Пређи на садржај

Multipla skleroza — разлика између измена

С Википедије, слободне енциклопедије
Интерактиван преглед историје
← Старија изменаНовија измена →
Садржај обрисан Садржај додат
ВизуелноВикитекст
Ред 457: Ред 457:


Osim interferona beta, u multiploj se sklerozi se koristi i glatiramer acetat poznat pod nazivom -{[[Copaxon]]®}-<ref name="Munari"/>. -{Copaxon®}- se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, i vrlo dobro se podnosi. Mehanizam dejstva -{Copaxona®}- je drukčiji od interferona beta. Prema dosadašnjim istraživanjima, u oko 29% bolesnika on je nešto manjeg učinka od [[interferon#Tipovi interferona|beta interferona]].<ref name="Munari"/>
Osim interferona beta, u multiploj se sklerozi se koristi i glatiramer acetat poznat pod nazivom -{[[Copaxon]]®}-<ref name="Munari"/>. -{Copaxon®}- se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, i vrlo dobro se podnosi. Mehanizam dejstva -{Copaxona®}- je drukčiji od interferona beta. Prema dosadašnjim istraživanjima, u oko 29% bolesnika on je nešto manjeg učinka od [[interferon#Tipovi interferona|beta interferona]].<ref name="Munari"/>
Imunomodulacijsko lečenje pokazuje sledeće pozitivne rezultate<ref name="pmid19815268">{{cite journal |author=Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Carra A, Elovaara I, Fazekas F, Hartung HP, Hillert J, King J, Komoly S, Lubetzki C, Montalban X, Myhr KM, Ravnborg M, Rieckmann P, Wynn D, Young C, Filippi M; PreCISe study group. |title=Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial |journal=Lancet. |volume=374 |issue= |pages=1503-11 |year=2009 |pmid=19815268 |doi= |url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19815268 }}</ref><ref name="pmid20421914">{{cite journal |author=Johnson KP |title=Risks vs benefits of glatiramer acetate: a changing perspective as new therapies emerge for multiple sclerosis |journal=Ther Clin Risk Manag. volume=15 |issue=6 |pages=153-72 |year=2010 |pmid=20421914 |doi= |url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20421914 }}</ref> kod bolesnika s multiplom sklerozom:
Imunomodulacijsko lečenje pokazuje sledeće pozitivne rezultate u bolesnika s multiplom sklerozom:
*smanjenje učestalost i težinu neurološkog pogoršanja (relapsa)
*smanjenje učestalost i težinu neurološkog pogoršanja (relapsa)
*smanjuje broj oštećenja bele supstance (lezija), koje se vidi na [[magnetna rezonantna tomografija|magnetnoj rezonantnoj tomografiji]].
*smanjuje broj oštećenja bele supstance (lezija), koje se vidi na [[magnetna rezonantna tomografija|magnetnoj rezonantnoj tomografiji]].

Верзија на датум 10. јун 2010. у 04:15

Multipla skleroza
ЛатинскиSclerosis multiplex
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностнеурологија
МКБ-10G35
МКБ-9-CM340
Patient UK[https://patient.info/doctor/multiple-sclerosis-pro multiple-sclerosis-pro Multipla skleroza]

Multipla skleroza (MS), (lat. Sclerosis multiplex) je neurodegenerativno oboljenje i autoimuna bolest[1], koja prvenstveno „napada“ belu masu centralnog nervnog sistema. Multipla skleroza zahvata aksone, dugačke produžetke nervne ćelije, na kojima pojedini delovi mijelinskog omotača aksona zapaljenski reaguju i propadaju. Stoga se multipla skleroza smatra zapaljenskom, demijelinizirajućom bolešću izazvanom imunološkim promenama nepoznate etiologije. [2] Kad je određeni deo mijelinskog omotača zapaljen i oštećen, prenošenje impulsa kroz akson je poremećeno, usporeno, isprekidano zbog čega poruke iz mozga dolaze na „cilj“ sa zakašnjenjem, „greškama“ ili ih uopšte nema (izostaju). Bolest je vrlo promenljivog toka, ispoljava se neurološkim simptomima i znacima, i karakterišu je česta pogoršanja, različitog stepena, koja ubrzo zatim smenjuju nagla poboljšanja kliničke slike (remisija bolesti).[2] Nastanak multiple skleroze prate mnogi poremećaji različitog stepena, od blage ukočenosti i otežanog hodanja do potpune oduzetosti, slepila itd.

Od multiple skleroze, u svetskoj populaciji, boluje oko 1 milion ljudi i to uglavnom u razvijenim zemljama sveta [3], a bolest je nešto češća u žena nego u muškaraca (3:2). [4]

Istorijat

Crtež iz Šarkoove knjige koji prikazuje lezije kod multiple skleroze moždanog stabla i kičmene moždine iz 1838. jedna je od prvih anatomskih ilustracija MS

Jedan od prvih medicinskih opisa multiple skleroze dao je Vilijam Mekenzi (1791-1886), škotski oftalmolog koji je opisao slučaj 23-godišnjeg muškaraca, koji je, nakon što je na početku bolesti imao vidne poremećaje doša u London zbog pojave paralize. Ubrzo su se kod ovog bolesnika razvili i poremećaj govora (dizartrija) i urinarna inkontinencija (zastoj mokrenja). Svi simptomi bolesti nestali su nakon dva meseca, međutim, u velikoj meri nakon izvesnog vremena simptomi su se ponovo vratili.

Multipla skleroza, kao nezavisna bolest prvi put je opisana 1868.[5] od strane, francuskog neurologa Žan Marten Šarkoa (1825 - 1893).[6] Patološke nalaze dobijene u svojim Žan Marten Šarko naziva skleroza sa plakovima (fr. sclerose en plaques). Tri osnovna simptome multiple skleroze, koja su poznata pod opštim nazivom Šarkov trijas simptoma su; nistagmus, tremor i „pevajući“ govor - dizartrija (što nije isključivo tipično za multiplu sklerozu). Šarko je primetio u bolesnika sa multiplom sklerozom, i kognitivne promene koje je on opisao kao "značajno slabljenje pamćenja" i "lagani gubitak ideja".[7]

Pre Žan Marten Šarkoa bilo je mnogo opisa i ilustracija kliničkih i patoloških nalaza bolesti od strane mnogih stručnjaka toga doba, kao što su: britanski profesor Robert Karsvel (1793-1857), i francuski profesor anatomske patologije Kruvel Žan (1791-1873), ali niko od njih nije opisao multiplu sklerozu kao zasebnu bolest.[5]. Nakon opisa multiple skleroze od strane Žan Marten Šarkoa posebne slučajeve bolesti opisali su Eugen Sprava (1858-1930), Jožef Bala (1895-1979), Pol Ferdinand (1886-1940) i Oto Marburg (1874-1948).

Jedan od prvih književnih opisa multiple skleroze, nalazimo u dnevniku Fridriha Augusta Este (1794-1843). Este ovako opisuje prve simptome bolesti koje je on doživeo u 28 godini života, a koje je prvo karakterisalo privremeno smanjenje oštrine vida: [8][9]


Nakon ovih poremećaja, kao rezultat recidiva, kod Este dolazi do pojave više tipičnih simptoma bolesti, kao što su dvoslike, slabost nogu i obamrlost koje on ovako opisuje;


Epidemiologija

Mapa sveta koja pokazuje da rizik (incidenca) MS, raste sa porastom udaljenosti od ekvatora;
  visoki rizik
  moguć visok rizik
  nizak rizik
  moguć nizak rizik
  razlika između severa i juga
  drugi rizici

Multipla skleroza se može pojaviti u svakom životnom dobu, mada se najčešća javlja, između 20. i 40. godine života. Trenutno u svetu oko 2.5 miliona ljudi boluju od ove bolesti. Multipla skleroza se obično pojavljuje kod odraslih osoba u tridesetim godinama, ali je njena pojava moguća i u dece mlađe od 15 godina.[2] Kod dece, odnos razboljevanja između polova može biti 3:1 (tri djevojčice na jednog dečaka).[11] Primarno progresivni podtip bolesti je češći kod obolelih osoba u njihovim pedesetim godinama. Kao i kod mnogih autoimunih bolesti[1], multipla skleroza je češća u žena, a taj trend se zadnjih godina i povećava.[2][12] Kod dece, razlika razboljevanja između polova je još veća (3:1), dok iznad pedesete godine starosti, multipla skleroza zahvata muškarce i žene gotovo podjednako. [13]

Kod multiple skleroze postoji epidemiološki vidna razlika u razboljevanju između stanovnika južne i severne hemisfere, a bolest se mnogo manje javlja kod ljudi koji žive u blizini ekvatora.[2] Multipla skleroza je pet puta više zastupljena u klimatskim uslovima koji vladaju u severnim delovima Sjedinjenih Američkih Država, Kanadi i Evropi nego u tropskim regijama i na Dalekom istoku. Klima, sunce i uzimanje vitamina D, navode se u brojnim istraživanjima, kao mogući uzročniči koji bi mogli objasniti tu razliku razboljevanja u odnosu na geografsku širinu.[14] Međutim, postoje i neka važna otstupanja između severa i juga, kao i promene u stopama prevalencije tokom vremena. U celini, gledano ovaj trend se polako sve više gubi.[2] To znači da se ostali faktori, kao što su brojni ekološki faktori okoline i genetika, trebaju uzeti u obzir pri tumačenju porekla multiple skleroze u današnje doba.[2] U pojedinim regijama, koje karakteriše veća učestalost multiple skleroze, neke etničke grupe imaju niži rizik razvoja bolesti, gde spadaju; Semi narod, Turkmeni, Američki Indijanci, Kanadski Huteriti, Afrikanci, i novozelandski Maori.[15],

Najugroženiji narodi i rase od multiple skleroze su evropski narodi. Za oko jednu polovinu, ugroženost je manja kod crne rase, dok je stopa razboljevanja najniža kod mongoloidnih naroda[16] Jednu od najvećih stopa razboljevanja od multiple skleroze među mnogobrojnim narodima sveta imaju stanovnici Škotske.[17]

Ekološki faktori u detinjstvu mogu igrati važnu ulogu u kasnijem životnom razvoju multiple skleroze. Nekoliko studija sprovedenih kod migranata pokazuju da ako se migracija dogodila pre 15 godine starosti, ona stvara predispoziciju za razvoj multiple skleroze. Ako se migracija desila nakon 15 godine starosti, migrant zadržava osjetljivosti zemlje, njegovog porekla.[2][18]

Na pojavu multiple skleroze takođe utiče i sezona rođenja (godišnje doba). Zbog nedovoljne izloženosti suncu i vitaminu D, pojava multiple skleroze je učestalija kod osoba rođenih u novembru u odnosu na osobe rođene u maju.[19]

Mortalitet

Kod bolesnika koji nemaju teške simptome ili znake bolesti, stopa mortaliteta nije značajno povećana.[20] Prosečan životni vek, bolesnika sa multiplom sklerozom je šest do deset godina, što prvenstveno zavisi od životnog doba (starosti).[21] U poslednjih nekoliko desetina godina, na osnovu brojnih prijava iz mnogih zemalja sveta značajan je pad smrtnosti od multiple skleroze.[20][22]

Etiologija

Smatra se da u osnovi ovog oboljenja leži interakcija između genetičkih faktora i faktora sredine, međutim ni jedni ni drugi nisu jasno definisani.[23] [24][25][13] Mnogi istraživači smatraju da je multipla skleroza autoimuno oboljenje[1] u kojem organizam, preko imunskog sistema, stvara odbrambene mehanizme protiv vlastitog tkiva. U slučaju multiple skleroze to je mijelin, a uzročni faktor iz okruženja bi mogao biti virus.[26][2][27]

Iako multipla skleroza nije nasledna bolest, postoji određena nasledna sklonost u pogledu načina razvoja bolesti. Ako u najbližoj rodbini ima obolelih od ove bolesti, osoba poseduje 1-3% verovatnoće za dobijanje bolesti. Kod jednojajčanih blizanaca,[28] verovatnoća da će i drugi dobiti multiplu sklerozu je oko 30%. Kod dvojajčanih blizanaca ta verovatnoća je oko 4%. Činjenica da jednojajčani blizanci ne oboljevaju u 100% slučajeva, pokazuje da bolest nije isključivo genetički uslovljena.[2][29]

Osobe koje imaju jedan od sledećih autoimunih poremećaja poseduju veću verovatnoću da će se kod njih, kao komplikacija osnovne bolesti, razviti multipla skleroza; [30]

Patofiziologija

Demijelinizacijske bolesti u koje spada i multipla skleroza su ona patološka stanja pri kojima dolazi do oštećenja mijelinske opne koja obavija nervna vlakna u mozgu i kičmenoj moždini ili na perifernim živcima. Zato je glavni patofiziološki mehanizam u multiploj sklerozi poremećaj strukture mijelinske opne nervene ćelije.[29]

Mijelinska opna

Veoma sličano izolaciji oko električnih žica, mijelinska opna je izgrađena od (20%) belančevina i (80%) masti, koje su poznate pod nazivom lipoproteini. Mijelinska opna, osim što ima ulogu zaštite nervnog tkiva, ima i jednu vrlo važnu ulogu omogućavanja vrlo brzog širenja električnog impulsa kroz nervna vlakna.[29] Nervni (električni) impuls se nervnim vlaknom, koje ima neoštećenu mijelinsku opnu širi veoma velikom brzinom, što obezbeđuje normalnu funkciju nervnog sistema čoveka. Značaj mijelinske opne se najbolje može uočiti kod novorođenčadi, (zbog nepotunog razvoja i nedovoljne zrelosti nervnog sistema, što je fiziološka pojava) čiji mnogi nervi nemaju zrele mijelinske opne pa su njihovi pokreti nezgrapni, ispunjeni trzajima i primetnom neusklađenošću.

Kod bolesnika sa multiplom sklerozom, imunološki sistem geškom uništava mijelinsku opnu aksona, što ima za posledicu zapaljenje i odvajanje mijelina od aksona, demijelinizaciju. Ovaj proces se odvija kroz dve faze:

Shema multipolarne nervne ćelije Mijelinska opna deluje kao izolator i omogućava brzo provođenje električnih impulsa duž nervnih vlakana.[29] U Ranvierovim suženjima (čvorićima), mijelin je prekinut i ne dozvoljava prolaz jona i rastvora.
  • Prva faza (zapaljenska faza) bolesti, karakteriše se ulaskom senzibilizovanih limfocita u nervni sistem i izlučivanje zapaljenskih faktora.[29]
  • Druga faza (demijelinizacijska faza) bolesti, nastaje pod uticajem zapaljenskih faktora koji dovode do stimulacije makrofaga, koji svojim dejstvom dovode do uništavanje mijelinske opne, koja postaje nagrižena (pokidana), koju karakteriše pojava neuroloških simptoma.[29]

Mijelinska opna nervne ćelije, djeluje kao izolator i omogućava brzo provođenje električnih impulsa duž nervnih vlakana. U Ranvierovim čvorićima [а], mijelin je prekinut i ne dozvoljava prolaz jona i rastvora. Raspad mijelinske opne izaziva kašnjenje u provođenju električnog impuls kroz akson neurona (živaca). Kod zdrave osobe pojedinačna brzina provođenje aksona je 100-120 m/sec dok kod pojedinih bolesnika od multiple skleroze brzin pada postupno do 5 m/sec. Smanjenje brzine provođenja nervnih impulsa kroz demijelinizovana neravna vlakna, je odgovorno za pojavu simptoma i znakova bolesti, što se se klinički menifestuje zamagljenjem vida, trnjenjem u udovima ili u trupu, osjećajem gubitka snage u udu ili udovima, i drugim postupnim pogoršanjem.

U ranoj fazi bolesti, dalja usporavanja provođenja mogu nastati zbog otoka (edema) tkiva koji može biti smanjen u ovim fazama, kada se neurološki poremećaji mogu izgubiti paralelno sa reapsorpcijom otoka (edema). Određeno vreme ćelije koje stvaraju mijelin (oligodendrociti) imaju sposobnost obnavljanja oštećene mijelinske opne, zbog čega su neurološki simptomi u početnoj fazi bolesti najčešće prolazni. Obnovljeno, remijelizovano nervo vlakno najčešće normalno provodi nervne impulse, ali u stanjima povišene telesne temperature, povišene temperature sredine ili premora, prenos impulsa, najčešće postaje nedovoljan, i kroz nervna vlakna uspešno prolaze samo signali manje frekvencije (učestalosti), što se manifestuje pogoršanjem simptoma ili pojavom simptoma koji su prethodili remijelinizaciji. Takva se stanja zovu pseudorelapsi.

Kada je progresija bolesti praćena težim stepenom uništenja mijelinske opne, neurološki deficit (simptomi ili klinički znaci) ostaju prisutni u istom intenzitetu, ne povlače se jer zbog trajnih oštećenja ne postoji mogućnost oporavka takvih bolesnika. Česte zapaljenjske reakcije na kraju uzrokuju nepopravljivo oštećenje aksona sa razvojem trajnih neuroloških simptoma, koji postepeno napreduju. Takav razvoj bolesti upućuje na degenerativnu fazu bolesti u kojoj više nema regresije ili oporavka formiranih kliničkih poremećaja.

Lokalizacija demijelinizacije

Ukoliko se demijelinizacija (oštećenje mijelinske opne) odigra u delu nervnog sistema koji prenosi informacije između mišića i mozga, tada mogu nastati problemi sa pokretljivošću bolesnika. Ako se proces demijelinizacije dešava na nervima koji prenose senzorne informacije ka mozgu, multiplu sklerozu karakterišu poremećaji senzornih funkcija, kao što je vid.

Razvoj bolesti

Glavni simptomi multiple skleroze

Rani simptomi znaci multiple skleroze su obično blagi, zbog kojih obolela osoba, najčešće i odmah, ne traži medicinsku pomoć, ili mišljenje specijaliste, a sami simptomi dođu i prođu, tako da ponekad tek nakon drugog ili nekog od narednih ataka, lekar od bolesnika saznaje; da je npr.prošlog proleća imao neko zamagljenje levog oka, koje je spontano prošlo kroz par dana.

Početni simptomi multiple skleroze često su dupli vid, mešanje crvene i zelene boje ili čak slepilo na jednom oku. Neobjašnjivi vidni problemi obično se poboljšavaju tek u višim stadijumima bolesti.

Većina bolesnika sa multiplom sklerozom ima iskustvo sa slabošću mišića u udovima i teškoću sa koordinacijom i ravnotežom u toku bolesti. Umor može biti izazvan fizičkom iscrpljenošću a popravlja se odmorom, ili može poprimiti formu stalnog umora. Mnogi bolesnici imaju simptome kao što su neosetljivost, svrab kože, trnci (osećaj mravinjanja), dok drugi mogu osećati bolove. Teškoće govora, tremor i vrtoglavica su često prisutne tegobe. Oko polovine ljudi sa multiplom sklerozom ima kognitivne teškoće poput poremećaja: koncentracije, pažnje, pamćenja, teškoće rasuđivanja i takvi simptomi su često blagi i obično se previđaju (zanemaruju).

Depresija koja je povezana sa kognitivnim problemima drugo je zajedničko obeležje obolelih od multiple skleroze. Oko 10% bolesnika pati od težih psiholoških poremećaja. Kod 60% obolelih toplota može uzrokovati privremeno pogoršanje mnogih simptoma multiple skleroze. U tim slučajevima smanjenje toplote eliminiše ove probleme. Zbog toga plivanje može biti dobro za ljude s multiplom sklerozom.

Simptomi i znaci multiple skleroze zavise od lokalizacije promena i jačine upale mijelinskog omotača aksona. To je razlog zbog čega su simptomi multiple skleroze toliko različiti i zašto ih je teško predvideti. Budući da mozak i kičmena moždina imaju velik rezervni kapacitet, mnoga područja upale mijelinskog omotača neće dati nikakvih simptoma. Na mestima nestanka mijelinskog omotača nastaju ožiljci koji se nazivaju skleroza, plak ili lezija.

Tok bolesti je raznolik i nepredvidiv. Karakterišu ga izmene, faze pogoršanja (egzacerbacije) i faze mirovanja (remisije) bolesti. U početku remisije mogu trajati mesecima i godinama, čak i više od 10 god. Kod bolesnika koji imaju česte napade bolesti, pogotovo ako bolest počne u srednjim godinama, tok bolesti može biti izrazito brz i u kratkom periodu dovesti do razvoja invalidnosti.

Klinički znaci i simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi mogu uzrokovati poremećaje vida, senzorne poremećaje, poremećaje koordinacije pokreta i ravnoteže, poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih funkcija, intelektulnih funkcija itd. Nikada jedan bolesnik nema sve simptome, a takođe se neki simptomi pojavljuju češće u ranoj fazi bolesti, dok simptomi otežanog kretanja, povećanog tonusa mišića u nogama, smetnje mokrenja i nestabilnost u hodu i stajanju češće nastaju u kasnijoj fazi bolesti.

Prikaz kliničkih znakova i simptomi koji se javljaju u multiploj sklerozi [31]
- Poremećaji vida
Optički neuritis Zamagljen vid • Bol u oku • Gubitak vida za boje • Slepilo
Diplopije Dvoslike
Nistagmus Nevoljni trzaji očnih jabučica
Internuklearna oftalmoplegija Nekoordinisani očni pokreti • Skretanje pokreta očne jabučice u pojedinim pravcima • zbog čega nastaju dvoslike i nistagmus
- Motorni poremećaji
Pareza Mišićna slabost; monopareza (slabost jednog od udova) • parapareza (slabost nogu) • hemipareza (slabost jedne od strana tela), tetrapareza (slabost sva četiri uda)
Plegija Potpuni gubitak mišićne snage; oduzetost
Spastičnost Ukočenost • bol i ograničenost pokreta u zahvaćenoj ruci ili nozi zbog ukočenosti
Disartrija Nerazgovijetan govor
Spazmi, grčevi Nevoljna, bolna grčenja mišića
- Senzorni poremećaji
Parestezije Trnci • Mravinjanje
Lhermittov znak Osećaj prolaska struje niz karlicu pri savijanju glave
Neuralgija, neuropatski bol Bol u obliku probadanja, pečenja bez nekog drugog poznatog uzroka; česta neuralgija trigeminusa – kratkotrajni probadajući bol u području lica
Anestezija Gubitak osećaja – pojavljuje se ređe
- Poremećaji koordinacije pokreta i ravnoteže
Ataksija Nemogućnost održavanja ravnoteže • Rušenje i zanošenje pri hodu
Intencijski tremor Pojava drhtanja ruku pri izvođenju pokreta, najjači je što je pokret bliže cilju
Dismetrija Poremećaj koordinacije udova, pri čemu dolazi do promašivanja cilja pokreta
Vrtoglavica Osećaj rotacije u prostoru, praćen mučninom katkada i povraćanjem
- Poremećaj mokrenja, defekacije i seksualnih funkcija
Urgentna inkontinencija Jak i neodložan nagon za mokrenjem ili defekacijom
Retencija mokrenja Nemogućnost spontanog mokrenja
Zatvor (konstipacija) Neredovna stolica
Inkontinencija alvi Nemogućnost zadržavanja stolice
Oštećenje seksualnih funkcija Impotencija • Nemogućnost ejakulacije • Frigidnost
- Kognitivni poremećaji
Depresija Bezvoljnost • Gubitak želje za životom • Poremećaji spavanja i apetita • Pojačano zamaranje • Slaba koncentracija
Promene raspoloženja -
Euforija Neobjašnjivo i neočekivano dobro raspoloženje
- Ostali poremećaji
Umor
Bol 		Vrlo česti rani simptomi bolesti
Uthoffov znak Pogoršanje vida u bolesnika sa optičkim neuritisom nakon izlaganja povišenoj temperaturi (sauna, tople kupke, itd)

Psihološki simptomi

Budući da je multipla skleroza, jako nepredvidiva bolest, važno je da bolesnik zna razvrstati osećaje povezane sa njom, jer različiti osećaji mogu doći i nestati zajedno sa simptomima. Važno je da on te svoje osećaje podeli sa svojom okolinom, ponekad i svojim lekarem. Multipla skleroza je bolest koja obolelog čini frustriranim, već samim time što ona unosi drastične promene u ljude, njihov život i porodicu. Strah, tuga, ljutnja i stid, samo su deo svih onih faza kroz koje prolazi bolesnik i njegova porodica nakon postavljanja dijagnoze multiple skleroze. Sa njima se bolesnik i njegova porodica trebaju nositi, ali bolesnici trebaju naučiti da kada taj teret postane pretežak, zatraže pomoć sredine i duštva, a pre svega, lekara ali specifičnih organizacija i udruženja kakva su to Društva multiple skleroze.

Oko 50-90% bolesnika sa MS pati od seksualnih poremećaja.[32] [33], Ovi poremećaji mogu biti posledica organski smetnji zbog paralize mišića u genitalnom predelu, ili zbog oštećenja živaca koji obezbeđuju refleksne nadražaje za pokretanje seksualnih funkcije (npr. za erekciju). Takođe kao posledica MS javlja se i spasticitet butnih mišića nogu i karlice što može otežati ili onemogućiti polni snošaj. Smanjena funkcija vlaženja genitalija kod žena obolelih od MS može izazivati jak bol tokom polnog odnosa. [34]

Svi ovi poremećaji organske prirode ispoljavaju snažan psihički uticaj, koji još više koči seksualnu aktivnost bolesnika, a on sve više psihički pati. U bolesnika se javlja konstantan umor ili depresivna epizoda direktno povezana se gubitkom libida, a česti društveni konflikti bolesnika sa okolinom, njegova, izolacije i srama od svoje bolesti mogu još više uticati na seksualnost u MS. Takođe treba napomenuti da i lekovi koji se koriste u sklopu lečenja, mogu izazvati seksualne disfunkcije i dovesti do gubitka libida. [35]

Dijagnostika

Kako i druge bolesti nervnog sistema mogu imati slične simptome, samo pravilnim pristupom i praćenjem bolesnika lekar može postaviti dijagnozu MS, koja se najčešće ne postavlja pri prvoj poseti neurologu - jer ne postoji jednostavan, samo jedan nalaz ili jedan test koji će definitivno potvrditi ili isključiti MS.

Zato se dijagnostika kliničkih simptoma, karakterističnih za MS temelji na sledećim pouzdanim postupcima za utvrđivanje bolesti;

Magnetna rezonantna tomografija (MRI)

Датотека:Monthly multiple sclerosis MRI.gif
Multipla skleroza: Snimci načinjeni MRI pokazuje razlike u mozgu u različitim vremenskim intervalima. Svetla mesta unutar tkiva mozga ukazuju na aktivna oštećenja.

U potvrđivanju kliničke slike multiple skleroze, ovo je najpouzdanija dijagnostička metoda, kojom se mogu videti plakovi demijelinizacije u nervnom sistemu. Magnetna rezonantna tomografija (MRI) je relativno nova dijagnostička metoda koja se primenjuje od 1980. i kojom se pomoću elektromagnetskih talasa niske energije oslikavaju pojedini delovi nervnog sistema (mozak i moždani krvni sudovi, kičmeni stub, kičmena moždina itd.) (MRI) je bitna u dijagnostici multiple skleroze, jer se njenom primenom mogu otkriti promene (lezije) u mozgu ili kičmenoj moždini koje upućuju na ovu bolest. Na snimcima načinjenim tokom snimanja vide se bela okruglasta do ovalna područja u normalno sivom prikazu mozga ili kičmene moždine. Te beličaste promene, koje se nazivaju oštećenja (lezije), zapravo najčešće prikazuju kolekciju vode, koja je prodrla u područje oštećene mijelinske opne. Opna je hidrofobna, pa njenim oštećenjem nervno tkivo, koje je hidrofilno privlači vodu.[36]

Demijelinizacijska oštećenja u multiploj sklerozi nisu podjednako raspoređena u svim delovima nervnog sistema. Ona su najčešća u području oko moždanih komora, u delu mozga koji se spušta prema kičmenoj moždini i nosi nazv moždano stablo, u malom mozgu, često i u vidnom živcu, i vratnom delu kičmene moždine. Postoji pretpostavka da su demijelinizacijska oštećenja lokalizovana na spomenutim mestima zbog imunološki ili hemijski drukčije strukture mijelinske opne. [37]

Klinički simptomi, i nalaz (MRI) nervnog sistema se razlikuje kod bolesnika sa multiplom sklerozoma u početnoj i u kasnijoj fazi bolesti; [38]

  • Zapaljenska faza bolesti, je početna faza bolesti koja se karakteriše zapaljenjskim demijelinizacijskim oštećenjima na tipičnim lokalizacijama koje su, verovatno vezane uz karakteristične osobine mijelinske opne na tim područjima.
  • Degenerativna faza koja se javlja u kasnijoj fazi bolesti ima sledeće karakteristike; zapaljenski proces se smiruje, mijelinska opna na mestima oštećenja bledi zbog remijelinizacije ili je ožiljkasto promenjena, nema novih demijelinizacijskih oštećenja. U takvoj fazi bolesti zbog oštećenja postupno nastupa i oštećenje i same nervne ćelije, i potpornih ćelija, oligodendrocita, koji su „izmučeni“ bolesnim procesom i stalnim obnavljanjem mijelina. Ukupni volumen mozga se smanjuje te dominiraju znaci atrofije mozga i naročito kičmene moždine. Upravo se ta atrofija vratne kičme smatra jednim od glavnih razloga otežanog hoda u bolesnika sa multiplom sklerozom. Zbog razvoja atrofije, ta faza bolesti je i dobila naziv degenerativna faza.

Evocirani potencijali

Evociranim potencijalima meri se brzina sprovođenja električnih impulsa kroz nervna vlakana koja vode prema mozgu. U dijagnostici demijelinizacijskih bolesti izuzetno su važni evocirani potencijali (VEP) koji mere brzinu sprovođenja vidnog nadražaja od oka prema mozgu.[39] Imajući u vidu činjenicu da multipla skleroza zahvata centralni, a ne periferni nervni sistem, a da je očni živac izdanak dela centralnog nervnog sistema, on je vrlo osetljiv na zapaljenjem izazvanu demijelinizaciju i onda kada bolesnik nema subjektivnih simptoma oštećenja vida.

Ispitivanje vidnih evociranih potencijala sprovodi se tako da bolesnik sedi u zamračenoj i od buke izolovanojnoj prostoriji i gleda televizijski ekran, na kojemu je prikazana šahovska ploča. Crni i beli kvadratići na ploči naizmično svetle u određenim vremenskim razmacima, što je vidni nadražaj koji u vidu električnog impulsa putuje od oka prema mozgu. Na bolesnikovu glavu su istovremeno postavljane elektrode koje prate i registriraju te električne impulse do dolaska u potiljačni moždani režanj, gde se ti nadražaji svesno prepoznaju. Svako se oko ispituje zasebno. Pri tome je važno da osoba koja inače nosi naočare ili sočiva ispitivanje obavi sa njima.[40]

Usporenje provođenja električnih impulsa, u poređenju sa nalazom zdravih ispitanika iste životne starosti govori u prilog zapaljenskim, demijelinizacijskim oštećenjima vidnog živca. U multiploj sklerozi sprovođenje impulsa je usporeno zbog oštećenja mijelinske opne. Za dijagnozu MS-a značajna je i pojava produžene latencije (odloženo odašiljanje) nervnog impulsa. [41]

Istraživanja su pokazala da više od 80% bolesnika s multiplom sklerozom ima usporenje provođenja koje se dijagnostikuje VEP-om.

Nalaz u likvoru

To je dijagnostički postupak koji obuhvata uzimanje i analizu likvora, (moždane tečnosti, koja se stvara u moždanim komorama i cirkuliše oko mozga i kroz kanal kičmene moždine).[42] Likvor se dobija lumbalnom punkcijom[43][44].

Nalaz u likvoru je vrlo bitan u postavljanju dijagnoze multiple skleroze. Parametri koji se gledaju pri analizi likvora su: postojanje oligoklonalnih traka, belih krvnih ćelija i ukupni proteini (belančevine). Više od 80% bolesnika sa mutiplom sklerozom ima pozitivne oligoklonalne trake u likvoru i one su zlatni standard u istraživanju likvora, odnosno u dijagnostičkoj potvrdi ove bolesti. Oligoklonalne trake su antitela koja proizvodi imunski sistem u borbi protiv infekcije. Proizvodnja antitela kod zdravih osoba se ne događa unutar centralnog nervnog sistema, i zato njihova pojava kod bolesnika s multiplom sklerozom upućuje na autoimunske poremećaje[1] u centralnom nervnom sistemu. Poteškoća u dijagnostici se mogu javiti zbog mogućnosti da i druge autoimune bolesti[1] koje zahvataju deo centralnog nervnog sistema mogu biti praćene stvaranjem oligoklonalnih traka, te njihov nalaz nije specifičan (patognomičan) za navedenu bolest.[45] [46]

Procena oštećenja i njene progresije u bolesnika sa MS

Stepen invalidnosti u bolesnika sa multiplom sklerozom procenjuje se uz upotrebu standardizovanih skala oštećenja od kojih je najpoznatija, (engl. Kurtzke Expanded disability status scale (EDSS skala)). [б] Npr. EDSS 1,0 do 4,5 odgovara bolesnicima sa multiploplom sklerozom, koji su samostalno pokretni. EDSS od 5,0 do 9,5 govori o prisustvu težeg poremećaja kretanja. [47]

Uz pomoću ove skale procjenjuje se stepen oštećenja u 8 funkcionalnih sistema; [47]

  • struktura moždanog stabla
  • voljna motorika (piramidalni sistem)
  • strukture malog mozga
  • sistem čula
  • vidne funkcije
  • intelektualne funkcije
  • funkcije sfinktera
  • ostalo
Standardizovana Kurtckeova proširena skala stanja invaliditeta u MS – (EDSS) [47]
0,0 - Normalan neurološki status
1,0 - Nema neuroloških ispada, ali postoje minimalni znakovi u jednom funkcionalnom sistemu (FS)
1,5 - Nema neurološkog ispada, ali postoje minimalni znaci poremećaja u više funkcionalnih sistema (FS)
2,0 - Vrlo mali ispad jednog funkcionalnog sistema (FS)
2,5 - Blagi ispad u jednom funkcionalnom sistemu (FS) ili minimalan u 2 (FS)
3,0 - Umereni ispad u 1 funkcionalnom sistemu (FS), ili znaci u 3 – 4 (FS), potpuno pokretan
3,5 - Potpuno pokretan, ali sa umerenim ispadom u 1 funkcionalnom sistemu (FS) i više od minimalnih znakova u ostalim (FS)
4,0 - Potpuno pokretan bez pomoći, samostalan oko 12 sati na dan.Uprkos relativno teškom ispadu može hodati bez pomoći ili odmora oko 500 metara
4,5 - Potpuno pokretan uz pomoć, veći deo dana pokretan, ali uz ograničenje potpune samostalnosti koje zahteva manju pomoć, može hodati bez odmora 300 metara
5,0 - Pokretan uz pomoć ili uz odmor nakon hoda od 200 metara; oštećena je potpuna svakodnevna aktivnost

Tipovi bolesti

Relapsno remitirajući oblik MS
Prikaz početnog relapsno remitirajućeg toka bolesti i prelazak u sekundarno progresivni oblik. Više nema oporavka kliničkih simptoma, nego se neurološki ispadi povećavaju.
Primarno progresivni oblik multiple skleroza
Relapsno progresivni oblik MS

Postoje tri osnovna tipa multipla skleroze, i to; [48]

1. Relapsno remitirajući oblik multiple skleroze, (R-R MS), se karakteriše naizmeničnom pojavom i povlačenjem simptoma bolesti. Kod ovog tipa multiple skleroze ljudi pokazuju simptome bolesti, ali izgleda i da se oporavljaju jer se više manjih simptoma mogu spontano povući nakon 24 časa ili nakon nešto dužeg vremena, (najčešće nakon dve do tri nedelje). Zbog sponatnog povlačenja simptoma bolesnici se često i ne javljaju lekaru na početku bolesti. Posle nekog vremena, simptomi se ponovo javljaju, i tada su obično, druge lokalizacije, i najčešće se javljaju nakon dva ili više meseca, a ponekad i nakon više godina. Simptomi intenzivnijeg karaktera u ovoj fazi bolesti često se ne mogu povući bez primejenog intenzivnog lečenja. Ciklus od simptoma do oporavka se nastavlja tokom vremena. Ovo je najuobičajeniji tip multiple skleroze.

1.1. Sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS), se javlja kod oko 70% bolesnika, a prema nekim istraživanjima, u 90% nelečenih bolesnika, (SPMS) oblik se javlja nakon kraćeg ili dužeg vremena. Dok relapsno remitirajući oblik MS odgovara zapaljenskoj, demijelinizacionoj i potencijalno reverzibilnoj fazi bolesti, sekundarno progresivni oblik bolesti odgovara prelazu u degenerativnu fazu bolesti, kada je veći opravak simptoma nemoguć. (SPMS) oblik bolesti karakteriše postepena progresija i kliničko pogoršanje bolesti u kojoj se više ne mogu prepoznati šubovi (relapsi) bolesti, nego se uočava postepeno pogoršanje kliničkih simptoma. Posledica ovakvog (u praksi nezaustavljivog) napredovanja neuroloških simptoma posledica je oštećenje nerevnih vlakana. [в]

2. Primarno progresivni oblik multiple skleroze,[49] se karakteriše stalnom progresijom bolesti s kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije. Ovaj oblik pogađa oko 10-15% bolesnika nakon početnih simptoma MS i nikada nema period remisije.[50] Odlikuje se postupnim pojačavanje težine bolesti i invalidnosti od samog početka, bez ili sa retkim i minimalnim poboljšanjem stanja bolesti.[51] Nastaje najčešće kod starijih bolesnika, otprilike oko 40 do 50 godina starosti.[50]

2.1. Relapsno progresivni oblik bolesti, je podvrsta primarno progresivnog oblika bolesti koja se javlja u oko 5% bolesnika. Bolest se karakteriše kontinuiranom progresijom neurološkog oštećenja od početka bolesti sa povremenim pogoršanjima, relapsima uz delimični oporavak neurološkog ispada.[52]

3. Benigni oblik multiple skleroze karakteriše se malom nesposobnošću mnogo godina posle dijagnoze ili vrlo sporom akumulacijom nesposobnosti kroz vreme. Kod manjeg broja bolesnika (oko 10%) bolest ostaje na relapsno remitirajućem obliku i nikada ne prelazi u sekundarno progresivni oblik. Kod takvih bolesnika radi se o dobroćudnom ili benignom obliku multiple skleroze. Diijagnoza benigne MS može se postaviti tek nakon višegodišnjega trajanja bolesti jer na početku bolesti nije moguće sa sigurnošću utvrditi u kom će se smeru kretati bolest i kada će pokazivati progresivni, a kada blaži klinički tok. Nakon 15 do 20 godina može se sa većom pouzdanosti zaključiti da se verovatno radi o benignom obliku bolesti.

Multipla skleroza se ispoljava u nekoliko kliničkih oblika.
  • Najčešći je relapsno remitirajući oblik (RRMS) koji se javlja u 80 do 90% bolesnika.
  • Oko 80–90% nelečenih bolesnika prelazi nakon kraćeg ili dužeg vremena u sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS).
  • Samo manji broj bolesnika (oko 10%) zadržava relapsni oblik bolesti ili benigni ili dobroćudni oblik multiple skleroze.
  • Oko 10–15% obolelih pokazuje primarno progresivni oblik bolesti (PPMS), a oko 5% bolesnika pokazuje relapsno progresivni karakter bolesti (PRMS).
Posljednja dva oblika ne pokazuju odgovor na lečenje i javljaju se kod bolesnika kod kojih se MS razvija nakon 40. godine života.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijanoj dijagnozi multiple skleroze treba imati u vidu sledeće bolesti ili poremećaje;[48], [53]

  • Akutni diseminovani encefalomielitis
  • Elsberg sedalna (sakralna) radikulopatija
  • Deficit Vitamina B-12
  • Reumatoidni artritis (kolageno vaskularna bolest)
  • Sarkoidoza
  • Humani T-ćelijski limfotropni virus (tropska spastična parapareza)
  • Teška adrenoleukodistrofija
  • Primarna lateralna skleroza

Terapija

Aktivna supstanca Zaštićeni naziv leka Reference
Osnovna terapija (u skladu sa smernicama MSTKG)
Interferon Betaferon®, Avonex®, Rebif® [54][55][56][57]
Glatiramer acetat Copaxone® [58][59][60][61]
Alternativna terapija (na osnovu kontraindikacija za terapiju)
Azatioprin Imurek® [62]
Imunoglobulin Gamunex® 10 %, Octagam® [63]
Eskalaciona terapija
Natalizumab Tysabri® [64]
Mitoksantron Ralenova® [65]
Ciklofosfamid Endoxan® [66]
Ciclosporin Sandimmune® [67]
Metotreksat Methotrexate® [68]
Deksametazon Dexamethasone® [69][70][71][72]
Triamcinolon acetonid Triamcinolone acetonide® [73][74][75][76]
Klinička ispitivanja
Teriflunomid Teriflunomid® [77][78][79][80]
Alemtuzumab Campath® [81][82]
Daklizumab Zenapax® [83]
MBP8298 Dirucotide® [84]
Rituksimab Rituxan® [85]
BHT-3009 [86]
Kladribine Leustatin® [87]
BG-12 Dimetil fumarat [88]
Estriol Trimesta® [89]
FTY720 Fingolimod® [90][91]
Lakvinimod Laquinimod® [92][93][94][95]
Minociklin Minocycline® [96]
Statin Statin® [97]
Temsirolimus Torisel® [98]
Dirukotid Dirucotide® [99]

Multipla skleroza je bolest nepoznatog uzroka, i zbog toga se u njenom lečenju ne primjenjuje metoda lečenje prema uzroku bolesti. Iako još nema pravog leka za multiplu sklerozu, postoje brojni medikamenti koji utiču na tok bolesti, oporavak od relapsa, i znake i simptomebolesti. Primenom brojnih kombinacija lekova poboljšava se kvaliteta života bolesnika sa multiplom sklerozom. [100]

Kako je multipla skleroza bolest koja se razlikuje od bolesnika do bolesnika pa čak i kod pojedinih bolesnika u različitim fazama bolesti,lečenje simptoma bolesti nije istovetno kod svih bolesnika. Tokom lečenja multiple skleroze izuzetno je važno pažljivo praćenje bolesnika kako bi se izbegao razvoj degenerativne faze bolesti, koja u velikoj meri ograničava dalji uspeh lečenja. Mnogi bolesnici mogu živeti i bez terapije, što zavisi od samog toka bolesti. Neki lekovi imaju loše prateće pojave i rizike (prvenstveno kortikosteroidi). Prirodno pojavljivanje spontanih remisija (povlačenja simptoma) otežava utvrđivanje terapeutskih efekata eksperimentalnih tretmana; ipak uz pomoć magnetne rezonance, moguće je zabeležiti razvoj lezija što naučnicima omogućava određivanje najpovoljnije terapije. Donedavno većina lekara koristila je u tretiranju multiple skleroze steroide koji poseduju protiv-zapaljenska svojstva.

Momentalno terapija koja najviše deluje je primena beta interferona. Ova terapija deluje tako što smanjuje broj relapsa (pogoršanja) i time usporava progresiju bolesti. Ako se relaps ipak pojavi, on je kraći i slabiji. Osim toga, magnetna rezonanca pokazuje da beta interferon smanjuje broj lezija u nervnom sistemu. Konstantno se ispituju novi lekovi za lečenje multiple skleroze.[101]

Lekovi koji se primjenjuju u lečenju multiple skleroze dele se na;

  • Lekove koji se primenjuju u akutnoj fazi bolesti, kada je nastao relaps,
  • Lekove koji se primenjuju nakon što se savladaju akutni simptomi, sprečavanje progresije bolesti odnosno relapsa. Tada se dalje lečenje bolesnika nastavlja primenom imunomodulacijskih lekova koji imaju preventivno dejstvo, na sprečavajući razvoj degenerativne faze bolesti.
  • Simptomatske lekove; multipla skleroza je praćena i različitim kliničkim simptomima koji bolesniku umanjuju kvalitet života, kao što su; ukočenost, trnci, problemi s mokraćnom bešikom stolicom i zato se za smanjenje tih simptoma primenjuju lekovi za njihovo uklanjanje ili ublažavanje (tzv. simptomatsko lečenje).

Lečenje akutne faze bolesti

U lečenju neurološkog pogoršanja (relapsa) standardni lekovi koji se primenjuju su kortikosteroidi [102], čija se uloga u lečenju MS ogleda u ;

Na početku sa uvođenjem kortikosteroida u terapiju MS primjenjivale su se male doze u toku više godina, što se pokazalo kao pogrešan način lečenja, koji se ne može uporediti sa takozvanom pulsnom terapijom kortikosteroidima, [г] u kojoj se velike doze kortikosteroida primjenjuju u kraćem vremenskom periodu od 3 do 7 dana zavisno od upotrebljene doze.

Budući da primena kortikosteroida ima i neželjena dejstva (oštećenje sluzokože želudca i osteoporozu), uz kortikosteroidnu terapiju daju se i lekovi koji štite želudačnu sluzokožu kao što su Peptoran ili Ranital i vitamin D 5000 jedinica na dan [103] i tablete kalcijuma (sprečavanje nastanka osteoporoze). Od ostalih nupojava kortikosteroidi mogu izazvati crvenilo u licu, prolazno uvećanje krvnoga pritiska i nivoa šećera u krvi, pojačano nakupljanje tečnosti, nemir i nesanicu, ali su te nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajna upotreba kortikosteroida, danas se izbegava (kada je to moguće), jer može izazvati ozbiljnije nuspojave kao što su porast telesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivost kostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo primenjivati više od 3 puta godišnje, ali zbog čestih relapsa kod nekih bolesnika, ona se mora primjenjivati i češće.

Osim za lečenje relapsa, kortikosteroidi se u MS primenjuju u lečenju i drugih oblika primarnih demijelinizacionih poremećaja kao što je CIS i ADEM takođe u velikoj dozi. Primena kortikosteroida, daje dobre rezultate i u bolesnika sa optičkim neuritisom, kod kojeg može imati preventivno dejstvo i sprečiti pojavu kliničkih simptoma čak i u naredne dve godine, (nakon čega njihovo dalje dejstvo prestaje). Kod malog broja bolesnika, može se javiti; alergijske manifestacije na lečenje kortikosteroidima ili otsustvo povlačenja relapsa.

Ako bolesnik ne reaguje na lečenje kortikosteroidima, ili ispoljava alergijske manifestacije, što se može dogoditi kod određenih bolesnika u akutnoj fazi bolesti, mogu se primeniti drugi postupci lečenja kao što su; plazmafereza, primena imunoglobulina ili imunosupresivna terapija.

Sprečavanje progresije bolesti (relapsa)

1. Osnovna terapija

1.1. Interferon

Najveći napredak u sprečavanju progresije bolesti, počinje 1993., sa otkrićem betainterferona (Betaferon®). Do ovog otkrića kod velikog broj bolesnika vrlo brzo su se razvijali teški neurološki ispadi, najčešće motorička slabost u donjim udovima, sa otežanim kretanjem i nestabilnošću u hodu. Otkrićem interferona beta 1b (Betaferon®) ubrzo su pronađeni i interferon beta 1a pod nazivom (Rebif®) i interferon beta 1a (Avonex®), čime je za bolesnike s multiplom sklerozom nastao značajan pomak u usporavanju razvoja simptoma bolesti i promeni njenog daljeg toka. Beta interferoni su zbog njihovog uticaja na prirodni tok multiple skleroze nazvani i imunomodulacijski lekovi.

Od interferona u našem organizmu nastaje interferon alfa i gama, u lečenju multiple skleroze može se upotrebiti i primeniti samo interferon beta. Dejstvo beta interferona je pozitivno u oko 37% bolesnika. Na osnovu iskustava i prakse prihvaćen je stav da je beta interferon efikasniji ako se u lečenju primeni, odmah nakon utvrđivanja dijagnoze bolesti, u što većoj dozi i njegovoj učestalijoj primeni.

1.2. Glatiramer acetat (Copaxon®)

Osim interferona beta, u multiploj se sklerozi se koristi i glatiramer acetat poznat pod nazivom Copaxon®[58]. Copaxon® se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, i vrlo dobro se podnosi. Mehanizam dejstva Copaxona® je drukčiji od interferona beta. Prema dosadašnjim istraživanjima, u oko 29% bolesnika on je nešto manjeg učinka od beta interferona.[58] Imunomodulacijsko lečenje pokazuje sledeće pozitivne rezultate[104][105] kod bolesnika s multiplom sklerozom:

  • smanjenje učestalost i težinu neurološkog pogoršanja (relapsa)
  • smanjuje broj oštećenja bele supstance (lezija), koje se vidi na magnetnoj rezonantnoj tomografiji.
  • usporava napredovanja bolesti i razvoj trajnoga neurološkog oštećenja.

Dok su beta interferon i Copaxon®[58] standardni oblici lečenja relapsno remitirajućeg oblika bolesti, za lečenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze u većini zemljama Evrope, SAD i Kanade, umesto njega primenjuje se blaži citostatik Mitoxantron®.

2. Eskalaciona terapija

U bolesnika kod kojih je neophodna intenzivija imunosupresivna terapija u evropskim zemljama upotrebljava se monoklonalno antitelo Tysabri®, lek koji se može primeniti samo kod pojedinih bolesnika koji u početnoj fazi bolesti imaju učestale relapse, pokazuju slabiji oporavak i izostanak zaustavljanja bolesti primenom konvencionalnog način lečenja. Tysabri® se primenjuje prema određenom protokolu i kriterijumima zbog mogućih ozbiljnih neželjenih dejstava, koji se mogu izbeći samo pažljivim izborom bolesnika.

3. Alternativna terapija

Osim nabrojenih lekova, koji imaju uticaj na tok bolesti primenjuju se intravenski imunoglobulini, uglavnom nakon porođaja (istraživanja su pokazala da se učestalost recidiva simptoma multiple skleroze nakon porođaja može sprečiti imunoglobulinom). Nažalost neka novija istraživanja ne potvrđuju njihovu veću efikasnost u sprečavanju relapsa. U bolesnika koji ne primaju interferon ili Copaxon® ili u bolesnika u kojih je interferon nedelotvoran primenjuje se imunosupresivno lečenje azatioprinom (Imuran®), a katkad u kombinaciji sa Copaxonom® pa i sa interferonom.[58]

3. Simptomatska terapija

Glavni članak: Simptomatska terapija multiple skleroze

Simptomi u multiploj sklerozi su nepredvidljivi i različiti kod različitih bolesnika kao i u istog bolesnika u različitim fazama bolesti. Dok pojedini simptomi dolaze i prolaze, drugi mogu biti dugotrajniji ali i stalni. Za lečenje ovih simptoma se osim, promene u načinu života, primenjuje;

Primena simptomatske terapije, pre svega treba da spreči ozbiljne komplikacija kao što je upala pluća, plućna embolija, tromboembolija, osteoporoza, dekubitus, kontrakture, infekcije mokraćnog sistema i dehidracija.[106]

Komplikacije

Najčešće, moguće, komplikacije multiple skleroze u pojedinih bolesnika su;[109]

Prognoza

Na početku bolesti, gotovo je nemoguće predvideti njen dalji tok, što na izvestan način deluje depresivno na bolesnika sa MS. U posljednjih nekoliko godina, objavljeno je nekoliko epidemioloških studija o mogućoj prognozi multiple skleroze, danas. Rezultati su bili izuzetno pozitivni i pokazali su da je bolest često manje teška nego što se do sada pretpostavljalo. [110] Ova tvrdnja temelji se na studiji kojom je obrađeno 1.059 bolesnika sa MS u Minhenu, i koja je u obradi podataka koristila pojedinačne profile rizika, koji su se zasnivali na; toku bolesti, proširenoj skali (engl. Disability Status Scale), trajanju bolesti, učestalosti javljanja i starosti bolesnika i kada se bolest razvila. [111]

Novine u istraživnjima

Главни чланак: Terapije u istraživanju za multiplu sklerozu

Hronična cerebrospinalna venska insuficijencija (CCSVI)

Još daleke 1863. dr. E. Rajndfeč (E. Rindfleisch)[112] je primetio tokom obdukcije bolesnika sa MS da se u ... „fokusima (žarištima) u mozgu i golim okom mogu se videti mali krvni sudovi prepunjeni krvlju“... Tokom 1937. god. dr T. Dž. Putman (T.J. Putman), u svojoj studiji (engl. Evidence of vascular occlusion in multiple sclerosis), opisuje da tromboza malih vena u oštećenom nervnom tkivu može biti uzrok multiple skleroze.

Međutim priča o hroničnoj cerebrospinalnoj venskoj insuficijenciji (CCSVI) praktično počinje 1973. na Univerzitetu Insbruku, kada je dr Alfons Šeling započeo istraživanja posledica velikih induvidualnih razlika venske drenaže ljudske lobanje. Dr Šeling je 1981. otkrio kod „žrtava“ multiple skleroze, značajno smanjenje oticanja krvi iz lobanje, što je kao mogući uzrok navelo hroničnu cerebrospinalnu vensku insuficijenciju (CCSVI) i postavilo smernice za dalja istraživanja u ovoj oblasti.[113]

Veliku pažnju javnosti zadnjih nekoliko godina, privlači teorija proistekla iz istraživanje prof. Paola Zambonija (Ferara, Italija) i dr Živadinova (Bafalo, SAD) o povezanosti hronične cerebrospinalne venske insuficijencije (CCSVI), (engl. Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency) i multiple skleroze. Ova dva autora su iznela pretpostavku da hronična cerebrospinalna venska insuficijencija, kod koje krv iz mozga i kičmene moždine ima zastoj (otpor) u povratku ka srcu, prouzrokujući zastoj u kretanju krvi na nivou moždanog tkiva, što može biti jedan od uzroka pojave multiple skleroze. Ovakav zastoj uslovljen je stenozom (suženjem), hipoplazijom (manjim promerom nego normalno) ili trombozom jugularne vene na vratu i/ili vene azigos koja se nalazi duž kičmenog stuba. Ove dve vene su u ljudskom organizmu glavne za povratak krvi iz mozga i kičmene moždine ka srcu. Urodjen ili stečen poremećaj tokom života, u oticanju krvi iz mozga glavni je razlog,po teoriji ovih autora, za nagomilavanje krvi u moždanom ili tkivu produžene moždine.

Ovako uzrokovan zastoj venske krvi, po teorijama raznih autora dovodi do;

Ukoliko se dijagnostikom dokaže suženje (stenoza), vene jugularis i/ili vene azigos ulazi se u proceduru njihovog rastezanja. Ova procedura je bezbolna, iako je bolesnik sve vreme svestan.[114] Neki autori primarno (odmah) stavljaju stent (armaturu) u venu, ali ova procedura uvek sa sobom nosi i rizik od tromboze pomenutog stranog tela. Flebografija (snimanje vena) sa njihovim rastezanjem traje najčešće oko 30 minuta. Prema dosadašnjim iskustvima kod opersianih bolesnika; popravlja se fizička aktivnost, smanjuje spazam mišića a govor se u potpunosti normalizuje.[114]

Hiperbarična oksigenacija u lečenju MS

Glavni članak: Hiperbarična medicina

Nekoliko zadnjih godina, sve više je aktuelna vaskularna teorija, o nastanku multiple skleroze.[115] Ova teorija pretpostavlja da je mogući uzrok za nastanka MS vaskularno-ishemiska bolest krvnih sudova mozga praćena oštećenjem malih krvnih sudova mozga i transformacijom endotelnih ćelija ka fagocitnoj aktivnosti. Ovi poremećaji izazivaju prekid kontinuiteta u postkapilarnim venulama, što izaziva formiranje otoka, posledičnu ishemiju i sekundarnu imunološku reakciju. [116] Polazeći od ovih pretpostavki istraživači su došli do zaključka da reaktivni oksidacioni proces i povišena lipidna peroksidacija kao posledica ishemije, može dovesti do pojave procesa demijelinizacije u centralnom nervnom sistemu. [117] Imajući u vidu ova otkrića, brojni istraživači započinju sa primenom hiperbarične oksigenoterapije u lečenju MS.

Lečenje bolesnice u jednomesnoj hiperbaričnoj komori

Nažalost primena ove metode nailazi, u medicinskim krugovima, na razna oprečna mišljenja i stavove. [118] Dok je jedni prihvataju i primenjuju u praksi kod drugih ona nailazi na otpor i odbijanje. Zato danas kod nas i u svetu veliki broj istraživača studiozno radi na ovom problemu. [115]

Kiseonik pod povišenim pritiskom (hiperbarična oksigenoterapija) ima značajno mesto u lečenju MS jer;

Primena hiperbarične oksigenoterapije kod MS, na osnovu sprovedenih brojnih istraživanja, dala je dobre rezultate, ali samo kod bolesnika kod kojih se sa lečenjem započelo u ranoj fazi bolesti (uglavnom u mlađih bolesnika sa MS). Nakon lečenja u hiperbaričnim komorama, bolesnika sa MS značajno je produženo vreme trajanja remisije bolesti, značajno redukovan spazam mišića i poboljšano opšte stanje organizma uz redukciju stepena invalidnosti za preko 2 poena po EDSS Skali). [115]

Lečenje hiperbaričnom oksigenoterapijom se obično sprovodi u jednomesnim ili višemesnim hiperbaričnim komorama 100% medicinskim kiseonikom u inicijalnoj seriji od 20 jednodnevnih tretmana na apsolutnom pritisku od 1,5 do 2,0 bar-a. Zatim se lečenje nastavlja stabilizirajućim seansama na svaka tri meseca u serijima od 5 - 8 jednodnevnih boravaka u barokomori u narednih 12 do 18 meseci. [115]

Napomene

  1. ^ Ranvierova suženja, na aksonu su mesta prekinuća mijelinske opne, radi skokovitog i time bržeg provođenja akcijskog potencijala nervne ćelije
  2. ^ EDSS - Kurtckeova proširena skala stanja invaliditeta. Skala (EDSS) je metoda za kvantifikaciju invalidnosti u bolesnika sa multiplom sklerozom.
  3. ^ Oštećenje nerava nastupa zbog dugotrajnog oštećenja mijelinske opne koja ishranjuje nervno vlakno, a moguće je da je ono izazvano direktnim uticajem patološkog procesa na nervna vlakna.
  4. ^ Pulsna terapija kortikosteroidima je intravenska primena kortikosteroida u intravenskoj infuziji, u dozi od 500 mg/u toku 7 dana ili 1 000 mg/3–4 dana. Nakon ove „udarne“ doze obično se dalje lečenje nastavlja s malim dozama steroida tokom nekoliko dana, upotrebom leka na usta, da bi se sprečilo brzo ponavljanje simptoma, zbog razvoja tzv. steroidne zavisnosti.

Vidi još

Literatura

  1. ^ а б в г д Tešija Kuna A. (2004). E. Topić, D. Primorac, S.Janković., ур. Medicinsko biokemijska dijagnostika u kliničkoj praksi: Autoimunosne bolesti. Zagreb: Medicinska Naklada. стр. 288—303. 
  2. ^ а б в г д ђ е ж з и Compston A, Coles A, Multiple sclerosis Lancet, volume 372, issue 9648. pages=1502–17, 2008, PMID=18970977 . DOI=10.1016/S0140-6736(08)61620-7
  3. ^ Rosati G (2001). „The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update”. Neurol. Sci.. 22 (2): 117—39.  Текст „pmid=11603614 ” игнорисан (помоћ); Текст „doi=10.1007/s100720170011 ” игнорисан (помоћ); Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  4. ^ MedMap projecto de UFF - Multipla skleroza Posećeno jun 2010.(језик: португалски)
  5. ^ а б COMPSTON, A, The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis, |periodikum=J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51,10, strana 1249–52, 1988
  6. ^ BERRIOS, GE., QUEMADA, JI. Multiple Sclerosis. The History of Clinical Psychiatry, 1995, s. 174-192.
  7. ^ Jean-Martin Charcot, Histologie de la sclerose en plaques Gazette des hopitaux, 1868 str. 554–555
  8. ^ Firth, The case of August D`Este. Cambridge University Press. Cambridge 1948
  9. ^ Pearce: Historical descriptions of multiple sclerosis. Eur Neurol. 2005;54(1):49-53. PMID 16103678 Abstract Posećeno; maj 2010.
  10. ^ а б ins Deutsche übersetzt nach McDonald, WI: Physicians, subsequence and consequence. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:282-9. PMID=10449547
  11. ^ Brissaud, O., Palin, K., Chateil, JF., Pedespan, JM. Multiple sclerosis: pathogenesis and manifestations in children. Arch Pediatr, 2001, god. 9, br. 8, str. 969–78.
  12. ^ Alonso A, Hernán MA, Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review, Neurology, 71. 2. pages 129–35, 2008. July PMID 18606967, DOI 10.1212/01 .
  13. ^ а б Kurtzke JF Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection, Clin. Microbiol. Rev. volume 6 issue 4. pages 382–427, 1993. PMID 8269393, PMC 358295}- [1]
  14. ^ Gale & Martyn: Migrant studies in multiple sclerosis. Prog Neurobiol. 1995;47(4-5):425-48
  15. ^ Marrosu: Susceptibility to multiple sclerosis: the role of interleukin genes. Lancet Neurol. 2007;6(10):846-7
  16. ^ Havrdová, Eva. Roztroušená skleróza. 2. vyd. Praha : Triton, 2000
  17. ^ Rothwell, PM., Charlton, D High incidence and prevalence of multiple sclerosis in south east Scotland: evidence of a genetic predisposition J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 64, godina 6, strana 730–5, 1998
  18. ^ Hein & Hopfenmüller: Hochrechnung der Zahl an Multiple Sklerose erkrankten Patienten in Deutschland. Nervenarzt. 2000;71(4):288-94.
  19. ^ Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (2009). „Vitamin D: an evidence-based review”. J Am Board Fam Med. 22 (6): 698—706. PMID 19897699. doi:-{10.3122/jabfm.2009.06.090037}- Проверите вредност параметра |doi= (помоћ). 
  20. ^ а б Poser et al.: Prognostic indicators in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 1986;74(5):387-92
  21. ^ Sadovnick et al.: Life expectancy in patients attending multiple sclerosis clinics. Neurology. 1992;42(5):991-4.
  22. ^ Marrie RA (December 2004). "Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology". Lancet Neurol 3 (12): 709–18. doi:10.1016/S1474-4422(04)00933-0. PMID 15556803
  23. ^ Ascherio A, Munger KL (2007). „Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection”. Ann. Neurol. 61 (4): 288—99. PMID 17444504. doi:10.1002/ana.21117.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  24. ^ Marrie RA (2004). „Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology”. Lancet Neurol. 3 (12): 709—18. PMID 15556803. doi:10.1016/S1474-4422(04)00933-0.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  25. ^ Ascherio A, Munger KL (2007). „Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors”. Ann. Neurol.. 61 (6): 504—13. PMID 17492755. doi:10.1002/ana.21141.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  26. ^ Gilden DH (2005). „Infectious causes of multiple sclerosis ”. The Lancet Neurology. 4 (3): 195—202. PMID 15721830. doi:10.1016/S1474-4422(05)01017-3.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  27. ^ Alotaibi et al.: Epstein-Barr virus in pediatric multiple sclerosis. JAMA 2004;291(15):1875-9. PMID 15100207
  28. ^ Пантић, В (1989). Ембриологија. београд: Научна књига. 
  29. ^ а б в г д ђ Compston A, Coles A (2002). „Multiple sclerosis”. Lancet. 359 (9313): 1221—31. PMID 11955556. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  30. ^ „Faktori rizika u MS” (на језику: енглески). Приступљено jun 2010.  Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |access-date= (помоћ)
  31. ^ Multipla skleroza - klinički simptomi Posećeno; maj 2010.(језик: хрватски)
  32. ^ Hulter BM et al:Sexual function in women with advanced multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995 Jul;59(1):83–6. PMID 7608715,
  33. ^ Zorzon M et al:Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study. I. Frequency and comparison of groups. Mult Scler. 1999 Dec;5(6):418–27. PMID 10618699
  34. ^ Borello-France D et al:Bladder and sexual function among women with multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):455–61. PMID 15327046,
  35. ^ DasGupta et al:Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis: better understanding and improved therapies. Curr Opin Neurol. 2002 Jun;15(3):271 – 8. Review. PMID 12045724
  36. ^ Nelson F, Poonawalla AH, Hou P, Huang F, Wolinsky JS, Narayana PA (October 2007). "Improved identification of intracortical lesions in multiple sclerosis with phase-sensitive inversion recovery in combination with fast double inversion recovery MR imaging". AJNR Am J Neuroradiol 28 (9): 1645–9. doi:10.3174/ajnr.A0645. PMID 17885241.
  37. ^ Nelson F, Poonawalla A, Hou P, Wolinsky JS, Narayana PA (November 2008). "3D MPRAGE improves classification of cortical lesions in multiple sclerosis". Mult Scler. 14 (9): 1214–9. doi:10.1177/1352458508094644. PMID 18952832.
  38. ^ Wattjes MP, Lutterbey GG, Gieseke J, et al. (1 January 2007). "Double inversion recovery brain imaging at 3T: Diagnostic value in the detection of multiple sclerosis lesions". AJNR Am J Neuroradiol 28 (1): 54–9. PMID 17213424. http://www.ajnr.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=17213424.}-
  39. ^ Dabić-Jeftić, M. i Mikula, I. (1994.), Evocirani potencijali kore mozga – Osnovne postavke i klinička primjena. Zagreb: školska knjiga.
  40. ^ Šantić, A. (1995.), Biomedicinska elektronika. Zagreb:Školska knjiga.
  41. ^ Hugdahl, K. (1995.c), Event-related potentials. U: Psychophysiology:The Mind-Body Perspective (266-308), Harvard University Press, USA.
  42. ^ Arthur C. Guyton John E. Hall Medicinska fiziologija, Savremena administracija Beograd 1999 ISBN 6-387-0599-9
  43. ^ Roos KL (March 2003). "Lumbar puncture". Semin Neurol 23 (1): 105–14. doi:10.1055/s-2003-40758. PMID 12870112.
  44. ^ Quincke HI (1902). Die Technik der Lumbalpunktion. Berlin & Vienna
  45. ^ Farley A, McLafferty E. Lumbar puncture. Nurs Stand. Feb 6-12 2008;22(22):46-8.
  46. ^ Petzold A, Brettschneider J, Jin K, et al. CSF protein biomarkers for proximal axonal damage improve prognostic accuracy in the acute phase of Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. Jul 2009;40(1):42-9.
  47. ^ а б в Kurtzke JF (1983). "Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)". Neurology 33 (11): 1444–52. PMID 6685237.
  48. ^ а б Hubert H. Fernandez et al., Ultimate review for the neurology boards Demos Medical Publishing, LLC, 386 Park Avenue South, New York, New York 10016, 2006, ISBN 1-888799-91-9
  49. ^ Thompson et al: Primary progressive multiple sclerosis. Brain. 1997;120:1085–96. Review. PMID 9217691
  50. ^ а б Miller, DH., Leary, SM. Primary-progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol, říjen 2007, roč. 10, čís. 6, s. 903–12
  51. ^ Lublin, FD., Reingold, SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology, duben 1996, roč. 4, čís. 46, s. 907–11.
  52. ^ Confavreux C: Infections and the risk of relapse in multiple sclerosis. Brain. 2002 May;125(Pt 5):933–4. PMID 11960883
  53. ^ Rolak & Fleming: The differential diagnosis of multiple sclerosis. Neurologist. 2007;13(2):57-72. PMID 17351525
  54. ^ Rieckmann et al.: Rekombinante Beta-Interferone: Immunmodulatorische Therapie der schubförmigen Multiplen Sklerose. Deutsches Ärzteblatt 93, Ausgabe 46 vom 15. November 1996, Seite A-3022 Volltext
  55. ^ Filippini et al.: Interferons in relapsing remitting multiple sclerosis: a systematic review. Lancet. 2003;361(9357):545-52. PMID 12598138
  56. ^ „European public assessment peport (EPAR), Betaferon” (PDF). 
  57. ^ Galetta SL (2001). „The controlled high risk Avonex multiple sclerosis trial (CHAMPS Study)”. J Neuroophthalmol. 21 (4): 292—5. PMID 11756862. 
  58. ^ а б в г д Munari et al.: Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004678. PMID 14974077
  59. ^ „The chemistry of the Copaxone drug” (PDF). 
  60. ^ „www.mult-sclerosis.org”. 
  61. ^ „Prescribing information for Copaxone (glatiramer acetate)” (PDF). 
  62. ^ Casetta et al.: Azathioprine for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD003982. PMID 17943809
  63. ^ Gray et al.:Intravenous immunoglobulins for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD002936. PMID 14583956
  64. ^ Polman et al.: A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354(9):899-910. PMID 16510744
  65. ^ Martinelli Boneschi et al.: Mitoxantrone for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD002127. PMID 16235298
  66. ^ La Mantia et al.: Cyclophosphamide for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002819. PMID 17253481
  67. ^ Rudge P, Koetsier JC, Mertin J, Mispelblom B.J.O.,Van Walbeek HK, Jones RC, Harrison J, Robinson K, Mellein B, Poole T (1989). „Randomised double blind controlled trial of cyclosporin in multiple sclerosis”. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 52: 559—565. doi:10.1136/jnnp.52.5.559. 
  68. ^ Gray O, McDonnell GV, Forbes RB (2004). „Methotrexate for multiple sclerosis”. Cochrane Reviews. doi:10.1002/14651858.CD003208.pub2. 
  69. ^ La Mantia L, Eoli M, Milanese C, Salmaggi A, Dufour A, Torri V. (1994). „Double-blind trial of dexamethasone versus methylprednisolone in multiple sclerosis acute relapses”. Eur Neurol. 34 (4): 199—203. PMID 7915989. 
  70. ^ Schmelzeisen R, Frölich JC (2004). „Prevention of postoperative swelling and pain by dexamethasone after operative removal of impacted third molar teeth”. European Journal of Clinical Pharmacology. 44 (3): 275—277. doi:10.1007/BF00271371. 
  71. ^ Richard Nicholas and Jeremy Chataway. „Corticosteroids versus each other”. 
  72. ^ „Nasal Administration of Dexamethasone for Multiple Sclerosis (MS) Treatment”. 
  73. ^ Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (2008). „A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema”. Ophthalmology. 115 (9): 1447—9. PMID 18662829. 
  74. ^ Bonini-Filho MA, Jorge R, Barbosa JC, Calucci D, Cardillo JA, Costa RA (2005). „Intravitreal injection versus sub-Tenon's infusion of triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema: a randomized clinical trial”. Invest Ophthalmol Vis Sci. 46 (10): 3845—9. 
  75. ^ Carsten Lukas; Barbara Bellenberg; Horst K. Hahn; Jan Rexilius; Robert Drescher; Kerstin Hellwig; Odo Köster; Sebastian Schimrigk (2009). „Benefit of Repetitive Intrathecal Triamcinolone Acetonide Therapy in Predominantly Spinal Multiple Sclerosis: Prediction by Upper Spinal Cord Atrophy”. Ther Adv Neurol Disorders. 2 (6): 349—355. 
  76. ^ Hoffmann V, Schimrigk S, Islamova S, Hellwig K, Lukas C, Brune N, Pöhlau D, Przuntek H, Müller T. (2003). „Efficacy and safety of repeated intrathecal triamcinolone acetonide application in progressive multiple sclerosis patients”. J Neurol Sci. 211 (1): 81—4. PMID 12767502. 
  77. ^ „ClinicalTrials.gov”. 
  78. ^ Magne D, Mézin F, Palmer G, Guerne PA (2006). „The active metabolite of leflunomide, A77 1726, increases proliferation of human synovial fibroblasts in presence of IL-1beta and TNF-alpha”. Inflamm. Res. 55 (11): 469—75. PMID 17122964. doi:10.1007/s00011-006-5196-x. 
  79. ^ Cohen JA (2009). „journal=Arch. Neurol.”. 66 (7): 821—8. PMID 19597083. doi:10.1001/archneurol.2009.104.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  80. ^ „Teriflunomide, Interferon adjunct reduces MS lesions”. 
  81. ^ Use for MS, Sept 2007
  82. ^ britainscienceresearch
  83. ^ Rose JW, Burns JB, Bjorklund J, Klein J, Watt HE, Carlson NG (2007). „Daclizumab phase II trial in relapsing and remitting multiple sclerosis: MRI and clinical results”. Neurology. 69 (8): 785—789. PMID 17709711. doi:10.1212/01.wnl.0000267662.41734.1f. 
  84. ^ Warren KG, Catz I, Ferenczi LZ, Krantz MJ. Intravenous synthetic peptide MBP8298 delayed disease progression in an HLA Class II-defined cohort of patients with progressive multiple sclerosis: results of a 24-month double-blind placebo-controlled clinical trial and 5 years of follow-up treatment. Eur J Neurol. 2006;13:887-95. PMID 16879301
  85. ^ NEJM - B-Cell Depletion with Rituximab in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis
  86. ^ Bayhill Therapeutics to Present Phase II Follow-up Data on BHT-3009 for Treatment of Multiple Sclerosis
  87. ^ Giovannoni G, et al., NEJM 2010
  88. ^ Biogen Idec's oral compound BG-12 achieves development milestones in MS and RA
  89. ^ Adeona Announces Additional $860,000 Grant For Oral Estriol Multiple Sclerosis Clinical Trial
  90. ^ Kappos L, Radue E-W, O'Connor P, Polman C, Hohlfield R, Calabresi P, Selmaj K, Agoropoulou C, Leyk M, Zhang-Auberson L, Burtin P for the FREEDOMS Study Group (2010). „A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis”. New England Journal of Medicine. 362 (5): epub ahead of print. PMID 20089952. doi:10.1056/NEJMoa0909494. 
  91. ^ „Efficacy and Safety of Fingolimod in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis.”. ClinicalTrials.gov. 
  92. ^ Tan IL, Lycklama à Nijeholt GJ, Polman CH et al (2000). „Linomide in the treatment of multiple sclerosis: MRI results from prematurely terminated phase-III trials”. Mult Scler. 6 (2): 99—104. PMID 10773855.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  93. ^ Comi G, Pulizzi A, Rovaris M, et al (2008). „Effect of laquinimod on MRI-monitored disease activity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase IIb study”. Lancet. 371 (9630): 2085—92. PMID 18572078. doi:10.1016/S0140-6736(08)60918-6.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  94. ^ Polman C, Barkhof F, Sandberg-Wollheim M et al (2005). „Treatment with laquinimod reduces development of active MRI lesions in relapsing MS”. Neurology. 64 (6): 987—91. PMID 15781813. doi:10.1212/01.WNL.0000154520.48391.69.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ)
  95. ^ title=Laquinimod, a new oral drug for multiple sclerosis (2008). Lancet. 371 (9630): 2059—60. PMID 18572062. doi:10.1016/S0140-6736(08)60894-6.  Непознати параметар |month= игнорисан (помоћ); Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ)
  96. ^ Minocycline is proposed as an add-on therapy to improve the efficacy of glatiramer acetate (Copaxone)
  97. ^ Statin Drugs May Help Treat MS
  98. ^ Temsirolimus Reduces Rate of Brain Atrophy in Patients With Relapsing-Remitting MS: Presented at ECTRIMS
  99. ^ BioMS multiple sclerosis drug gets FDA fast track
  100. ^ Вера Даскаловска, Мултипла склероза, Скопје, 2000.
  101. ^ Multiple Sclerosis Treatments
  102. ^ Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J (2009). "Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis". Cochrane Database Syst Rev (3): CD006921. doi:10.1002/14651858.CD006921.pub2. PMID 19588409.
  103. ^ Safety and Immunologic Effect of Low Dose Versus High Dose Vitamin D3 in Relapsing Remitting Multiple SclerosisPosećeno 23.maj 2010.(језик: енглески)
  104. ^ Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Carra A, Elovaara I, Fazekas F, Hartung HP, Hillert J, King J, Komoly S, Lubetzki C, Montalban X, Myhr KM, Ravnborg M, Rieckmann P, Wynn D, Young C, Filippi M; PreCISe study group. (2009). „Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial”. Lancet. 374: 1503—11. PMID 19815268. 
  105. ^ Johnson KP (2010). „Risks vs benefits of glatiramer acetate: a changing perspective as new therapies emerge for multiple sclerosis”. Ther Clin Risk Manag. volume=15 (6): 153—72. PMID 20421914. 
  106. ^ а б Rietberg et al.: Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD003980. PMID 15674920 (Meta-Analyse)
  107. ^ Fizikalna terapija u MS Posećeno:jun 2010.(језик: хрватски)
  108. ^ Kesselring J, Beer S: Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005;4(10):643–52 PMID 16168933 (Übersichtsarbeit)
  109. ^ Komplikacije u MS Posećeno; jun 2010. (језик: енглески)
  110. ^ Pittock et al.: Change in MS-related disability in a population-based cohort: a 10-year follow-up study. Neurology. 2004; 62:51–9. PMID 14718697
  111. ^ Daumer et al.: Prognosis of the individual course of disease-steps in developing a decision support tool for Multiple Sclerosis. BMC Med Inform Decis Mak. 2007;7:11 PMID 17488517 Volltext
  112. ^ E. Rindfleisch "Histologisches detail zu der grauen degeneration von gehirn und ruckenmark". Archives of Pathological Anatomy and Physiology. 1863;26:474-483.
  113. ^ „Damaging venous reflux into the skull or spine:Relevance to multiple sclerosis” (на језику: енглески). Приступљено maj 2010.  Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |access-date= (помоћ)
  114. ^ а б в Živić S, Ima li nade za obolele od multiple skleroze ? Stetoskop.info Posećeno; maj 2010.
  115. ^ а б в г Živković M. Hiperbarična i podvodna medicina Beograd, Nauka, 1998. str 187-191.
  116. ^ James P. et all Hyperbaric Oxygen Therapy in Miscellaneous Neurological Discorders, In Textbook of Hyperbaric Medicine K.K. Jain American College of Hyperbaric Medicine, Hogerfe & Huber Publishers 1996.
  117. ^ а б Ефуни С.Н.Патофизиологически аспекти лечебново и токсическово деиствиа гипербарического кислорода. Глава II у С. Н. Ефуни: Руководство по Гипербарическој Оксигенации., Москва, 1986.
  118. ^ Rabrenović M, Matunović R, Rabrenović V, Zoranović U. Hiperbarična medicina - mogućnosti i dileme. Vojnosanitetski pregled. 2008; 65(3):235-238.

Spoljašnje veze

Multipla skleroza на Викимедијиној остави.
Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA Шаблон:Link FA

Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Multipla_skleroza&oldid=3396441”