, али у мањој мери у здравом и инфицираном ткиву…. Приликом анализа поткожних мерења вредности pO2, код пацијената са некротизирајућим фасциитисом, утврђен је pO2 редовно већи у близини заражене области у односу на здраво ткиво. У принципу ХБО лечење резултовало је значајним повећањем оксигенације и у здравом ткиву и у близини заражених ткива. Хипероксигенација ткива у зони око инфицираних подручја могу бити од значаја у спречавању продужене инвазије микроорганизама.[21][22][23][24][25][26][27][28]

Компликације[уреди | уреди извор]

Ако се болест брзо дијагностикује и правилно лече ране, већина пацијената ће преживети са минималним ожиљцима. Међутим, ако постоји значајан губитак ткива, касније ће бити потребно пресађивање коже а код неких болесника и ампутација удова да би се спречила смрт. Од 25% - 50% болесника ће умрети од ове болести или њених компликација као што су ренална инсуфицијенција и сепса (тровање крви)које повећавају вероватноћу смрти уколико дође до њиховог развоја.[29]

Брза дијагнозу и лечење је од суштинског значаја за смањење ризика од смрти и од унакаженост нецротизирсјућим фасциитисом.[30][31]

Види још[уреди | уреди извор]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ (језик: енглески) Saiidy Hasham, Paolo Matteucci, Paul R W Stanley, Nick B Hart.,
  2. ^ Fritz H. Keyser, Kurt A. Bienz Medizinische Mikrobiologie Thieme. ISBN 978-3-13-444810-8.
  3. ^ Suzuki K, Hayashi Y, Otsuka H, Orita M, Kuwana T, Hashimoto K, et al. [Case Report; A case of Lemierre's syndrome associated with necrotizing fasciitis and septic embolization]. Nihon Naika Gakkai Zasshi. 2016 Jan 10. 105 (1):99-104.
  4. 4,0 4,1 (језик: енглески) Elliott, David C. M.D.; Kufera, Joseph A. M.A.; Myers, Roy A. M. M.D., Necrotizing Soft Tissue Infections: Risk Factors for Mortality and Strategies for Management Abstract, Приступљено 09/2009.
  5. ^ (језик: енглески)David G Neschis, MDMichael A Golden, MD. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. Приступљено 13. 9. 2018.
  6. ^ Schep G, Bender MH, van de Tempel G, et al. Detection and treatment of claudication due to functional iliac obstruction in top endurance athletes: a prospective study. Lancet 2002; 359:466.
  7. ^ Микић Д, Бојић И, Ђокић М, Милановић М. Стрептококни токсични шок синдром - приказ случаја. Војносанит Прегл 2000; 57: 585-9.
  8. ^ (језик: енглески) Mikić D, et al. NECROTIZING FASCIITIS CAUSED BY GROUP A STREPTOCOCCUS Vojnosanit Pregl 2002; 59(2): 203-207.
  9. ^ (језик: енглески)Necrotizing Fasciitis, Приступљено 09/2009.
  10. ^ Gorbach SL. Necrotizing fasciitis. In: Gorbach SL,Bartlett JG, Blacklow NR, editoras. Infectious diseases.2nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: W. B. Saunders Company; 1998. pp. 922−4.
  11. ^ Freischlag JA, Ajalat G, Busuttil RW. Treatment of necrotizing soft tissue infections. The need for a new approach. Am J Surg. 1985 Jun. 149 (6):751-5.
  12. ^ Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW, Aultman DF,Dunn G, McDonald JC. Aggressive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality:a retrospective study. Am Surg. 1998; 64:: 397−401.
  13. ^ Koch C, Hecker A, Grau V, Padberg W, Wolff M, Henrich M. Intravenous immunoglobulin in necrotizing fasciitis - A case report and review of recent literature. Ann Med Surg (Lond). 2015 Sep. 4 (3):260-3.
  14. ^ Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, Kotb M, Schwartz B, O'Rourke K, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome--a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group. Clin Infect Dis. 1999 Apr. 28 (4):800-7.
  15. ^ Darenberg J, Ihendyane N, Sjölin J, Aufwerber E, Haidl S, Follin P, et al. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2003 Aug 1. 37 (3):333-40.
  16. ^ Shah SS, Hall M, Srivastava R, Subramony A, Levin JE. Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome. Clin Infect Dis. 2009 Nov 1. 49 (9):1369-76.
  17. ^ Linnér A, Darenberg J, Sjölin J, Henriques-Normark B, Norrby-Teglund A. Clinical efficacy of polyspecific intravenous immunoglobulin therapy in patients with streptococcal toxic shock syndrome: a comparative observational study. Clin Infect Dis. 2014 Sep 15. 59 (6):851-7.
  18. ^ (језик: енглески)HBOT Лечење некротизирајућих инфекција применом хипербаричне оксигенотерапије (ХБОТ), Приступљено 09/2009.
  19. ^ Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A, Graham DR, Konrad HR, Ross DS. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990; 108: 847−50.
  20. ^ (језик: енглески) Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections. With a special reference to the effects on tissue gas tensions. - Korhonen K - Ann Chir Gynaecol - 01-JAN-2000; 89 Suppl 214: 7-36 AbstractПреузето;09/2009.
  21. ^ Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J. Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature. Arch Surg. 2003 Mar. 138 (3):272-9; discussion 280.
  22. ^ Devaney B, Frawley G, Frawley L, Pilcher DV. Necrotising soft tissue infections: the effect of hyperbaric oxygen on mortality. Anaesth Intensive Care. 2015 Nov. 43 (6):685-92. [Medline].
  23. ^ Willy C, Rieger H, Vogt D. [Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing soft tissue infections: contra]. Chirurg. 2012 Nov. 83 (11):960-72.
  24. ^ Shaw JJ, Psoinos C, Emhoff TA, Shah SA, Santry HP. Not just full of hot air: hyperbaric oxygen therapy increases survival in cases of necrotizing soft tissue infections. Surg Infect (Larchmt). 2014 Jun. 15 (3):328-35.
  25. ^ Brown DR, Davis NL, Lepawsky M, Cunningham J, Kortbeek J. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg. 1994 May. 167 (5):485-9. [Medline].
  26. ^ Shupak A, Shoshani O, Goldenberg I, Barzilai A, Moskuna R, Bursztein S. Necrotizing fasciitis: an indication for hyperbaric oxygenation therapy?. Surgery. 1995 Nov. 118 (5):873-8.
  27. ^ Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Hickerson WL, Cox CE. Fournier's gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg. 1998 Jan. 101 (1):94-100.
  28. ^ George ME, Rueth NM, Skarda DE, Chipman JG, Quickel RR, Beilman GJ. Hyperbaric oxygen does not improve outcome in patient with necrotizing fasciitis. Surgical Infections. 2009. 10; 1.
  29. ^ Wall DB, Klein SR, Black S, de Virgilio C. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. J Am Coll Surg. 2000 Sep. 191 (3):227-31.
  30. ^ Morgan MS. Diagnosis and management of necrotising fasciitis: a multiparametric approach. J Hosp Infect. 2010 Aug. 75 (4):249-57.
  31. ^ Hsiao CT, Weng HH, Yuan YD, Chen CT, Chen IC. Predictors of mortality in patients with necrotizing fasciitis. Am J Emerg Med. 2008 Feb. 26 (2):170-5. [Medline].

Литература[уреди | уреди извор]

  • Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg. 2009 Feb. 208(2):279-88.
  • Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1. 44(5):705-10.
  • Anaya DA, McMahon K, Nathens AB, Sullivan SR, Foy H, Bulger E. Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections. Arch Surg. 2005 Feb. 140(2):151-7; discussion 158.
  • Kobayashi L, Konstantinidis A, Shackelford S, Chan LS, Talving P, Inaba K. Necrotizing soft tissue infections: delayed surgical treatment is associated with increased number of surgical debridements and morbidity. J Trauma. 2011 Nov. 71(5):1400-5.
  • Boyer A, Vargas F, Coste F, Saubusse E, Castaing Y, Gbikpi-Benissan G. Influence of surgical treatment timing on mortality from necrotizing soft tissue infections requiring intensive care management. Intensive Care Med. 2009 May. 35(5):847-53.
  • Bosshardt TL, Henderson VJ, Organ CH. Necrotizing soft-tissue infections. Holzheimer RG, Mannick JA, eds. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
  • Phan HH, Cocanour CS. Necrotizing soft tissue infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010 Sep. 38 (9 Suppl):S460-8.
  • Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
  • de Prost N, Sbidian E, Chosidow O, Brun-Buisson C, Amathieu R, Henri Mondor Hospital Necrotizing Fasciitis Group. Management of necrotizing soft tissue infections in the intensive care unit: results of an international survey. Intensive Care Med. 2015 Aug. 41 (8):1506-8.
  • McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg. 1995 May. 221 (5):558-63; discussion 563-5.

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Класификација
Спољашњи ресурси
Star of life.svgМолимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).