Флегмона

Из Википедије, слободне енциклопедије
Флегмона
(лат. phlegmona, celulitis)
Класификација и спољашњи ресурси

Flegmona levog stopala
ICD-10 L03.
ICD-9 682.9
DiseasesDB 29806
eMedicine med/310 emerg/88 derm/464
MeSH D002481

Флегмона од грч. речи φλεγμονη - повишена температура, упала' целулитис (лат. phlegmona, celulitis) је један од облика акутног дифузног, пурулентног (гнојног) запаљења које захвата све слојеве ткива или органа, без јасно одређених граница између здравог и упаљеног ткива, по чему се разликује од апсцеса (који има јасне границе). Иако се класична флегмона сматра инфекцијом без формирања апсцеса или гнојења и без улцерација, у клиничкој пракси, подела између флегмоне и апсцеса понекад није сасвим јасна. Често, макуларни еритем код флегмоне коегзистира са подручјима улцерација, чворићима и са формирањем апсцеса [1].

Упаљен орган је у целости топао, задебљан отечен, болан, влажан, црвен, а уколико је ексудат гној, његова боја прелази у жућкасту или зеленкасту. Иако се може јавити у свим ткивима и органима она је најчешће акутно дифузно запаљење коже и поткожног везивног ткива. Флегмону углавном изазвају аеробне и анаеробне патогене бактеријае, [2] [3] које понекад могу бити удружене са мешовитом сапрофитном флором [4].

Етиологија[уреди]

За разлику од апсцеса који су запаљењски процеси релативно добро ограничени, пиогеном мембраном (која се састоји од леукоцита, гранулационог ткива и фибробластичних елемената), која спречава да гној „пробије“ у околне међућелијске просторе, флегмонозно запаљење има способност експанзије и продире преко перифокалног едема у околину ширећи се уз помоћ бактеријских фермената, хијалуронидазе и фибринолизира у околне међућелијске просторе.

Флегмонозна запаљења су запаљењски процеси дифузне природе која организам није у стању да својим одбрамбеним снагама ограничи као код апсцеса.

Проузроковачи флегмоне су;

Међу стрептококама, најзначајнији узрочник флегмоне је β -хемолитички стрептокок групе А, који се карактерише дифузним, убрзаним ширењем инфекције кроз међућелијске просторе уз помоћ бактеријског ензима хијалуронидазе који он производи у организму, и уз чију помоћ „пробија“ ћелијске компоненте, које би иначе задржале и локализовале упалу [5].
Мање чести узрочници су стрептококе групе Б нпр.(лат. Streptococcus agalactiae) које код старијих пацијената са дијабетесом могу изазвати флегмону [6].

Флегмона изазвана стафилококама је углавном локализована на мањим подручјима, и обично се јавља код отворених рана на кожи или у апсцесима. Од недавно, метицилин-резистентни С. ауреус (познатији као МРСА) је постао све чешћи узрочник флегмона код пацијената у болничким условама или старачким домовима. На флегмону узроковану МРСА бактеријом треба увек посумљати; када је флегмона настала у болничким установама, ако се понавља код истог пацијента или ако не реагује на монотерапију антибиотицима [7].

Хемофилус инфлуенце (лат. Haemophilus influenzae) може изазвати флегмону код деце [8], а псеудомонас (лат. Pseudomonas aeruginosa) код пацијената са дијабетесом или неутропенијом.

Повреде настале у току потапања тела у воду (нпр за време боравка у бањским лечилиштима) могу имати за последицу појаву флегмоне, коју у свежој води изазва бактерија (лат. Aeromonas hydrophila) [9] [a] а у топлој сланој води, у умереним климатским условима у највећем делу света (лат. Vibrio vulnificus) у ретким случајевима некротизирајући фасциитис [10].

Пастурела лат. Pasteurella multocida из пљувачке мачке, и лат. Capnocytophaga sp из пљувачке пса, након уједа човека могу да доведу до настанка флегмоне.

У основи поремећаја и код апсцеса и код флегмоне узрочници болести су исти. Само што на настајање флегмоне знатан утицај имају фактори ризика као што су; имунодефицијенција или смањење одбрамбених снага организма, и општа обољења као што су; дијабетес, хронична обољења бубрега, цироза јетре, тумори, болести крви, хипопротеинемија, тешка траума...

Сигурно је да на настанак и ток флегмоне утичу бројни фактори; улазно место, извор заразе, начин инфекције (пут преношења), број врста и вируленција проузроковача (патогена), предиспозиција (тренутно стање организма и хроничне болести) итд.

The course of phlegmon.JPG

У факторе ризика за појаву флегмоне, спадају и; оштећења коже (нпр. повреде (ране), улцерације (чиреви), гљивичне инфекције и друге кожне болести које нарушавају заштитну улогу коже), која су уобичајена код болесника са хроничном венском инсуфицијенцијом или лимфедемом. Ожиљци који настају на венама у току пласмана венских катетера, или након других интервенција на крвним судовима у васкуларно хирургији погодне су локације за појаву рекурентне флегмоне, посебно ако присутна инфекција коже.

У ткиву које је захваћено флегмонозним запаљењем, поред хиперемије и леукоцитарне инфилтрације, долази до стварања многобројних тромбоза ситних крвних судова и образовања многобројних микро апсцеса, што све доводи до даље некрозе ткива и развоја гангрене. Уколико је дошло до гангрене ткива, захваћени део је црне боје и може се лако одстранити хируршким инструментима.

Патофизиологија[уреди]

Флегмона је облик гнојног запаљења које настаје када се гнојни ексудат дифузно шири међу ткивним елементима, прожимајући их на знатном пространству. Чешћа настаје тамо где је гнојна инфилтрација праћена некрозом ћелија. нпр. у међућелијским просторима дуж фасција у поткожном ткиву, дуж судовно-нервних стабала итд.

Флегмона настаје нагло и већ у почетној фази оболели део тела је чврст као даска. Кожа изнад флегмоне је затегнута, сјајна, понекад у облику коре поморанџе, али није увек и црвена.

Често је у флегмони (као на овој слици), макуларни еритем удружен са црвеним мрљама, подручјима са улцерацијама, гангреном и апсцесима, са или без јасно дефинисаних граница и црвеним пругама које се протежу ван захваћеног подручја, што показује да су заражени венски и лимфни судови.

Иако је флегмона најчешће инфекција дермиса и поткожног ткива коже, не тако ретко може се јавити и у другим растреситим ткивима испод коже, испод слузокоже, око мишићних снопова, или око других органа (нпр слепог црева). Слабо је ограничена према здравом ткиву и обично је узрокована патогеним бактеријским врстама из групе стрептокока или стафилокока.

У свакодневној лекарској пракси у САД флегмона је 28 узрок болести, присутан у око 2,2 посто болесника. Флегмоне су најопасније инфекције меких ткива. Оне се дешавају релативно ретко, али увек озбиљно угрожавају живот пацијента. У литератури се наводи да на око 100 инфекција по ложама настаје једна флегмона. [11].

Ткива захваћена флегмонозним запаљењем су натечена, а на пресеку показују дифузно прожимање гнојем. У ткиву које је захваћено флегмоном долази до хиперемије, леукоцитарне инфилтрације, тромбозе малих крвних судова, стварања многобројних микро апсцеса, што у крајњем исходу доводи до некрозе ткива. Ткиво на пресеку, код флегмоне, слабо крвари, сиво загасите је боје, крто, из њега излази јако смрдљив секрет. Овај тип супурације (гнојења) ја карактеристичан за високо инвазивне бактерије које производе велике количине хијалуронидазе и фибринолизина (факторе продорнопсти енгл. spreading factor). Најизразитији пример флегмоне се среће код инфекција проузрокованих бета хемолитичким стрептококима, који се шире дубоко кроз лимфне судове и доводе до дифузног, широко распрострањеног инфективног обољења коже, позватог под називом „црвени ветар“ (лат. erysipelas) [12].

У максилофацијалној регији флегмона се најчешће јавља на поду уста - и позната је под називом ангина Лудовици, у пределу образа, орбите и у подручју великих крвних судова врата [13].

Хистологија[уреди]

Хистолошки ексудта је обично дифузно раширен у строми ткива, али понекад је сакупљен и у виду фоликуларне инфекције која ствара мале апсцесе. Ткивни елементи су размакнути течношћу, која садржи веће или мање количине фибрина, леукоцита и других ћелија запањења, те гнојна телашца, што првенствено зависи од карактеристика запаљења [14] Ипак ту нема склоности ка инкапсулацији, због чега подручје запаљења није никада према околини оштро ограничено.

Клиничка слика[уреди]

Флегмонозна инфекција се најчешће јавља на доњим или горњим екстремитетима, обично је једнострано, након оштећења коже и поткожног ткива (нпр као код ерзипела), али и у различитим шупљим органима, нарочито често у црвуљаку (апендиксу). Флегмона дна усне дупље је такође једна од чешћих флегмона, која настаје ширењем запаљења из корена зуба (нарочито доњих зуба), крајника, субмадибуларних жлежда. Ова врста флегмоне је веома опасна јер ширењем према епиглотису (због едема, угушење), или кроз мека ткива врата према средогруђу (медијастинуму) доводи до смрти.

Главни знаци болести који доминирају клиничком сликом деле се на опште и локалне;

Општи знаци

  • Портаст телесне температуре, која има септички карактер, са поподневним скоком и грозницом и дубоким јутарњим падом. Пораст телесне температуре и појава грознице, израженија је и чешће код деце.
  • Сув и обложен језик, губитак апетита, повраћање, пролив
  • Отежано дисање, несаница, малаксалост

Локални знаци

  • Кожа изнад флегамоне је топла, црвена, и едематозна, напета и сјајна, као премазана воском и понекад својим површинском изгледом подсећа на кору од поморанџе.
  • У подручју еритем (црвенила) виде са плавичасте мрље, често са израженим цртежом вена и локалним лимфангитисом и регионалном лимфаденопатијом и болним и отеченим лимфним жлездама у оболелом региону.
  • Границе промена према здравом ткиву су обично нејасни, осим код еризипела (где је флегмона јасно ограничена), јер се према крајевима едем и црвенило губе неприметно према здравом ткиву.
  • Петехијална крварења у кожи и слузокожи захваћеној флегмоном су уобичајена
  • Велик крвни подливи су могући али су ретки.
  • Везикуле и буле које се могу јавити код флегмоне повремено коликвирају (омекдшавају услед загнојавања) и руптурирају, остављајући за собом некрозу коже.
  • Ако је флегмона првобитно развије у дубљим слојевима сви напред наведени спољни знаци су мање изражени.
Неки од облика флегмоне
My leg with cellulitis and oedema.jpg Orbital cellulitis.jpg Ludwig angina.jpg Erysipel2a.JPG
Флегмона са
израженим отоком ноге
Флегмона очних капака
Флегмона пода усне дупље
Црвени ветар.

Ток болести[уреди]

Ток флегмоне умногоме зависи од врсте инфекције, токсичности или вирулентности патогена, обима запаљења, отпорности ткива и стања одбрамбених снага (имунског система) организма и начина лечења.

Код лакших облика флегмоне, применом интензивног лечења (мировање, антибиотици, хладне облоге итд), запаљенски процес се може врло брзо и успешно санирати.

У тежим случајевима када запаљењски процес тежи брзој експанзији, посебно ширењу инфекције у крвне судове (тромбофлебитис), уколико се не предузму адекватне мере правовременог лечења, у року од неколико дана може доћи до развоја генерализоване сепсе и у најтежим случајевима и смртног исхода.

Понекад на местима гнојења може доћи до спонтаног продора гноја са падом телесне температуре. На месту уклоњеног гноја може настати у оболелом ткиву, нарочито у пределу удова, скврчење мишића, уз значајно смањење њихове покретљивости и функције.

Такође на месту елиминације гнојне колекције могу настати разне компликације у ткивама у облику обилних крварења (због ерозије крвних судова), упала зглобова, због продора излива у зглобну шупљину, али и упалних или метастаски процеса у удаљеним органима, ширењем инфекције путем крви у плућа, бубреге, јетру, срце.

Најатежи облик флегмоне представља тзв панфлегмона, код које запаљењски процес захвата неки зглоб и све мекане структуре око њега; зглобну чауру, параапонеуротично и поткожно ткиво и мишиће.

Дијагноза[уреди]

Дијагноза флегмоне се поставља пре свега на основу клиничке слике или њених општих и локалних знакова;

  • Општи знаци су; брза еволуција промена, висока температура, убрзан пулс, опште лоше стање, цијаноза усана, плаве и хладне јагодице на прстима, делимицно комбиновано са симптомима шока.
  • Локални знаци; постојање тврдог инфилтрат (тврдог као даска), нејасних граница према околини. Поред тога постоје сви знаци локалног запаљења у јако израженој форми; црвенило (лат. rubor), оток (лат. tumor), бол (лат. dolor), губитак функције (лат. functio laesa).

Диференцијална дијагноза[уреди]

Болести које треба имати у виду Диференцијална дијагноза
Некротизирајући фасциитисАнаеробна мионекроза • Калцифилакса • Кожни антракс • Метастазе тумора у кожи (посебно аденокарцинома) • Слатки синдром [15]Породична медитеранска грозницаСиндром хиперимуноглобулинемије ДИнфламаторни карцином дојкеНеутрофилни екрини хидроаденитисНекротизирајући тумори Инфекције опекотинаЕризипелЕризипелоид • Еритема мултиформ • Гасна гангренаУјед инсекатаЛеукемија (кожни облик) • ЛимфомДерматомикозаМиазисНекротизирајући фасциитисНокардиозаПиодерма гангренозумСтивен-Џонсонов синдромЕозинофилни целулитис.

Терапија[уреди]

Главни циљ лечења флегмоне је да се подигну и ојачају одбрана снаге организма на појаву инфекције применом медикаментозних хируршких и физикалних метода. Ни једна од набројаних метода не може сама да буде успешна и зато их треба комбиновати.

Медикаментозна терапија[уреди]

У почетном стадијуму флегмонозног запаљење може се покушати његово сузбијање применом великих доза антибиотика, најчешће широког спектра деловања.

Aнтибиотска терапија флегмоне у зависности од етиологије и анатомске локације
Локација Могући патогени Остали патогени Компликације Примена антибиотика
Некомпликована флегмона
  • Streptococus групе A
  • Staphylococcus aureus
  • Cephalexin,
  • Dicloxacillin
  • Clindamycin
  • Cefazolin
  • Oxacillin
  • Nafcillin
Флегмона у којој домининира МРСА[16] [17]
  • Streptococus
    групе A
  • Staphylococcus aureus
  • Cephalexin, dicloxacillin или
  • clindamycin заједно са trimethoprim/sulfamethoxazol)
  • Clindamycin
  • Vancomycin
Ујед пса
  • Pasteurella canis
    (50% у рани)
  • Staphylococcus аureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Staphylococci, streptococci
Аеробни
  • Moraxella,
  • Neisseria)
Анаеробни
  • Fusobacterium,
  • Bacteroides,
  • Porphyromonas,
  • Prevotella)
  • Capnocytophaga canimorsus, може изазвати сепсу код пацијената са аспленијом или болестима јетре.
  • Избегавати примену прве генерације цефалоспорина
  • Ако постоји вероватноћа да ће доћи до инфекције-профилакса антибиотицима је обавезна код:
    - дубоких угриза, на рукама, који захтевају хируршку обраду,
    - код имунокомпромитованих особа,
    - венске или лимфне стазе,
    - повреда са преломом.
  • Amoxicillin или clavulanate
  • Penicillin, а код алергичних
    Clindamycin-metronidazole)+(doxycycline-cefuroxime
    trimethoprim/sulfamethoxazole)

  • Цефалоспорини
    треће генерације
    (ceftriaxone+metronidazole)
  • Бета лактамски инхибитори
    (ampicillin-sulbactam)
  • Fluoroquinolone+metronidazole
  • Carbapenem (ertapenem)
Ујед мачке
  • Pasteurella multocida
    (75% у рани)
  • Staphylococci, streptococci
  • Bacteroides,
  • Peptostreptococcus,
  • Actinomyces,
  • Fusobacterium,
  • Porphyromonas,
  • Veillonella parvula
  • Избегавати примену прве генерације цефалоспорина
  • Ако постоји вероватноћа да ће доћи до инфекције-профилакса антибиотицима је обавезна код:
    - дубоких угриза, на рукама, који захтевају хируршку обраду,
    - код имунокомпромитованих особа,
    - венске или лимфне стазе,
    - повреда са преломом.
  • Цефалоспорини
    треће генерације
    (ceftriaxone+metronidazole)
  • Бета лактамски инхибитори
    (ampicillin-sulbactam)
  • Fluoroquinolone+metronidazole
  • Carbapenem (ertapenem)
Усно-ждрелна флегмона
Аеробни или
факултативно аеробни
  • Streptoc. групе A
  • Eikenella species
  • Neisseria
Анаеробни
  • Peptostreptococcus species
  • Prevotella
  • Захтева екстракцију или уклањање корена зуба
  • Amoxicillin-clavulanate
    или clindamycin
  • Бета лактемски инхибитори
    ampicillin/sulbactam
    clindamycin
Периорбитална флегмона
  • Haemophilus influenzae type b,
  • Streptococcus pneumoniae,
  • S aureus,
  • Streptococcal species, и анаероби
  • Nocardia brasiliensis,
  • Bacillus anthracis,
  • Pseudomonas aeruginosa,
  • Neisseria gonorrhoeae,
  • Proteus species,
  • Pasteurella multocida,
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Највећи број студија показује да инфекција бактеријама Haemophilus influenzae type b и Streptococcus pneumoniae и појава флегмоне није умањен код појединих лица након имунизације [18]
  • Amoxicillin-clavulanate,
  • Cefpodoxime,
  • Cefdinir
  • Цефалоспорини
    треће генерације
Флегмона доњих екстремитета -
компликације након
венектомије или катетеризације
  • Нема идентификованих патоген у већини инфекција
  • Streptococus групе A
  • S. aureus-ређе
  • Периодичне епизоде болова у мишићима, екстремни умор, хипотензија; обично повезан са крастама на нози (брис промена може бити од користи за изоловање могућих патогена)
  • Cephalexin,
  • Dicloxacillin
  • Код S. aureus
    - Теtracycline
    - Clindamycin
    - Тrimethoprim са
    - sulfamethoxazole

Антибиотску терапију треба надопунити осталом симптоматском терапијом као што су аналгетици и антипиретици нестероидним антиинфламаторним лековима у циљу купирања болова, температуре и антиинфламаторног дејства.

Будући да обилан исцедак из гнојних рана и инцизионих отвора у флегмони, дражи оклолну кожу, да би се спречила појава нежељених егцема кожу треба мазати недутралним кремама.

Хируршка терапија[уреди]

Лечење развијене флегмоне мора бити само оперативно. Лечење флегмоне (изузев лакших случајева и у почетној фази) само антибиотицима без примене хируршког лечења може бити опасно и често је праћено губитком времена и брзим ширењем флегмоне.

Након потпуне дренаже гнојног садржаја, рез створен инцизијом се сашије или зацели спонтано.

Оперативно лењење се састоји у издашној инцизији, на једном или више места (контраинцизије) у болесном подручју и на тај се начин хируршким путем ствара вештачки канал за истицање гноја. При томе се одстрањују сви некротични делови ткива.

Рано изведеном инцизијом може се успешно спречити даље ширење запаљења и пропадање меких делова. Она зато мора бити издашна и тако начињена да пружа увид у болесно подручје, и створи што повољније услове за отицање гноја. Ако је флегмонозни процес захватио дубље слојеве ткива, онда се дубоким инцизионим резом у њих продире, према потреби све до копсти. По завршеним инцизијама оболело подручје се дренира на најнижим местима, а дренови се фиксирају тампонима који држе жариште болести широко отворено.

Болесни део тела након оперативног лечења мора бити стављен у стање мировања и зато се заједно са завојима полаже и фиксира за одговарајућу удлагу.

Највећи део гноја истиче непосредно након учињене инцизије, а остатак се испразни током неколико дана. Након потпуне дренаже гнојног садржаја, рез створен инцизијом се сашије или зацели спонтано. Код великих и проширених флегмона може се додатно применити и антибиотска терапија.

Изразито велике флегмоне које прете ширењем у унутрашње просторе (нпр врата, грудног коша), или флегмоне које се примарно јављају у њима (нпр перинефритична, медијастинална, периипростатична, мале карлице, мокраћне бешике итд) захтевају хитну хируршку интервенцију у болничким условима и вишедневну хоспитализацију након захвата.

Хипербарична оксигенотерапија[уреди]

Једномесне хипербаричне коморе у којима се успешно спроводи ХБОТ неких облика флегмона

Хипербарична оксигенотерапија (ХБОТ) запаљењски процеса као што је флегмона [19] подразумева примену 100% кисеоника на повећаном притиску, у односу на нормални атмосферски притисак у једномесним или вишемесним барокоморама у комбинацији са антибиотицима и хируршким инцизијама и дебридманом мртвог ткива и гнозног ексудата.[20]

ХБОТ у флегмоном захваћеном ткиву повећава нормалану сатурацију кисеоником и до двеста пута, што доводи до бактерицидног дејства, побољшања функције полиморфонуклеара (ПМН), и бржег зарастања рана и санације запаљења. У току ХБОТ, многи аутори су приметили у некротичном ткиву, већу засићеност кисеоником (већи pO2) који је последица ХБОТ-ом индуковане вазодилатације.

ХБОТ побољшава одбрану ткива од инфекција, јер делује бактерицидно на анаеробне бактерије (нпр Клостридије, чиме спречава појаву гасне гангрене), појачава бактерицидно дејство антибиотика на грам позитивне и негативне бактерије, јача и побољшава природне одбране механизме тела против бактерија и смањује оток ткива што позитивно делује на успостављање циркулацију у угроженом органу.

ХБОТ зауставља производњу бактеријиских токсина и инхибира репликацију и ширење бактерија чиме помаже у решавању или одлагању појаве сепсе, тровање крви и смртног исхода.

ХБОТ такође смањује потребу за учесталим инцизијама и дебридманима ране јер спречава даље ширење некрозе.

Физикална терапија[уреди]

Прогноза[уреди]

Прогноза флегмоне је увек озбиљна. Осим хроничних облика, свако акутно флегмонозно дифузно гнојно запаљење поткожног и везивног ткива може у случају велике експанзивније (ширења) и брзог развоја, да изненада „пробије“ -оштети крвне судове и преко крви преплави организам патогеним бактеријама и њиховим токсинима и изазове сепсу.

Напомене[уреди]

  1. ^ Аеромонас се задњих деценија показао као значајан узрок инфекција повезаних са природним непогодама (ураганима, цунамијима и земљотресима) [9]

Извори[уреди]

  1. ^ Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS, Gunnarsson GB, Ríkardsdóttir H, Kristjánsson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis. Nov 15 2005;41(10):1416-22.
  2. ^ Baddour LM, Bisno AL. Non-group A beta-hemolytic streptococcal cellulitis. Association with venous and lymphatic compromise. Am J Med. Aug 1985;79(2):155-9.
  3. ^ Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. Aug 20 1998;339(8):520-32.
  4. ^ Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Dermatology. 2004;209(4):301-7.
  5. ^ {ен}} Zartash Zafar Khan, Streptococcus Group A Infections. WebMD, Приступљено 14/04/2012
  6. ^ ((en)) Thomas E Herchline. Streptococcus Group B Infections, WebMD, Приступљено 14/04/2012
  7. ^ ((en)) Robert W Tolan , Staphylococcus Aureus Infection WebMD, Приступљено 14/04/2012
  8. ^ ((en)) Christian J Woods, Haemophilus Influenzae Infections WebMD, Приступљено 14/04/2012
  9. ^ а б ((en)) J. Michael Janda, Sharon L. Abbott, The Genus Aeromonas: Taxonomy, Pathogenicity, and Infection. doi: 10.1128/​CMR.00039-09 Clin. Microbiol. Rev. January 2010 vol. 23 no. 1 35-73 Abstract, Приступљено 14/04/2012
  10. ^ ((en)) Robert A Schwartz, Vibrio Vulnificus Infection. WebMD, Приступљено 14/04/2012
  11. ^ Elixhauser A, Steiner CA. Most common diagnoses and procedures in U.S. community hospitals, 1996, summary. HCUP Research Note. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, Md. Retrieved August 2001, from:[1], Приступљено 27. 4. 2013.
  12. ^ Peter Fritsch: „Dermatologie und Venerologie“, Springer Verlag, 2. Auflage 2004, ISBN 3-540-00332-0
  13. ^ 2.Infekcije mekih i koštanih tkiva lica i vilica (A. Piščević) U: Miodrag Gavrić, Maksilofacijalna hirurgija. [2] Posećeno 13/4/2012
  14. ^ Арамбашевић М. и сар. Општа патологија. Дечје новине, Горњи Милановац, 1990 стр. 206-8
  15. ^ Crum NF, Higginbottom PA, Fehl FC, Graham BS. Sweet's syndrome masquerading as facial cellulitis. Cutis. Jun 2003;71(6):469-72.
  16. ^ Daum RS. Clinical practice. Skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med. Jul 26 2007;357(4):380-90.
  17. ^ Cenizal MJ, Skiest D, Luber S, Bedimo R, Davis P, Fox P, et al. Prospective randomized trial of empiric therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole or doxycycline for outpatient skin and soft tissue infections in an area of high prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. Jul 2007;51(7):2628-30.
  18. ^ Cieslak TJ, Rajnik M, Roscelli JD. Immunization against Haemophilus influenzae type B fails to prevent orbital and facial cellulitis: results of a 25-year study among military children. Mil Med. Oct 2008;173(10):941-4.
  19. ^ ((en))HBOT Лечење некротизирајућих инфекција применом хипербаричне оксигенотерапије (ХБОТ), Приступљено 09/2009.
  20. ^ Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A, Graham DR, Konrad HR, Ross DS. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990; 108: 847−50.



Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).