Akutni visinski otok pluća

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Akutni visinski otok pluća
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnostbaromedicina
urgentna medicina

Akutni visinski otok pluća ili akutni visinski edem pluća, (lat. оedema pulmonis acuta), (engl. High altitude pulmonary edema (HAPE)) je nesrčani oblik edema pluća koji se javlja u neaklimatizovanih osoba najčešće kao posledica brzog uspona na visinu.[1] Takođe se javlja i u aklimatizovanih, stanovnika koji stalno žive na visokim planinama, nakon nekoliko nedelja njihovog boravka na malim visinama.

Odlikuje se; povišenim pritiskom u plućnoj arteriji, normalnim pritiskom punjenja krvlju leve pretkomore i normalnom funkcijom srčanih komora.[2]

Ako se akutni visinski edem pluća pravovremeno i pravilno ne leči, njegove posledice su fatalne, i najčešći su uzrok smrti kod sindroma visinske bolesti, koja najčešće prethodi pojavi akutnom visinskom edemu pluća.[3]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Sve veće učestalosti akutnog visinskog edema pluća, kao rezultat masovnog boravaka ljudi na ekstremnim visinama (>3.500 m), motivisala je mnoge organizacije (ovo je poster jedne od njih), da formiraju bazu podataka, za istraživanje i prevenciju ove bolesti[4]

Visinski edem pluća u neaklimatizovanih osoba zavisi od intenziteta hipoksičnog stresa i prisustva faktora rizika, među kojima su najznačajniji, oni koji povećavaju pritisak u plućnoj arteriji, nezavisno od hipoksije. Hipoksični stres zavisi pre svega od brzine uspona i dostignute visine, ali takođe može biti pogoršan periodičnim disanjem tokom spavanja i upotrebom lekova koji deprimiraju centar za disanje.[5]

Faktori rizika i individualne karakteristike koje utiču na pojavu akutnog visinskog edem pluća[6]
Faktori rizika Individualne karakteristike
  • U Koloradu, na primer kod osoba na skijanju, na visini od (1.828 do 3.047 metara), incidenca je -1/10.000. Na planini Maunt Makinli na visini od (6.192 m), kod alpinista je incidenca -1/50.[6]
  • Zbog povećane izloženosti rizicima koji proističu iz operativne upotrebe vojnika, učestalost -akutnog visinskog edema pluća kod ove populacije je nešto veća. Na primer, u nekim jedinicama indijske armije na visini od (3.352 do 5.485 m), tokom Kinesko-indijskog rata (1962—1963), incidenca je bila jako visoka i iznosila 15/100.[6]
  • Učestalost akutng visinskog edema pluća u stanovnika koji žive na velikim visinama, a koji se vraćaju na tu visinu nakon njihovog kraćeg boravka (nekoliko sedmica) na malim visinama, ponekad je i do 20% u nekim rizičnim grupama kao što su deca i adolescenti.[6]
  • Visinski edem pluća u neaklimatizovanih osoba, obično počinje u prva dva do četiri dana posle brzog uspona na visinu veću od 2.438 m, i na početku druge noći spavanja na velikim visinama.[6]
  • Visinski edem pluća može da nastane i u aklimatizovanih osoba koje se brzo penju sa velike visine na još veću visinu. Kada simptomi postanu očigledni, visinski edem pluća može napredovati veoma brzo, i za manje od 12 časova preći u komu i smrt.[6]

Etiologija[uredi | uredi izvor]

Najverovatniji uzrok akutnog visinskog edema pluća je kombinacija hipoksijom indukovane plućne hipertenzije i povećane propustljivosti endotela plućnih kapilara.[7]

Akutnom visinskom edemu pluća često prethodi visinska bolest, mada se u većini slučajeva akutni visinski edem pluća dešava bez prateće pojave simptoma visinske bolesti. Iako je učestalost akutnog visinskog edem pluća relativno niska, njen uticaj može biti značajana zbog ozbiljne prognoze i potrebe za brzom evakuacijom (na nižu nadmorsku visinu).[8][5]

Uzorak dela tkiva pluća, na kome se vidi edemom izlivena tečnost u alveolama (roze obojen sadržaj alveole). Kapilari u alveolarnom septumu su prošireni sa znacima kongestije. Na preparatu se vide i crvena krvna zrnca, po neki makrofag i neke karakteristike upale pluća.
Plućna hipertenzija

Visinom izazvane promene u cirkulaciji pluća, karakteriše plućna hipertenzija, zbog povećanog otpora u plućnim arterijama. Adaptivna funkcija ovih promena je nejasna, ali to može da poboljša ventilaciju i obezbedi odgovarajuću perfuziju.

Vrednost povećanja pritiska u plućnim arterijama je donekle srazmerna veličini hipoksije, i svi činioci koji smanjuju nivo kiseonika u krvi imaju tendenciju da preuveličaju povećanje arterijskog pritiska u plućima. U te činioce spada i fizičko vežbanje, izloženost hladnoći i apneja za vreme spavanja, koji su slični onima na visini.[9]

Genetika

Dugo se sumnjalo na genetsku predispoziciju edema pluća na velikim visinama zbog izrazite varijabilnosti individualne osetljivosti, veće stope recidiva kod nekih pojedinaca, otkrivenih nekoliko porodičnih slučajeva visinskog edema pluća. Do danas je identifikovao nekoliko mutacija koje bi mogle izazvati bolest.[10] Povećan pritisak u plućnoj arteriji je istaknut kao klinička karakteristika ove dve bolesti. Štaviše, ilustrovane su studije koje pokazuju povećan pritisak plućne arterije kod pacijenata osetljivih na visinski edem pluća tokom vežbanja ili hipoksije, kao i kod zdravih nosilaca mutacije BMPR2.[11]

Nasledna plućna arterijska hipertenzija je autozomno dominantno nasledna bolest uzrokovana mutacijama gena receptora 2 koštanog morfogenetskog proteina (BMPR2) i/ili gena njegovog signalnog puta kod ~85% pacijenata. Geni povezani sa akutnim visinskim edemom pluća uključuju puteve za azot oksid, renin-angiotenzin-aldosteron, faktor izazvan hipoksijom (HIF), protein toplotnog šoka (HSP 70), plućne surfaktantne proteine A1 i A2, akvaporin-5 i BMPR2 gen povezan sa plućnom arterijskom hipertenzijom.[12]

Patofiziologija[uredi | uredi izvor]

Plućni edem je abnormalna akumulacija tečnosti u intersticijalnom ili alveolarnom prostoru pluća. Nakupljanje tečnosti nastaje iz više razloga, ali se može objasniti i kao posledica ometanja normalnog obima kretanja i izjednačavanja pritiska tečnosti u plućima. To podrazumeva promene u hidrostatskom ili onkotskom pritisku oko alveolarne membrane u intersticijumu ili zbog promene propustljivosti alveolarne membrane, što u takvim uslovima omogućava da se tečnost kreće iz kapilaranog u alveolarni prostor u alveolama.[13]

Količina intersticijalne tečnosti u plućima čoveka iznosi oko 20% ukupne mase pluća, dok u slučaju edema ona raste na 30%. Za razliku od intersticijuma u alveole može ući mnogo više tečnosti što uzrokuje intraalveolarni edem. U tom slučaju količina tečnosti u alveolama može biti veća od 500-1000% od normalne količine intersticijalne tečnosti.[14]

Visok srednji pritisak u plućnoj arteriji, veći od 35 do 40 mmHg čini se da je početni događaj. Međutim, iako se čini da povišen pritisak u plućnoj arteriji neophodan za akutni visinski edem pluća, to samo po sebi nije dovoljno.[2]

Drugi suštinski faktor je neujednačena vazokonstrikcija. Specifični segmentni i subsegmentni kapilarnih slojeva sa relativno manje vazokonstrikcije su neproporcionalno izloženi povišenim mikrovaskularnim pritiscima (>20 mmHg) koji nastaju usled povišenog srednjeg pritiska u plućnoj arteriji. Ova neravnomerna vazokonstrikcija i regionalna prekomerna perfuzija koja dovode do neuspeha alveolarno-kapilarne barijere i pojave plućnog edema.[15]

Klinička slika[uredi | uredi izvor]

Na početku poremećaja, manifestacija akutnog visinskog edema pluća su često, suptilne, nespecifične i maskirane su simptomima visinske bolesti.[16]

Akutni edem pluća u početku se ispoljava kao nenproduktivni kašalj koji se može pratiti; dispneja nakon napora, umor i opšta slabost, na koje se nadovezuje smanjena tolerancija na fizička naprezanja i produženje vremena potrebnog za oporavak, posle fizičkih napora.[8]

Pojava tahikardije i tahipneje (ubrzanog rada srca i disanja) u toku mirovanja i cijanoza (plavetnilo) usana jasno odvaja osobe sa akutnim visinskim edemom pluća, od ostalih osoba na istoj visini (što može biti od značaja za dijagnostiku).

Kako plućni edem napreduje, kašalj može postati produktivniji, penušav, ponekad sa bledo roze ispljuvkom. Disanje postaje čujno sve do jakok šištanja (koje se čuje i bez stetoskopa).

Ortopneja se može javiti kod oko (20%) osoba. Progresija hipoksije izaziva dalju progresju dispneje i cijanozu. Gasne analize koncentracije kiseonika u arterijskoj krvi, pokazuju značajan pad koncentracije kiseonika i izraženu hipoksiju, sa blago povećanim pH vrednostima.

Psihičko stanje bolesnika se pogoršava, javlja se dezorijentacija, ponekad praćena živopisnim halucinacijama. Konačno ako izostane terapija, zbog jako redukovanog disanja nastaje, koma i smrt.

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Očekivan SpO2 i PaO2 ukrvi odnosu na nadmorsku visinu[12]
Visina SpO2 PaO2 (mm Hg)
1.500 do 3.500 m oko 90% 55–75
3.500 do 5.500 m 75–85% 40–60
5.500 do 8.500 m 58–75% 28–40

Blago povišena temperatura (37,8°C) i blaži porast belih krvnih ćelija može biti prisutna u akutnom visinskom edema pluća. Zato se do 1960. akutni visinski edem pluća često pogrešno dijagnostikovao kao upala pluća, na osnovu nalaza na plućima, visoke temperature i leukocitoze.

Rendgenokrafija grudnog koša, pokazuje neujednačen interstiticijalni, ili alveolarni infiltrat pluća. Infiltrt može biti izraženiji u središnjim delu desne aurikule. Krvni sudovi pluća mogu biti proširen, ali srcana senka normalne veličine.

Elektrokardiografija često pokazuje tahikardiju (ubrzan rad srca) pomeranje srčane ose, u smeru kazaljke na satu, inverziju T-talasa u prekordialnim odvodima i niži nivo R zubaca.

Pouzdana dijagnoza akutnog visinskog edema pluća, zasniva se na znacima i simptomi klasičnog edema pluća, promenama parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (vidi gornju tabelu), i nastanak simptoma bolesti iz „punog zdravlja“.

Osnovni simptomi akutnog visinskog edema pluća i drugi simptomi izazvani visinom[17],[18],[19]
Naziv Klinička slika (znaci i simptomi)

Akutni visinski otok pluća[uredi | uredi izvor]

(engl. High Altitude Pulmonay Edema) (HAPE)

Karakteriše se sledećim simptomima i znacima;[20]

  • Dispneja u mirovanju.
  • Kašalj
  • Slabost ili umanjena fizička sposobnost.
  • Stezanje u grudima ili zagušenje
  • Znaci (najmanje dva);

Akutna visinska bolest[uredi | uredi izvor]

(engl. Acute Mountain Sickness) (AMS)

Bolest se karakteriše sledećim simptomima;

U kliničkoj slici akutnog visinskog edema pluća moraju biti prisutna najmanje dva simptoma i najmanje dva znaka (navedena u gornjoj tabeli). Primenom ove međunarodno priznate tabele ranih znakova i simptoma akutnog visinskog edema pluća, i nemedicinsko osoblje može sa velikom pouzdanošću prepoznati simptome, suptilnih i nespecifičnih oblika akutnog visinskog edema pluća, i visinske bolesti. Česta preventivna kontrola zdravlja osoba na visini, kao i praćenje sumnjivih slučajeva je neophodno kako bi se sprečila brza pojava i progresija akutnog visinskog edema pluća i moguća pojava kome i smrti. Svako kašnjenje u dijagnostici i lečenju progresivnog plućnog edema na visini obično dovodi do smrti.

Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Pri postavljanju dijagnoze akutnog visinskog edema pluća, diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu sledeće bolesti;[8]

  • Upala pluća (pneumonija)
  • Kongestivna srčana insuficijencija,
  • Embolija pluća i
  • Trovanje. Kod određenih profesija i vojnika, ne treba isključiti mogućnost respiratorne intoksikacije hemijskim materijama, bojnim otrovima itd.

U prošlosti pravljene su greške u diferencijalnoj dijagnozi, kada je akutni visinski edem pluća, pogrešno dijagnostikovan kao upala puća i shodno tome lečen na neodgovarajući način, antibioticima, što je dovodilo do nepotrebnih grešaka i smrti obolelih osoba.

Terapija[uredi | uredi izvor]

Primena prenosne hiperbarične vreće

Terapija akutnog visinskog edema pluća zasniva se na sledećim principima;[21],[22]

Spuštanje na nižu nadmorsku visinu[uredi | uredi izvor]

Osnova lečenja akutnog visinskog edema pluća treba biti spuštanje bolesnika na nižu visinu ispod nivoa na kome su simptomi počeli, ali to ne može uvek biti praktično sprovedeno, zbog konfiguracije terena na planini, nepovoljnih metooroloških uslova, kratkoće vremena za spuštanje (zbog pešačenja) itd. Zato je spuštanje za 500-1000 metara obično dovoljno. Lakši slučajevi mogu se izlečiti na nižim visinama, a teži, ili slučajevi kod kojih i pored primenjene terapije dolazi do pogoršanja simptoma treba trajno spustiti na početnu nadmorsku visinu.

Povećanje koncentracije kiseonika u udahnutom vazduhu i arterijama[uredi | uredi izvor]

Sa terapijom kiseonikom, se započinje, uvek kada je to moguće u što kraćem vremenu od početka simptoma, poremećaja. Kiseonik se primenjuje preko kiseoničke maske ili nosne kanile, sa protokom od 2 do 4 l/min., (kod lakših slučajeva) i 4 do 6 po l/min. (kod srednje teških i teških oblika).

Glavni članak: Hiperbarična vreća

U odsustvu kiseonika, može se primeniti prenosna, platnena, hiperbarična vreća (koja se u zadnje vreme sve više upotrebljava u brojnim ekspedicijama na Himalajima). U komori dimenzija (2,13 metara u dužinu i 0,54 m u širinu) stvaraju se uslovi barometaraskog pritiska koji su ekvivalentni barometarskom pritisku na visini koja je za oko 2.000 m niža od dostignute. Komore se naduvavaju atmosferskim vazduhom, specijalnom pumpom do pritiska koji je veći od ambijentalnog za 105-220 mmHg. Vazduh u barokomori se može obogatiti dodavanjem svežeg vazduha, ali i kiseonikom, a ugljen-dioksid uklanja apsorberom (soda-lajm), što dodatno povećava učinak terapije. Korišćenjem niskog protoka kiseonika u ovim komorama štede se količine dragocenih zaliha kiseonika na planini.

Kod težih oblika akutnog visinskog edema pluća, primenjuje se i asistirano disanje sa pozitivnim pritiskom, upotrebom ambu-balona, ili u izuzetnim hitnim stanjima, i primenom metode veštačkog disanja usta na usta, što dodatno može povećati sadržaj kiseonika u arterijskoj krvi.

Noramilizacija pritiska u plućnim arterijama[uredi | uredi izvor]

Primena nifedipina (u obliku tableta), može da smanji pritisak u plućnim arterijama čak i do 30% u roku od 30 minuta i dosta je se efikasno primenjuje u lečenju akutnog visinskog edema pluća, kao i u profilaksi (sprečavanju) njegove pojave. Nifedipin se primenjuje u dozi od 10 mg, sublingvalno (pod jezik) ili 20 mg oralno (gutanjem). Doza od 10 mg sublingvalno se primenjuje, u nastavku terapije, na 15 do 20 minuta, ako ne dođe do povlačenja simptoma. Doza od 20 mg peroralno se ponavlja dugoročno na svakih šest časova dok se akutni edem pluća i arterijska saturacija kiseonikom ne vrati u normalu. Nifedipine ne treba koristiti umesto, dopunskog udisanja kiseonika, ili tretman u hiperbaričnoj komori, (i koristi se samo kao dopunska terapija na odgovarajući način), jer nifedipin može izazvati sistemsku hipotenziju, u toku lečenja u hiperbaričnoj vreći, što pravilnim doziranjem i primenom treba sprečiti.

Prevencija[uredi | uredi izvor]

Proces prvencije akutnog visinskog edema pluća predviđa pre svega pravilno sprovedenu aklimatizaciju, kako ne bi došlo do pojave visinske bolesti (u toku koje nastaje akutni visinski edem pluća), kao posledica loše sprovedene aklimatizacije, i sastoji se iz sledećih mere i postupaka:[23]

  • Treba izbegavati letove ili vožnju, direktno na visoke nivoe (početna visina, uspona mora biti ispod (3.048 m) odakle se nastavlja uspon hodanjem.
  • Ako se na visoku nadmorsku visinu dolazi direktno avionom ili autom prvi dan treba izbegavati telesne napore i dalji uspon.
  • Ako je zadata visina iznad (3.048 metara), povećanje visine na bi trebalo da bude veće od (305 m) dnevno, a nakon svaki (915 m) uspona potreban je dan odmora.
  • „Penji se visoko, spavaj nisko“ je alpinistička uzrečica i savet koji definiše da se nakon uspona od (305 m) u toku dana, treba predveče, vratiti na spavanje na nižim visinama.
  • U slučaju pojave počnetnih simptoma visinske bolesti, na umerenim visina, treba privremeno stati sa daljim usponom ili ako su izraženiji, odmah započeti spuštanje na nižu visinu.
  • Ako se simptomi intenziviraju, obustaavlja se danji uspon i odmah se započinje sa spuštanjem.
  • Treba imati u vidu da različiti ljudi imaju i različitu sposobnost aklimatizacije na različitim visinama. Takvim osobama se ograničava dalji uspon sve do pravilno sprovedene aklimatizacije.
  • Upotreba tečnosti mora biti redovna i kontrolisana. Aklimatizacija je često praćen gubitkom tečnosti, tako da postoji mogućnost pojave simptoma dehidratacije. Unos tečnosti, za pravilnu hidrataciju mora da bude najmanje 3-4 litara dnevno, a izmokravanje urina stalno i obilno.
  • Po dolasku na zadatu visinu ne treba se previše naprezati. Sve aktivnosti treba obavnjati u toku dana i izbegavati duga spavanja jer se tokom spavanja, pogoršavaju simptomi visinskih poremećaja i akutnog visinskog edem pluća.
  • Upotrebu duvana, alkohola i droge, treba iskljčiti.
  • Upotreba sedativa, barbiturata, i drugih lekova za spavanje se ne preporučuje, jer ovi lekovi utiču na dalje smanjenje respiratornih funkcija tokom spavanja, što može rezultovati pogoršanjem simptoma.
  • Ishrana na visini mora biti bogata ugljenim hidratima (sa više od 70% kalorija iz ugljenih hidrata).

Ako i pored svih preduzetih mera, pojedine osoba, ne ispoljavaju znake adaptacije ili pravilne aklimatizacije na dostignutoj visini, već razviiajaju početne simptome visinske bolesti i akutnog edema pluća, takvim osobama se zabranjuje dalji uspon. Takvu osobu u prisustvu pratioca treba što pre spustiti na početnu visinu, na kojoj nije ispoljavala simptome poremećaja u organizmu.

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Ako se simptomi akutnog visinskog edema pluća ne prepoznaju pravovremeno, i ne primeni odgovarajući način lečenja, može brzo završiti smrću Pravilni terapija obično brzo sanira sindrome bolesti i sprečva nastanak trajnih posledica.[8]

Iako mnoge osobe koje su imale u anamnezi akutni visinski edem pluća, tokom ranijih uspona, mogu naknadno da borave na visini bez posebnih poteškoća, ukoliko se pravilno aklimatizuju, ali treba imati u vidu da kod njih postoji visoka stopa mogućih recidiva.

Osobe izlečene od akutnog visinskog edema pluća mogu se vratiti na svoje dužnosti, na visinu, kad se arterijska saturacija kiseonikom u njihovom organizmu na odgovarajući način poveća. Zbog mogućeg povećanja pritiska u arterijama pluća, ove osobe treba da ograniče svoje fizičke aktivnosti na visini, (prvih 10 dana do 2 nedelje), a prema potrebi leče se i primenom profilaktičkih doza nifedipina, nakon naknadnog izlaganja promenama visine. Osobe kod koji se ponavlja akutni visinski edem pluća, sa profilaktičkom terapijom, ili bez nje, treba smatrati, trajno ograničeno sposobnim, za fizička naprezanja i boravak na visini.

Vidi još[uredi | uredi izvor]

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Roach & Schoene 2001, str. 789–814.
  2. ^ a b Luks AM, Swenson ER, Bärtsch P. Acute high-altitude sickness. Eur Respir Rev 2017; 26.
  3. ^ Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D. High-altitude pulmonary edema at a ski resort. West J Med 1996; 164:222.
  4. ^ (jezik: engleski)The International HAPE Database Posećeno april 2010.
  5. ^ a b Pandolf & Burr 2002, str. 815
  6. ^ a b v g d đ Allen Cymerman, Ph.D. and Paul B. Rock, Medical problems in high mountain environments, A Handbook for Medical Officers, US Army -Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts 01760-5007, February 1994
  7. ^ Swenson ER, Bärtsch P. High-altitude pulmonary edema. Compr Physiol 2012; 2:2753.
  8. ^ a b v g Hornbein & Schoene 2001, str. 797
  9. ^ Maggiorini, M; Mélot, C.; Pierre, S. (2001). „High-altitude pulmonary edema is initially caused by an increase in capillary pressure”. Circulation. 103 (16): 2078—83. PMID 11319198. S2CID 1980256. doi:10.1161/01.cir.103.16.2078. 
  10. ^ Eichstaedt CA, Mairbäurl H, Song J, et al. Genetic Predisposition to High-Altitude Pulmonary Edema. High Alt Med Biol 2020; 21:28.
  11. ^ Eichstaedt CA, Benjamin N, Grünig E. Genetics of pulmonary hypertension and high-altitude pulmonary edema. J Appl Physiol (1985) 2020; 128:1432.
  12. ^ a b „Hhigh altitude pulmonary edema”. www.uptodate.com. Pristupljeno 2023-02-18. 
  13. ^ Swenson, Erik R.; Maggiorini, Marco; Mongovin, Stephen; Gibbs, J. Simon R.; Greve, Ilona; Mairbäurl, Heimo; Bärtsch, Peter (2002). „Pathogenesis of High-Altitude Pulmonary Edema”. JAMA. 287 (17): 2228—2235. PMID 11980523. doi:10.1001/jama.287.17.2228. 
  14. ^ Guyton, Arthur C.; Hall, John E. (1990). Medicinska fiziologija. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga. ISBN 963-176-192-2 Proverite vrednost parametra |isbn=: checksum (pomoć). 
  15. ^ Swenson ER. Early hours in the development of high-altitude pulmonary edema: time course and mechanisms. J Appl Physiol (1985) 2020; 128:1539.
  16. ^ Luks, A. M. (2008). „Do we have a "best practice" for treating high altitude pulmonary edema?”. High Altitude Medicine & Biology. 9 (2): 111—4. PMID 18578641. doi:10.1089/ham.2008.1017. .
  17. ^ (jezik: engleski)„Altitude or Mountain Sickness”. Pristupljeno 27. 1. 2010.  Arhivirano na sajtu Wayback Machine (6. mart 2010)
  18. ^ High Altitude Medicine and Physiology, Ward Milledge, West, Chapman and Hall, New York, 1995.
  19. ^ (jezik: engleski)„The Lake Louise Consensus on the Definition of Altitude Illness”. Pristupljeno 28. 1. 2010.  Arhivirano na sajtu Wayback Machine (7. januar 2010)
  20. ^ (jezik: engleski)„HAPE (High Altitude Pulmonary Oedema)”. Pristupljeno 24. 1. 2010.  Arhivirano na sajtu Wayback Machine (8. februar 2009)
  21. ^ (jezik: engleski)„Altitude Illness - Pulmonary Syndromes na eMedicine Specialties”. Pristupljeno 3. 2. 2010. 
  22. ^ (jezik: engleski)„Altitude Illness - Cerebral Syndromes: Treatment & Medication na eMedicine Specialties”. Pristupljeno 3. 2. 2010. 
  23. ^ (jezik: engleski) „Outdoor Action Guide to High Altitude: Acclimatization and Illnesses” (PDF). Pristupljeno 27. 1. 2010. 

Literatura[uredi | uredi izvor]

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija


Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Акутни_висински_оток_плућа&oldid=27785449”