Agitacija

Agitacija (lat. agitare, izazivati, podbadavati) je stanje mentalne ekscitacije sa nesvrsishodnom motornom aktivnošću koja varira od blagog nemira do veoma izraženih, snažnih nekoordinisanih pokreta.

Uzroci agitacije

Agitacija može biti uzrokovana organskim uzrocima (demencija, epilepsija, zloupotreba PAS, apstinencijalni sindrom, metaboličke ili endokrine promene, hipertermija, hipo/hiperglikemija, encefalopatija i dr.) i manifestuje se kao delirijum, psihotičnim poremećajima (paranoidna shizofrenija, manična faza bipolarnog poremećaja), neorganskim i nepsihotičnim poremećajima (poremećaji ličnosti, poremećaji prilagođavanja, stanja akutnog emocionalnog stresa, zlostavljanje).

Agresivno ponašanje kod agitacije

Što se tiče nasilnog ponašanja kod osoba sa težim poremećajem duševnog zdravlja (psihoza), utvrđeno je da, iako postoji blaga statistička povezanost između psihoze uopšte i nasilnog ponašanja, velika većina (>95%) psihotičnih bolesnika nije nasilna. Najvažniji faktori rizika za nasilno ponašanje kod osoba sa poremećajem duševnog zdravlja uopšte jesu: zloupotreba psihoaktivnih supstanci, loše funkcionisanje i stigmatizacija okoline, kao i antisocijalne crte ličnosti i nasilje u prošlosti. Najviše stope nasilnog ponašanja kod osoba sa poremećajem duševnog zdravlja u prospektivnim studijama uočene su kod obolelih od shizofrenije kod kojih istovremeno postoji i poremećaj zloupotrebe psihoaktivnih supstanci.

Terapijski postupak kod agitacije

Nakon preduzetih bezbednosnih mera tokom inicijalne procene, postavlja se privremena dijagnoza zasnovana na uzroku agitacije (somatska stanja, mentalni poremećaji, ekstremna anksioznost), na osnovu koje se donosi odluka o strategiji daljeg lečenja dijalogom, farmakološkim i/ili fizičkim sputavanjem. S obzirom na to da ovi pacijenti predstavljaju pretnju po sebe, članove porodice i medicinsko osoblje, najčešće se upućuju na hospitalno lečenje (dobrovoljno ili nedobrovoljno, u skladu sa zakonskom regulativom).

Terapijski pristup uvek mora biti usmeren ka utvrđivanju uzroka agitacije (najčešća greška je automatska pretpostavka da se radi o psihičkom poremećaju bez isključivanja potencijalno vitalno ugrožavajućih stanja kao što su hipoglikemija, subarahnoidalna hemoragija, subduralni hematom, meningoencefalitis itd.). Kod agitovanog pacijenta pre svega treba primeniti „verbalni pritisak“ mirnim, odlučnim tonom i uveravanjem da lekar želi da razgovara sa njim i pomogne mu, uz upoznavanje i jasno obrazloženje o merama koje će biti preduzete. Ukoliko je agitacija veoma izražena i opasna (neposredna opasnost od nasilnog ponašanja ili pokušaja suicida), neophodna je hospitalizacija uz prethodno farmakološko smirivanje pacijenta.

Urgentno zbrinjavanje pacijenta u stanju agitacije

Urgentna psihijatrija predstavlja osetljivu oblast medicine vezanu za etička pitanja koja se odnose na postupak dovođenja bolesnika u zdravstvenu ustanovu radi sprovođenja prinudne hospitalizacije. Kada lekar smatra da je indikovana nedobrovoljna hospitalizacija a osoba sa poremećajem duševnog zdravlja se tome protivi, onda je neophodna dobro obučena i iskusna ekipa hitne pomoći koja će bolesnika, što je moguće diskretnije, odvesti u zdravstvenu ustanovu. Lekar i dva medicinska tehničara treba da smirenim razgovorom i eventualnom medikacijom psihomotorne uznemirenosti prevaziđu otpor bolesnika i privole ga da pođe sa njima u psihijatrijsku ustanovu. Ukoliko bolesnik pruža fizički otpor, obavezno se poziva policija koja je dužna da pruži odgovarajuću pomoć “dok traje fizički otpor”. Centralne ličnosti u ovoj proceduri treba da budu “beli mantili”, a nikako policija. Imajući u vidu “najviši interes bolesnika” tj. njegovo zdravlje i život, nedobrovoljna hospitalizacija se organizuje ukoliko bolesnik zbog psihijatrijskog oboljenja ne može da shvati šta je njegov najbolji interes ili ako ugrožava druga lica ili imovinu drugih. U takvim situacijama pribegava se doktrini po kojoj je zdravlje bolesnika vrhovni zakon, vrhovno dobro.

Ova doktrina je suprotna često primenjivanom shvatanju – volja bolesnika je vrhovni zakon. Ako se prihvati da je zdravlje pojedinca opšte dobro, onda “opšte”, tj. društvo (u ovom slučaju, lekar) ima pravo da interveniše u najvišem interesu bolesnika koji usled poremećaja duševnog zdravlja ne može da zna šta je njegov najviši interes. U tom smislu, lekar hitne pomoći ima pravo i obavezu da, rukovodeći se medicinskim kriterijumima i indikacijama, sprovede postupak dovođenja bolesnika u zdravstvenu ustanovu radi sprovođenja prinudne hospitalizacije jer je ona u interesu bolesnika.

Principi zbrinjavanja pacijenata u stanju agitacije

Dva osnovna principa hitnog zbrinjavanja osoba sa duševnim poremećajem koje ispoljavaju nasilno ponašanje jesu:

1. Zaštita bolesnika i njegove okoline.
2. Hitne intervencije da bi se postigla deeskalacija nasilnog ponašanja.

Postupci koji se preporučuju u cilju zaštite bolesnika i njegove okoline su sledeći:

• pisani protokol za postupak sa bolesnikom opasnim po sebe i okolinu sa kojim mora biti upoznato kompletno osoblje;
• kontinuirana obuka osoblja u postupanju sa nasilnim pacijentima (uključujući obnovu znanja iz male hirurgije i pružanja prve pomoći u saradnji sa kolegama odgovarajuće struke);
• atmosfera smirenosti i organizovanosti koja pruža utisak da su stvari pod kontrolom i kod pacijenata smanjuje rizik od agresivnih ispada;
• očigledna spremnost da se primene mere fizičkog obuzdavanja.

Hitne intervencije kod agitiranih pacijenata

Hitne intervencije koje se mogu sprovesti u cilju deeskalacije nasilnog ponašanja su sledeće:

• potpuna kontrola uslova u neposrednom okruženju (bezbednost osoblja, pacijenta, članova porodice);
• razgovor sa pacijentom (izbegavati blizak kontakt, ne okretati leđa pacijentu);
• hitna peroralna ili parenteralna medikacija;
• hitno zbrinjavanje eventualnih povreda povređene osobe;
• fiksacija

Hitna medikacija agitacije

kad je dijagnoza jasna - peroralna trankilizacija koju čine:

• Lorazepam 1-2 mg i/ili
• Haloperidol 5–10 mg ili
• Olanzapin 10 mg (orodispersibilan) ili
• Risperidon 1–2 mg (solucija/orodispersibilan),

A ako ne deluje, posle 45 minuta,

parenteralna trankilizacija:

• Lorazepam 1–2 mg i/ili
• Haloperidol 5–10 mg ili
• Olanzapin 10 mg;

kad je dijagnoza nejasna – peroralna trankilizacija koju čine:

• Lorazepam 1–2 mg

A ako ne deluje, posle 45 minuta,

parenteralna trankilizacija:

• Lorazepam 1–2 mg

Vidi još

• Delirijum
• Bipolarni poremećaj
• Depresija
• Demencija
• Psihoza
• Psihopatologija

Izvori

• Krža M.: Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje afektivnog bipolarnog duševnog oboljenja, Institut za javno zdravlje Srbije "Dr. Milan Jovanović Batut", 2016. 89-95
• March JS, Vitiello B. Clinical messages form the Treatment for agitation Study (TADS). Am J Psychiatry 2009; 166:1118–23.
• Moffitt TE, Caspi A, Taylor A, Kokaua J, Milne BJ, Polanczyk G, et al. How common are common mental disorders? Evidence that lifetime prevalence rates are doubled by prospective versus retrospective ascertainment. Psychol Med. 2010; 40:125–9.
• Popoli M. Agomelatine: Innovative Pharmacological Approach in Agitation. CNS Drugs. 2009; 23: 27–34.
• Repetto MJ, Petitto JM. Psychopharmacology in HIV-infected patients. Psychosom Med. 2008; 70:585–92.
• American Society of Addiction Medicine. Principles of addiction medicine. Washington (DC): The Society; 1994.