Прелом кости

Из Википедије, слободне енциклопедије
Иди на навигацију Иди на претрагу
Прелом кости
Латинскифрацтура оссеум
Оффене Луxатион.јпг
Прелом потколице са дислокацијом фрагмената у страну
Класификација и спољашњи ресурси
СпецијалностОртопедија
ICD-10Sx2 (where x=0-9 depending on the location of the fracture)
ICD-9-CM829
DiseasesDB4939
MeSHD050723

Prelom ili fraktura kosti (lat. fractura) је удружена механичка повреда која се карактерише оштећењем меких ткива, прекидом континуитета кости (лат. fractura osseum) ili hrskavice (lat. fractura cartilaginis) који настаје деловањем спољашње силе, довољно јака да надјача ниво физиолошке еластичности кости или хрскавице. Преломи могу настати као последица повреде или као последица разних обољења повезаних са променама у структури и карактеристикама коштаног ткива[1]. Тежина прелома зависи од обима оштећене кости и њиховог броја. Вишеструки преломи великих костију могу довести до оштећења крвних судова са масовним губитком крви и трауматским шоком. Такође, после прелома поврежени се дуго опорављају. Опоравак може да потраје и више месеци, и прати га значајно умањењење животних и радних способности повређене особе [2].

Епидемиологија[уреди]

Прогресивно увећавање трауматизма последњих 50 година доводи до појаве савремене епидемије прелома. Саобраћајни трауматизам заузима прво место али су у сталном порасту и повреде на раду, у спорту и рекреацији, а у великом порасту су и ратне повреде са сложеним устрелним у пострелним преломима. Преломи су све тежи а њихово лечење све компликованије, скупље и дуготрајније, јер све већи број прелома не напредује ка нормалном зарастању (излечењу). I даље је непоознате свеукупна инциденца компликованих прелома са поремећајима зарастања. Према расположивим подацима у 5 до 10% случајева јавља се незарастање прелома. Код отворених прелома потколенице тај проценат је већи и износи 60%, а у ратној хирургији и до 67% [3].

Повређени најчешће припадају групацији младих радно најспособнијих људи, који ако постану инвалиди суочавају себе и друштво са великим материјалним издацима а социјални статус њиховиох породица постаје све тежи.

Са друге стране преломи код старијих људи, сталним продужењем човековог животног века, постају све чешћи због патолошких прелома изазваних остеопорозом. Један од најзначцајнијих узрока морбидитета и морталитета код старије популације је прелом кука. На пример просечна старост становника Србије износи око 42. године и са 17,30 посто становника који имају више од 65.година, она спада у ред изузетно старих нација. Само на клиници за ортопедију и трауматологију Клиничког центра у Нишу, пацијенти са преломима кука заузимају око 20% болничког капацитета, а број пацијената са преломима расте из године у годину.[4]

Скоро у свим случајевима преломи иницирају погоршање постојећих хроничних болести која прате старију животну доб и зато код старијих особа они захтевају ургентно хируршко лечење, јер уколико се оно не примени, у року од 6 месеци умире и до 40% повређених са преломом кука.[5]

Примена „старихјих“ метода лечења прелома све више је неприхватљива због великог броја компликација и губитка многих живота, нарочито код политрауматизованих пацијената и код пацијената са преломом карлице и кука. Једна од најтежих компликација лошег лечења прелома је хронична инфекција кости (остеомијелитис) која се среће у 40% компликованих прелома. Присуство хроничне инфекције за болесника изгледа драматично. Он се превија више пута недељно, међутим вишегодишња инфекција оставља тешке "деформитете" и на виталним органима доводећи до смртног исхода уколико се не изврши ампутација уда. Данас лечење само једне хроничне инфекције кошта више него лечење 100 свежих тешких прелома [6]. I док су узроци или предиспонирајући чиниоци настанка прелома углавном, познати, методе и поступци за решавање (лечење) овог великог и још увек актуелног проблема у ортопедији, су и даље далеко од адекватног решења.[3]

Зато савремена медицина (отропедија) стално ради на изналажењу нових решења покушавајући да свако од њих има првенствено превентивну улогу у настајању компликација, а пре свега инфекције. Настоји се да свака нова метода буде што више биолошка и при томе што једноставнија и јевтинија како би се могла примењивати и у најсиромашнијим болницама света.[7]

Подела[уреди]

Према узроку који је изазвао прелом кости или хрскавице разликујемо;

  • Трауматски прелом здравих кости или хрскавице (лат. fractura traumatica) је прекид континуитета кости или хрскавице изазван деловањем механичке силе
  • Спонтани или патолошки прелом кости или хрскавице је прекид континуитета кости или хрскавице настао као последица болести. Ова врста прелома може настати и након незнатне повреде због промене костне структуре која је условљена патолошким процесом у коштаном ткиву (нпр: остеомијелитис, примарни малигном кости, коштане метастазе малигних тумора, младалачке коштане цисте, остеогенезис имперфекта итд). У спонтане преломе спадају и преломи у старости због остеопорозе [8].

Према стању континуитета коже након прелома разликујемо;

На основу тога да ли је у току прелома дошло до оштећења континуитета коже и поткожног ткива, и да ли постоји или не постоји комуникација места прелома са спољном средином разликујемо [9];

  • Отворени прелом, (лат. fractura aperta complicata) код кога се изнад патрљака кости или у његовом непосредном окружењу оштећена кожа. Преломљене кости су у дирекном контакту са спољашном средином, изложене могућој инфекцији, и у пракси су тежи за лечење и опоравак. Пројектил код устрелина, или примарни исекундарни пројектили код експлозије могу проузроковати отворене (комунитивне) преломе.
  • Затворени прелом, карактерише се по томе што је изнад прелома кожа интактна (очувана). Преломљене кости нису у контакту са спољашном средином. Јављају се углавном на екстремитетима, и лакши су за лечење. Код старијих особа, од седме декаде надаље, често услед пада због посртања настају типични затворени преломи хируршког врата бутњаче, који су тесно повезани са остеопорозом[10][11].

Према тежини преломи могу бити:

  • Сложени или сегментарни преломи карактеришу се оштећењем кости на два или више места. Такви прелом су двоструку или вишеструки (лат. fractura duplex, fractura multiplex seu comminutiva). Најчешће се јављају на дугим костима удова. Код пада са висине на екстремитете могу настати сложени преломи на на разним нивоима. При томе услед продирања оштрих крајева вишеструко поломљених костију кроз мека ткива и кожу ови преломи могу бити и отворени. Ови преломи су карактеристични по локализацији лезија, и отежаној репозицији и лечењу.
  • Прости преломи или напрснућа (фисуре), без одвајања преломљених сегмената костију. У ову групу спадају и преломи код којих постоји одвајање и два фрагмента кости, али у основи су оне у контакту са базом са могућношћу мање дислокације или често без ње.

Према дејству механичке силе, преломи могу да буду

  • Непосредни или директни, преломи су они који настају на месту деловања механичке силе. То се догађа ако је енергија ударца довољно велика да надмаши отпорност коштаног ткива, а само седиште се услед инерције тела не помера подједнако с осталом масом. Код оваквих прелома ако је изазван механичким оруђем на месту прелома јаавља се и оштећење меких ткива.
  • Индиректни или посредни прелом је чешћи облик прелома који је настаје када сила делује на удаљеном месту од дејства механичке силе, или на дисталним крајевима удова, и изазива савијајање или увртање кости. Ова врста прелома најчешће се виђа код пада са висине и у саобраћајним несрећама када обично настаје прелом бутњаче, надлактице, голењаче, жбице, радијуса, прелома ребара, лобањских костију и кичменог стуба. Осим тога и сама акција мишића може поломити кост (унутрашња траума). Посредни преломи се могу надовезати на непосредне или могу настати самостално.

Према стању континуитета кости преломи се деле:

  • Потпуни прелом је онај који се карактерише потпуним прекидом континуитета кости у целој њеној дебљини или целој њеној дужини.
  • Непотпуни или инкомплетни прелом је онај код кога кост или хрскавица није потпуно прекинута. Он се може манифестовати у три основна облика [12]:
1. напукнуће, залом (лат. infractio) (делимични прекид континуитета кости у његовој дебљини)
2. одлом (лат. fragmentum, abris fractura) (откинуће дела кости, најчешће неке кврге)
3. пукотина (лат. fissura) (прекид континуитета кости у коме је кост деломично преломљена у њеној дужини, при чему је првобитни облик кости очуван).
Врсте прелома костију.ЈПГ

Према механизму настајања преломи могу бити последица пада, или последица директног удара, и јавља се у следећим облицима;

  • Попречни (флексиони) прелом, који је последица директног удара тупине замахнутог механичког оруђа – најчешће лопатице и надлактице.
  • Спирални прелом је типичан за пад. Најчешћи су: преломи кључњаче, надлактице, интеркондиларни преломи надлактице, као и типични прелом радијалне кости, прелом врата бутњаче, прелом карлице, компресивни преломи кичмених пршљенова итд.
  • Авулзијски прелом – најчешће настаје на припојима мишића где услед дејства силе долази до отргнућа кости или хрскавице, због снажне контракције мускулатуре која прелази физиолошке границе тела. Највише га срећемо у пракси код спортиста.

Према међусобном положају фрагмената поломљене кости разликујемо:

  • Импактиране преломе, где су фрагменти преломqене кости утиснути један у други.
  • Преломе са дислокацијом, где постоји помак између фрагмената поломљене кости.
    • Прелом са дислокацијом у ширину или страну (лат. ad latus), код којих нема промене у дужини кости, већ постоји помак у страну коштаних фрагмената.
    • Прелом са дислокацијом у дужину (лат. ad longitudineum), где постоји промена у дужини кости, односно помак у дужини кости.
    • Прелом по осовини (лат. ad axim), где међу главним фрагментима преломљене кости постоји одређени угао.
    • Прелом са ротацијом фрагмената, (лат. ad periferiam - cum contractione, cum distractione, cum implantatione), где постоји ротација фрагмената прелома око уздужне осовине кости.

Према анатомској висини прелома кости разликујемо:

Преломе у близини зглоба.

Ови преломи су локализовани у проксималном или дистални делу кости и могу бити :

  • Екстраартикуларни (ванзглобни) преломи
    Ови преломи могу бити; авулзијски, једноставни метафизарни и мултифрагментарни метафизарни преломи.
  • Делимично артикуларни (зглобни) преломи
    Ови преломи могу бити; једноставно – коси, импресијски преломи и комбинација једноставнога прелома и импресије одломака.
  • Комплетно артикуларни (унутарзглобни) преломи
    Ови преломи могу бити; једноставни артикуларни (зглобни) и једноставни метафизарни, једноставни артикуларни (зглобни) и мултифрагментални метафизарни и мултифрагментални артикуларни (зглобни) и мултифрагментални метафизарни

Преломе дијафизе кости.

У односу на положај фрактурне пукотине и броја одломака (фрагмената), преломе дијафизе делимо на:

  • Једноставне преломе: косе, попречне, уздужне, спиралне
  • Коминуцијске преломе, са слободним коштаним троугластим одломком
  • Комплексне или мултифрагментарне преломе, са већим бројем слободних одломака.

Прелом због премора (стресни прелом)

„Марш фрактура“– прелом због премора или прелом изазван замором, најчешће се јавља у облику фисуре (пукотине) као последице понављања мањих повреда које премашују отпорност костију. Оштећења код овог прелома настају услед преоптерећења или умарања. Најчешће се среће код непреипремqених особа изложених интензивним физичким напорима, односно особа са нарушеним анатомско физиолошким статусом костију код којих обнављање хрскавица и везивног ткива, дејством различито максимално концентрисане силе на одређеним локацијама, изазива пукотине у здравој кости.

Овај поремећај костију срећемо у војсци, милицији, на дугим маршевима, код спортиста на базичним припремама, у млађих људи који превазилазе свој физиолошко анатомских статус и излажу организам (посебно локомоторни апарат) стресном ситуацијом због превеликог напора који за последицу имају напрснуће костију, са клиничком сликом доминирајућег болног едем, и радиолошким променама у облику блага фисура са перифокалним периосталним калусом.

Локализација прелома који се срећу на горњим удовима је у пределу навикуларне, полумесечасте, главичасте кости, радијуса и улне.

Патофизиологија[уреди]

Кости, заједно са зглобовима и скелетним мишићима чине елементе локомоторног система. Поред спољних сила (пре свега гравитационе) на човеково тело делују и унутрашње силе. Оне су последица мишићних контракција и преносе се непосредно на кости скелета, које се због тога покоравају законима полуге. Жива ткива подлежу истим законима физике као и неживе суспстанце. Одупиру се сили гравитације, вучења, притиска, окретања (ротације) и одрубљивања. Када се прекораче физичке границе еластичности прекида се континуитет ткива. Како је еластичност појединих ткивних структура различита и ефекти повреде се такође различито испољавају.

Кост као крута структура, у којој има најмање воде (10%) и органских материја (25%), а највише минерала (65%), највише се супротставља „нападачкој“ сили и зато јој најлакше подлеже, јер се главни део кинетичке енергије утроши на месту највећег отпора. Мекана околина око костију лакше измиче трауми. Кожа је нарочито еластична а подложена је масним ткивом које јој служи као одбојник; крвни судови и живци су заштићени масним ткивом и мишићима. Знатан фактор отпора је везивно ткиво које у различитим облицима обухвата живце и мишиће, залази у њихове структуре, и штити у облику апонеуртоза и фасција мишићне масе; испуњава просторе између крвних судова, живаца и мишићних ложа, што им омогућује клизање и измицање.

Механичке силе које могу изазвати преломе су; савијање, компресија, торзија, смицање, откидање, резање.

Савијање

Ово је најчешћи механизам прелома дугих цевастих костију. Кост се код нормалних покрета савија од тежине и мишићне активности унутар границе чврстоће и еластичности али се и враћа у претходни положај (тзв физиолошка деформација). Под дејством сила кост се попут штапа савија на месту њеног најјачег дејства. Ове силе обично делују ексцентрично у односу на уздужну осовину кости. Сила притиска делује на већој закривљености кости (конкавној страни), у којој се молекули кости приближавају, док се истовремено на другој, (конвексној страни) молекули одмичу због промене закривљености кости и под дејством силе савијања, на тој страни настаје пукотина (напрснуће) која се шири у делимични или потпуни прекид континуитета кости. Отпорност кости на притисак већа је од отпорности кости на деловање сила савијања.

Компресија

Појачаним аксијалним деловањем силе притиска на неке спонгиозне (сунђерасте) кости долази до прелома. Типични су за преломе кости, пете, трупа карлице, проксималног дела тибије. Импресијски преломи, настају деловањем силе на равне кости лобање, грудну или цријевасту кост.

Торзија

Силе ротације доводе до прелома кад је један део екстремитета фиксиран о подлогу уз нагли ротацијски покрет тела. Карактеристичан је за прелом потколенице у скијаша

Смицање;

Настаје дејством супротстављених сила које делују на истој анатомској висини кости. Пример су силе повлачења са латералне површине кости и силе притиска на медијалној страни кости. Пример је прелом врата бедрене кости или прелом пертрохантерне регије.

Откидање

Настаје код наглих, нехотичних и претераних мишићних контракција. Могу се откинути унутрашњи епикондил надлактице, мали трохантер, олекранон, унутрашњи малеолус потколенице, спина илијака или доњи пол чашице колена.

Резање;

Патофизиологија тешких и ризичних прелома[уреди]

Као последица тешких прелома могу да настану следеће компликације: исхемија околних меки ткива, компартмент синдром, инфекције [13].

Исхемија околних меки ткива [14]

Поред акутне исхемије која је повезана са непосредним васкуларним оштећењем (прелом или тромбоза), за коју се лако утврђује дијагноза и која се лако исправља, постоји и контузионо исхемијско оштећење коже и околних меких ткива при отвореном прелому, који је у 50% случајева праћено инфекцијом са могућим успоравањем опоравка и ограниченим функцијама, као последицама. Овако непосредно оштећење ткива погоршава појава едема и хематома који могу да угрозе микроциркулацију.

Такође и хируршка интервенција може да допринесе погоршању трауме деваскуларизацијом у већ присутној исхемијској зони, као и употреба пнеуматских подвеза у оперативној фази лечења.

Исахемијско оштећење меких ткива у ствари изазивају силе које су последица коштане трауме и оне непосредно зависе од врсте прелома као и узрока његове појаве.

Смањење колатералног тока крви смањује перфузију ткива или изазива хипоксију која може да утиче на ћелијске метаболичке процесе. Хипоксична ћелија није у стању да се на адекватан начин супротстави инферкцији и недовољно тежи опоравку. Такође у нарушеној микроциркулацији нарушен је и тонус крвних судова, што прати појава едема који увећава растојање између крвних судова и ткива или се смањује компонента дифузије која треба да неутралише хипоксију [13].

Компартмент синдром

Појава овог синдрома је повезана са порастом притиска у међућелијском простору мускулатуре. Он у компартмент синдрому постаје већи од притиска капиларне перфузије што има за последицу застој у циркулацији у тој зони.Уколико унутрашњи притисак мишићног снопа пређе 80 ммХг, зауставља се капиларна перфузија или долази до колапса капилара.

Едем мишића који је настао услед тешке локалне трауме проузрокује овај пораст притиска (ако се терапијом брзо не реагује) што доводи до некрозе мишића, компресије крвних судова и оштећења периферног нервног система.

Инфекција

Ризик од инфекције је веома велики уколико дође до тешких контаминација (нпр након загађења контаминираном прашином или земљом) које могу да изазвову анаеробни микроорганизми.

Овај феномен је тесно повезан са врстом бактерија која је узрочник загађења, јер може да се развије у гасну геангрену, која је знатно тежи и подмуклији облик инфекције, и која је непосредно повезан са хипоксијом. Хипоксично ткиво (у коме је парцијални притисак кисеоника испод 40 ммХг), не може да активира своје одбрамбене механизме који зависе од кисеоника, као што су фагоцитоза и дејство полиморфонуклеара, што га спречава да се супротстави умножавању бактерија [15].

Зарастање прелома[уреди]

Коштано зарастање је комплексан и динамичан проце стварања коштаног ткива са сукцесивним променама у току самог процеса који има за циљ поновно спајање раздвојених делова кости. Коштано ткиво има велику способност природног самообнављања, који заправо представља повратак скоро ембрионалном развојном стадијуму са каснијом структуралном ремоделацијом, која је својствена коштаном ткиву [16]

Међутим да би започео процес зарастања прелома делови сломљене кости морају се наместити један уз други тако да се додирују,... „слично састављању комада сломљеног порцелана уз помоћ лепка,“ како би се створили услови за несметано одвијање комплексних процеса на ћелијском и биохемијском нивоу који као крајњи резултат имају комплетан структурални и функционални опоравак преломљене кости. Нормалан процес репарације координисан на ћелијском и биохемијском нивоу карактерише се следећим фазама у процесу зарастања прелома; фазом формирања хематома и инфламације, фазом формирања гранулационог ткива, фазом мембранозне и енхондралне осификације и фазом ремоделинга [3].

I фаза - Формирање хематома и инфламација

Прожимање кости колагеним влакнима
Остеокласт са пуно једара у сопственој "пенастој" цитоплазми.
Остеобласт који образују компактну кост од два остеоцита, у оквиру ресорптивне јаме у трабекуларној кости.

Код прелома кости, код којих је очуван цилиндар од периоста, поред оштећења њених делова оштећено је и околно меко ткиво. Мишићи и крвни судови, око прелома су раздерани и повређени а праћени су и прекидом васкуларних елемената кости и медуларне шупљине, што има за последицу настаје крварење између преломљених крајева кости и у околини, где се после једног часа налазе крв и запаљењи ексудат (хематом). Због крварења из преломљених крајева кости у њима на извесном одстојању од линије прелома престаје циркулација крви (настаје исхемија). У фази формирања угрушка долази до накупљања тромбоцита и ослобађања великог броја биуоактивних агенаса, односно биохемијских медијатора, као што су тромбоцитини фактори раста (ПДГФ) и трансформишући фактори раста бета (ТГФ-β).

У овим деловима кости после 48 часова виде се кариолиза и кариорекса једара остеоцита, да би се затим на дубини од 300 до 500 милимикрона од линије прелома виделе лакуне без остеоцита. Развија се некроза целе околина прелома и један део повређеног ткива и ивице (окрајци) прелољених костију, натопљених згрушаном крвљу и лимфом изумире. Непосредно са некрозом већ у току првих осам часова настаје реакција чишћења некротичног материјала, тј инфламаторна реакција. Зато се у калусу уредно зарстајућег прелома верификују Т-лимфоцити и макрофаги, нарочито у раној фази зарастања.

II фаза - Формирање гранулационог ткива

Након 16 часова започиње пролиферација периосталних ћелија из камбијумског слоја периоста, које су недиференциране. У периоду од 72 до 96 часова после прелома очуване ћелије периоста се брзо диференцирају и размножавају и почињу да стварају хрскавицу. Периосталне ћелије, које су удаљеније од прелома, сазревају у остеобласте. У зони прелома ослобађа се и нагомилава калцијум, фосфор и алкална фосфатаза и они се локално нагомилавају. Активирањем остеобласта, уз помоћ алкалне фосфатазе, незрели колаген претвара се у остеоидно ткиво [17].

III фаза - Мембранозна и енхонрална осификација

Након шест до садам дана у новоствореном ткиву таложи се више калцијума него обично. Јавља се хондроидни и остеоидни материјал између гранулационог и везивног ткива који прелази преко места прелома и спаја преломљене крајеве кости. Ово називамо привремени калус (лат. callus), који је осмог дана изражен и може да се напипа. Калус је најдебљи на месту самог прелома кости. Што се иде даље од прелома у једном и другом правцу он се сужава и поприма вретенаст облик. Он расте углавном до пете недеље после повреде. Пошто је централни део калуса васкуларан, у њему се ствара кост, док је спољни део је аваскуларан па се у њему прво образује хрскавица. Ако крвни судови инвадирају ову хрскавицу, она ће се преобразити у кост. Завршна реорганизација масе новостворене кости и трансформација у зрелу ламелизовану кост постиже се деловањем остеокласта [17].

IV фаза - Ремоделинг

Свеже формирана кост на месту прелома екстензивно се ремоделира заједничком активношћу остеобласта и остеокласта [18]. Остеокласти реапсорбују кост, а резултујуће шупљине се пуне остеоидом који формирају остеобласти. Овим процесом незреле неламеларна кост са неоријентисаним трабекуларним структурама замењује зрелом ламеларном кости, која се карактерише густом структуром остеона, односно централним Хаверзијановим каналима са концентричним слојевима кости око њих. Ремоделинг је диктиран механичким силама које делују на кост у складу са Волфовим законом. Калцијум у овом процесу помаже да се поново образује „тврда кост“, која се постепено у току неколико месеци или година из новоствореног везивног ткива, под дејством статичког оптерећења, адаптира и моделира у нормалну кост. То значи да је структура калуса адаптирана збиром механичког оптерећења на зарастајућу кост. Осим замене незреле кости ламеларном кости на месту прелома, процес ремоделинга делом успоставља нормалну структуару кости ресорпцијом физиформног периосталног задебљања и реканализацијом медуларне шупљине. Овај процес поновног обликовања је познат и као моделинг [18].

Као резултат ремоделинга и моделинга биомеханичке карактеристике преломљене кости су у потпуности обновљене.
Иллу цомпацт спонгy боне сербиен.јпг

Ова фаза зарастања кости је дуготрајна и може трајати неколико година, и зато треба рећи да процес моделинга код одраслих особа никад не достигне свој потпуни завршетак [18].

Примарно зарастање коштаног ткива[уреди]

Примарно зарастање је такав облик зарастања коштаног ткива без стварања коштаног калуса јер у њему долази до примарне осификације између одломака (фрагмената) урастањем остеома из једног у други одломак. Овакво зарастање је могуце код хируршког лечења, нпр код остеосинтезе, када се постигне анатомска репозиција одломака и осигура њихова стабилност чврстом фиксацијом уз интерфрагментарну компресију.

На месту где су коштани фрагменти у контакту долази до директног урастања кости. Ангиогена осификација везана је уз кортикалис, односно уз његове крвне судове. У гранулацијско ткиво пукотине прелома у условима стабилног маханичког поља истовремено урастају крвни судови и остеобласти тј започиње регенерација из Хаверзијанових канала. Након завршеног зартастања калус је чврст, грађен од коштаних елемената и не види се. Хистолошки он се не разликује од нормалне околне кости.

Секундарно зарастање коштаног ткива[уреди]

Секундарно зарастање прелома је природни начин санације кости када фрагменти нису у стању потпуног мировања већ су међусобно помични. У овом облику зарастања долази до стварања калуса који повезује два фрагмента (одломка), најчешће у конзервативном начину лечења прелома и код релативно стабилне остеосинтезе Калус се развија из периоста или из ендооста, односно из периосталне или из ендоосталне циркулације.

Зарастање коштаног ткива деформацијом-растезањем[уреди]

Растезање гранулационог ткива примењује се код стабилне и биолошке остеосинтезе [19]. Биолошко зарастање зависи од стабилности остеосинтезе и истезања ткива. Деформација гранулационог ткива на ћелијском нивоу зависи о истезању ткива под оптерећењем.

Код широких фрактурних пукотина велика покретљивост на месту прелома током зарастања није повезана са високим деформацијама ћелија. Ако је фрактурна пукотина величине од 1 нм, након остеосинтезе, истезање од 1 нм износи 100% деформације ткива што је инкопатибилно са почетним стадијумом зарастања кости.

Уз ширу фрактурну пукотину од 40 нм истезање ткива од 1 нм је 25% деформације на нивоу фрактурне пукотне. То ствара услове за стварање доброг секундарног калуса.

Компликације[уреди]

Компликације и последице прелома костију и хрскавице су вишеструке, било да су повезане са самом озледом коштаног и/или хрскавичавог ткива или са озледом меких делова у околини места прелома дејством сломљених крајева кости, било да слабљењем отпопрности организма проузрокује индиректно настанак нових обољења или погоршава већ постојећа обољење. Компликације и последице прелома могу се развити кратко време после озледе или данима, недељама и месецима касније, са смртним исходом или пак нису смртоносне, са или без трајног оштећења функција уда или другог дела тела.

Као последица дејства механичке повреде, могу настати компликовани или једноставни (обични) преломи;

Компликовани преломи

Ову врсту прелома карактерише појаве следећих пратећих компликација;

  • Шок је једна од компликација која се развија код прелома бутњаче, али и код осталих прелома, у зависности од различитих фактора. Шок се може манифестовати кратко време после трауме или неколико часова доцније и довести до смртног исхода.
  • Оштећењем околног ткива, посебно крвних судова и живаца, хематом, отворене ране, пареза или парализа мишића због оштерћења живаца, руптура мускулатуре, итд. Оштри шиљати крајеви преломљених крајева костију могу да проузрокују расцеп крвних судова, чија је последица у зависности од величине крвног суда, чак и смртоносно искрварење
  • Оштећење унутрашњих органа
  • Тромбоза. Повреде крвних судова могу бити праћене тромбофлебитисом или запаљењем и стварањем тромба у крвном суду (лат. thrombophlebitis), или флеботромбозом стварање тромба без запаљења (лат. phlebothrombosis).
  • Емболија настаје након прелома дугих костију у облику масне емболије плућних артерија или мозга (просечно 1 до 5 дана након прелома) или као последица одвајања тромба или његовог дела из преломом оштећених крвних судова.
  • Инфекција, код отворених прелома, а посебно код устрелина, патогене бактерије бивају директно унесене на место прелома, што иначе због повољних услова за раст бактерија предстваља критично месето и за секундарну хематогену инфекцију (септички шок). Такв прелом погодује развоју гнојног остеомијелитиса, са септикемијом. Као последица инфекције рана и прелом лоше зарашћује (лат. fractura male sanata) са израженим сметњама у функцијама озлеђених делова тела, нпр због скраћења ноге или деформација шаке.
    Прелом дугих костију, особито доњих удова смањује отпорсност повређеног, а са друге стране га присиљава на непомично дуго лежање. Ово се нарочито штетно одражава на особе чија је отпорност према инфекцијама мала, као што је то случај код старијих особа. Код таквих особа се поред хипостатске пнеумоније у вези са лежањем, развијају и удаљене инфекције било ког предела тела, као што су: инфицирани декубитуси, бронхопнеумонија, циститис са асцендентном мокраћном инфекцијом и др. Хронични алкохолизам, шећерна болест и друга хронична обољења смањују отпорност организма према инфекцијама уопште.
  • Погоршање хроничног обољења у виду егзацербације са смртним исходом прелом костију може изазвати код коронарне инсуфицијенције, срчане декомпензације, обољења можданих артерија, туберкулозе итд. У овим случајевима се може догодити да се се узрок смрти приписује трауми, а не већ постојећем обољењу.
  • Аваскуларна некроза, ( lat. necrosis aseptica ossium ), је болест кости настала због привременог или трајног поремећаја у снабдевању крвљу подручја костију између осталог и након прелома. Без крви, коштано ткиво умире а кости пропадају. Ако аваскуларна некрозе обухвати и коштани део зглоба, то често доводи и до уништења зглобне површине костију (лат. osteochondritis dissecans).[20]

Једноставни преломи

Клинички знаци прелома[уреди]

У клиничкој слици разликујемо сигурне и несигурне знаке прелома:

Знаци прелома Карактеристике знакова прелома
Сигурни знаци
  • патолошка покретљивост, физички преглед је праћен јаким боловима.
  • феномен крепитација коштаних фрегмената
  • деформација уздужне осовине уда на месту прелома.
Несигурни знаци
  • отеклина (едем)
  • болност на притисак
  • бол при покретању оштећеног дела тела
  • промене боје коже, као последица крварења.
  • грч мишића, као израз самозаштите организма смањена функција повређеног дела тела или њен потпуни прекид.

Дијагностика прелома[уреди]

Дијагноза прелома поставља се на основу;

У радиолошкој дијагностици прелома користе се следеће радиолошке процедуре: слојевито или томографско снимње, снимање под одређеним углом, графија ацетабулума, компарациона графија са здравом страном тела, компјутеризована томографија, 3Д реконструкција, магнетна резонантна томографија, сцинтиграфија [21] [22][23].

Прелом бутне кости
Вишеструки прелом костију потколенице
Спирални прелом надлактице
Медицал X-Раy имагинг ОЗЦ06 невит.јпг Фрацтуре тибиа+фибула рéдуите.јпг Хумерус спирал фрацтуре.пнг

Терапија[уреди]

Основни проблеми који треба да се реше лечењем прелома су;

  • Спаситиţи жвот болесника
  • Спасити екстремитет
  • Репозиција преломљених делова која треба да омогући зарастање кости
  • Спречити појаву инфекције

У савремној медицини примењују се два основна начина (методе) лечења прелома, конзервативни и оперативни (хируршки) начин лечења.

Конзервативни начин лечења[уреди]

Конзервативни начин лечења или лечење прелома без операције је начин лечења који се заснива на три принципа или „3Р“ (репоуициија, ретенција или имобилизација и рехабилизација), које је поставио Бохлер:

Репозиција је намјештање поломљених окрајака у што повољнији анатомски положај, који омогућује успешно зарастање прелома и успостављање нормалне функције уда. Према начину извођења репозиција може бити ручна (мануелна), репозиција на ортопедском столу за екстензију за који је болесник везан, репозиција помоћу привремене екстензије, која траје до извођења остеосинтезе.

Ретенција-Имобилизација, је дуготрајна ретенција поломљених окрајака у репонираном (намештеном) положају. У пракси се користи 4 врсте имобилизације поломљених окрајака:

  • имобилизација гипсаним завојем
  • имобилизација трајном екстензијом
  • имобилизација спољном фиксацијом поломљених окрајака.
  • функционална имобилизација и лечење раним покретима удова.

Рехабилитација или вежбе болесника.

Оперативни (хируршки) начин лечења прелома[уреди]

Оперативно лечење прелома може бити:

Оперативно лечење бималеоларног прелома леве ноге шрафовима и металном плочицом.
  • Хитно, кад постоји оштећење крвне судоава, живца или се ради о отвореном прелому. Прелом врата бедрене кости у млађих особа захтева хитно оперативно лечење због угрожене циркулације главице бедрене кости.
  • Неизбежно, гдје се без остеосинтезе због супротног деловања појединих мишићних група не могу делови одломака задржати у анатомском положају након репозиције, те се не може очекивати добро зарастање прелома и каснија правилна функција уда.
  • Препоручљиво, када се скраћује време зарастање прелома, спречава атрофија мишића и избјегавају контрактуре зглобова раним покретом удова након операције
  • Код компликација Оперативно лечење индиковано је код свих болесника са компликацијама код затворене или отворене методе лечења прелома.

Лечење трајном екстензијом. Уз наведена два основна начина лечења као засебна метода издвја се и метода лечење прелома трајном екстензијом, која се по својим карактеристикама лечења налази у средини (на граници) између конзервативног и оперативног лечења.

Избор методе лечења прелома зависи од:

Стања болесника. При чему се у процени стања болесника мисли на:

  • опште стање болесника,притисак, пулс, пријашње болести, неуролошки статус, садашње болести, малигне болести,
  • локалног стање болесника, едеми, варикозитети, присутност периферног пулса, циркулаторна инсуфицјенција, те
  • старост (узраст) болесника

Врсте прелома: При одређивању врсте прелома у дијагностисци се користи;

  • класификација прелома према АО групи зависно од стања коже,
  • положај линије прелома,
  • оштећење крвних судова и живаца,
  • оштећење мишића и тетива.

При разматрању врсте прелома важна је и етиологија оштећења и интензитет кинетичке енергије која је узроковала прелом.

Техничке могућности, које су битне за постављање индикација и доношење одлуке о методи лечења су:

  • опремљеност болнице,
  • стручност (обученост) оператера.

Извори[уреди]

  1. ^ (на језику: хрватски) Хрвоје Шталекар, Опћенито о пријеломима, [1] Архивирано на сајту Wayback Machine (август 8, 2014) (на језику: енглески)
  2. ^ (на језику: руски) В. Г. Климовицкий, В. Ю. Худобин, В. Н. Пастернак, Ю. В. Прудников.Принципы стабильно-функционального внеочагового остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, Научно-практическая конференция с международным участием, апреля 2003
  3. 3,0 3,1 3,2 Гајдобрански Ђ, Живковић D. Поремећај зарастања прелома. Мед Прегл 2003;56(3-4):146-51.
  4. ^ Саша Миленковић, Преломи кука, Монографија, Универзитет у Нису, Медицински факултет у Нишу, Ниш, Србија, 2011. ИСБН 978-86-80599-95-3. ЦИП 616.718.19-001.5-08 ЦОБИСС.СР-ИД 186221068
  5. ^ Милорад Митковић, РЕЗУЛАТИ ПРИМЕНЕ ОРИГИНАЛНИХ МИНИМАЛНО ИНВАЗИВНИХ ХИРУРШКИХ МЕТОДА ЛЕЧЕЊА ПРЕЛОМА, АЦТА ФАЦ. МЕД. НАИСС. 2002; 19 (3-4), 167-178 Прегледни чланак
  6. ^ Митковић M.: Спољна фиксација у трауматологији, Развој и примена апарата аутора, Просвета, Ниш, 5 - 168, 1992
  7. ^ Митковић M.: Неw цонцептс ин еxтернал фиxатион, Просвета, Ниш, 23 - 62, 1993.
  8. ^ WХО (1994). "Ассессмент оф фрацтуре риск анд итс апплицатион то сцреенинг фор постменопаусал остеопоросис. Репорт оф а WХО Студy Гроуп". ПМИД 7941614. Wорлд Хеалтх Организатион тецхницал репорт сериес 843: 1–129.
  9. ^ Ћерамилац А. Општа и специјална патологија механичке трауме. Београд: Завод за уџбенике и наставна средства, 1986.
  10. ^ Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство.-Издание 2-е, перераб. и доп.- М.: Издатель Мокеев,2000.-196 с.
  11. ^ Фрост Н.М. Эволюция взглядов на остеопороз (обзор за 1998 год) // Остеопороз и остеопатии.- 2000.- № 1.- С.2-8.
  12. ^ (на језику: енглески) Инцомплете фрацтуре у: ТхеФрееДицтионарy инцомплете фрацтуре
  13. 13,0 13,1 Живковић M. Повреда ткива исхемијом – реперфузијом. . У: Хипербарична и подводна медицина. Ед. M.Живковић, Београд, 1998.
  14. ^ Живковић M. Хипербарични кисеоник у патологији локомоторног апарата тешке и ризичне фрактуре.. У: Хипербарична и подводна медицина. Ед. M.Живковић, Београд, 1998. Стр.163-170
  15. ^ Јаин К.К. Пхyсицал, Пхyсиологицал анд Бицхемицал Аспецтс оф Хyпербариц Оxyгенатион. Ин: Теxтбоок оф Хyпербариц Медицине, Ед. К.К. Јаин, Хогрефе&Хубер Публисхерс, Сеаттле, 1999., (3нд ед.).
  16. ^ Гајдобрански D. Живковиж D. Нови аспекти физиологије зарастања прелома. Мед. Преглед 2003:56 (1-2):39-42
  17. 17,0 17,1 Андерсон W. А.D. Патхологy, Тхе C.В. Моасбy Цомпанy, Ст Лоуис, 1966
  18. 18,0 18,1 18,2 Фрост Х.M. Тхе биологy оф фрацтуре хеалинг ан овервиеw фор цлинициенс. Парт I Цлин. Ортхопе. 1989.248-283-93
  19. ^ Ј Ханд Сург Ам. 2008 Јан;33(1):19-25. Усе оф дyнамиц дистрацтион еxтернал фиxатион фор унстабле фрацтуре-дислоцатионс оф тхе проxимал интерпхалангеал јоинт. Руланд РТ, Хоган ЦЈ, Цаннон DL, Сладе ЈФ.
  20. ^ (на језику: енглески)Aseptic necrosis na MedicineNet.comPreuzeto: 15.maj 2009.
  21. ^ Clement J. Basic imaging techniques in the adult. In: DeLee JC, Drez D Jr, Miller MD, eds. DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009:chap 13, section A.
  22. ^ Clement J. Imaging consideration in the skeletally immature patient. In: DeLee JC, Drez D Jr, Miller MD, eds. DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009:chap 13, section B.
  23. ^ Renner JB. Conventional radiography in musculoskeletal imaging. Radiol Clin North Am. 2009 May;47(3):357-72.

Spoljasnje veze[уреди]

Star of life.svgМолимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).